病灶切除術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮腺肌病的臨床分析

黃芳　李瓊珍　陳中文　歐麗紅　李玲

【摘要】 目的：比較單純子宮腺肌病病灶切除術(shù)與病灶切除術(shù)后聯(lián)合藥物（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑及孕三烯酮）治療子宮腺肌病的臨床效果。方法：選取2013年5月-2016年1月本院收治的60例子宮腺肌病患者為研究對(duì)象，分為A、B和C組，每組20例。A組行病灶切除術(shù)后予肌注促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療；B組術(shù)后口服孕三烯酮治療；C組僅行單純病灶切除術(shù)。比較三組治療后的痛經(jīng)程度、月經(jīng)量情況、復(fù)發(fā)率及藥物副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，A、B組痛經(jīng)緩解及消失率均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，A、B兩組的月經(jīng)減少率均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組治療前后月經(jīng)減少率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組和B組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2年內(nèi)，A組復(fù)發(fā)率低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組和C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：病灶切除手術(shù)后無(wú)論是否輔助藥物治療均能有效治療子宮腺肌病，術(shù)后輔助GnRH-a藥物治療能更有效控制臨床癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難或不能耐受GnRH-a藥物不良反應(yīng)者口服孕三烯酮是不錯(cuò)的選擇，但需要注意肝功能的保護(hù)。

【關(guān)鍵詞】 子宮腺肌病； 病灶切除術(shù)； 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑； 孕三烯酮

Clinical Anaiysis of Lesion Resection Surgery Combined with Medicine in Treatment of Uterine Adenomyoma/HUANG Fang，LI Qiong-zhen，CHEN Zhong-wen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：063-066

【Abstract】 Objective： To compare the clinical effects of combined resection of uterine adenomyosis with resection of lesion and combination of drugs（Gonadotropin Releasing Hormone Agonist and Gestrinone） on adenomyosis.Method： A total of 60 cases of uterine adenomyoma who had lesion resection surgery in our hospital from May 2013 to January 2016，they were divided into group A，B and C，20 cases in each group.Group A was treated with lesion resection surgery plus GnRH-a，group B was treated with lesion resection surgery plus oral gestrinone，group C was treated with lesion resection surgery alone.The degree of dysmenorrheal，menstrual quantity，recurrence rate and drug side effects of three groups were compared.Result：After treatment，the remission rate and disappearance rate of dysmenorrhea in group A and B were higher than those in group C，the differences were statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference between the group A and group B（P>0.05）.After treatment，the menstruation reduction rate of group A and B were lower than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）；before and after treatment，the hypomenorrhea rate comparison of group C were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the group A and group B（P>0.05）.Within 2 years after treatment，the recurrence rate in group A was lower than those in group B and C，the differences were statistically significant（P<0.05），there was no significant difference between group B and group C（P>0.05）.Conclusion： Lesion resection surgery with or without adjuvant medical therapy can effectively treat uterine adenomyoma.Adjuvant GnRH-a therapy is more effective in controlling symptoms and reducing disease recurrence.For patients with economic problems or those who cant tolerate the side effects of GnRH-a drugs，oral gestrinone is a good choice，but we need to pay attention to the protection of liver function.endprint

【Key words】 Uterine adenomyoma； Lesion resection surgery； Gonadotropin-releasing hormone agonist； Gestrinone

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.018

子宮腺肌病近年來(lái)發(fā)病率有升高趨勢(shì)，治療亦呈多樣化趨勢(shì)[1]。子宮切除術(shù)一直被視為是治療子宮腺肌病的有效方法，但隨著人們對(duì)保留生育功能及保存器官完整愿望的增加，越來(lái)越多婦女要求保留子宮。早在20世紀(jì)90年代Wood等（1997、1998年）就有關(guān)于子宮腺肌病保守治療的研究，報(bào)道療效達(dá)50%以上。但子宮腺肌瘤因無(wú)包膜，與周?chē)M織界限不清，手術(shù)不能完全切除，存在殘留微小病灶繼續(xù)生長(zhǎng)復(fù)發(fā)的可能，術(shù)后輔助藥物治療可達(dá)到清除或抑制殘存病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。本研究收集60例行子宮腺肌病病灶切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行隨訪、比較和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2016年1月在本院行子宮腺肌病病灶切除術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為子宮腺肌病的患者60例，其中有8例合并不孕。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡29～51歲，病程2個(gè)月～10余年，術(shù)前結(jié)合臨床癥狀、病史及陰道彩超進(jìn)行診斷，宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，術(shù)后病理檢查確診為子宮腺肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有激素類(lèi)藥物使用史，合并嚴(yán)重全身疾病，肝腎功能異常。瘤體子宮（即子宮肌層內(nèi)病灶彌漫，未形成局限性瘤體，子宮均勻性增大者）、合并卵巢巧克力囊腫及其他部位子宮內(nèi)膜異位癥（即子宮外內(nèi)膜異位病灶）的患者。根據(jù)治療方法不同分為A、B、C三組，各20例。三組年齡、初潮年齡、產(chǎn)次、手術(shù)方式、腺肌瘤大小與個(gè)數(shù)、痛經(jīng)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 A組行病灶切除術(shù)后予肌注GnRH-a（達(dá)菲林）治療，術(shù)后第一次月經(jīng)來(lái)潮的第1～3天在腹部皮下注射GnRH-a（達(dá)菲林注射液）3.75 mg，每28天重復(fù)一次，共治療3～6個(gè)療程；B組術(shù)后口服孕三烯酮治療，術(shù)后第3天開(kāi)始口服孕三烯酮，2.5 mg/次，2次/周，連用3～6個(gè)月；C組僅行單純病灶切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較治療前后三組痛經(jīng)程度、月經(jīng)量情況，并定期檢查陰道彩超觀察患者有無(wú)復(fù)發(fā)，藥物治療中觀察藥物副反應(yīng)的發(fā)生情況。追蹤不孕患者術(shù)后的妊娠情況。（2）治療后隨診時(shí)間：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月1次，隨后每3個(gè)月1次，共12～24個(gè)月。（3）痛經(jīng)程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scales，VAS），分別記錄治療前后疼痛評(píng)分，疼痛消失：治療后疼痛評(píng)分降為0；緩解：評(píng)分較術(shù)前降低無(wú)論多少；無(wú)效或加重：評(píng)分與術(shù)前相同甚至高于術(shù)前[2]。（4）月經(jīng)量及月經(jīng)周期改變以患者使用術(shù)前統(tǒng)一品牌及型號(hào)的衛(wèi)生巾并按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)更換的情況來(lái)評(píng)估手術(shù)前后月經(jīng)的改變，通過(guò)記錄月經(jīng)卡計(jì)算經(jīng)期的長(zhǎng)短，記錄術(shù)后經(jīng)量減少及經(jīng)期縮短的病例數(shù)。隨訪過(guò)程中痛經(jīng)程度加重，月經(jīng)量增加及復(fù)查B超提示子宮增大或再次出現(xiàn)病灶視為復(fù)發(fā)。（5）隨訪過(guò)程中出現(xiàn)閉經(jīng)、潮熱、盜汗、患者肝功能損害等情況視為藥物副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組痛經(jīng)程度比較 治療后，A、B組痛經(jīng)緩解及消失率均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011、0.046），而A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.598），見(jiàn)表2。

2.2 三組治療前后月經(jīng)減少情況比較 治療后，A、B兩組的月經(jīng)減少率均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組治療前后月經(jīng)減少率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 三組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A、B組治療過(guò)程中均出現(xiàn)不同程度的閉經(jīng)、點(diǎn)滴狀出血等情況，其中A組5例（25%）出現(xiàn)潮熱、多汗、失眠、情緒波動(dòng)等癥狀，但無(wú)肝功能損害等情況，且停藥后上述癥狀均自行緩解。B組6例（30%）患者出現(xiàn)肝功能損害，口服護(hù)肝藥物治療后恢復(fù)正常。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 三組復(fù)發(fā)情況比較 治療后2年內(nèi)，A組有

1例（5%）復(fù)發(fā)，B組有7例（30%）復(fù)發(fā)、C組有9例（45%）復(fù)發(fā)，A組復(fù)發(fā)率低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044、0.004），B組和C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.748）。

2.5 不孕患者妊娠結(jié)局 術(shù)前合并不孕的8例患者中術(shù)后予GnRH-a治療后行IVF-ET術(shù)成功妊娠1例，有1例術(shù)后自然妊娠。

3 討論

3.1 子宮腺肌病病因 子宮腺肌病臨床多見(jiàn)于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，近年來(lái)發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，且發(fā)病率不斷上升，亦為不孕的常見(jiàn)原因。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與多次妊娠、子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮炎癥有關(guān)。有研究提出，子宮腺肌病的發(fā)病和高雌激素血癥、宮腔操作、多次妊娠與分娩等有密切聯(lián)系[3-4]。本研究中的患者大部分有人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史或多次分娩史，論證了這一觀點(diǎn)，這可能與多次的宮腔操作造成子宮淺肌層、內(nèi)膜受損，導(dǎo)致子宮基底層內(nèi)膜向子宮基層侵入生長(zhǎng)，最終形成子宮腺肌病。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)人流術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等操作指征嚴(yán)格控制，盡量減少不必要的宮腔操作，從而減少子宮腺肌病的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)該多向患者宣教，未計(jì)劃妊娠期間要做好避孕措施，減少人流或?qū)m腔操作機(jī)會(huì)，進(jìn)一步減少子宮腺肌病和不孕癥的發(fā)生幾率。endprint

3.2 子宮腺肌病的治療 子宮腺肌病的治療方法主要有手術(shù)治療和藥物治療兩種方法。因藥物治療具有療效不理想、副作用大、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，手術(shù)治療成為首選方法。傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)雖然能夠治愈該病但卻不被年輕患者所接受，尤其是目前要求保留生育功能或保存器官完整的患者越來(lái)越多，對(duì)于此類(lèi)患者較好的方法是保守性手術(shù)即子宮腺肌瘤病灶切除[5]。單純的病灶切除術(shù)可以大大縮小病灶的范圍及子宮的體積，從而達(dá)到緩解癥狀的目的，同時(shí)也可滿足需要保留子宮的患者的生理和心理的需求。但是由于病灶不能徹底被清除，存在繼續(xù)生長(zhǎng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，而術(shù)后輔助藥物治療具有抑制殘余病灶生長(zhǎng)、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。近年來(lái)子宮腺肌病病灶切除術(shù)以及術(shù)后輔助藥物治療在臨床中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[6-7]。

GnRH-a為促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑[8-9]，可調(diào)節(jié)垂體分泌促性腺激素，連續(xù)使用可減少促性腺激素的分泌，從而導(dǎo)致卵巢激素水平的下降，病灶周?chē)装Y反應(yīng)減輕，血管形成減少甚至使腺肌病病灶萎縮、消失。文獻(xiàn)[10]研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a治療子宮腺肌病效果顯著，用藥期間子宮體積明顯減小，痛經(jīng)癥狀得到改善[11]，但長(zhǎng)期使用會(huì)引起低雌激素的相關(guān)不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、陰道干燥、潮熱、情緒暴躁等，從而限制了GnRH-a的長(zhǎng)期使用，大多數(shù)患者在停藥6個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)。

孕三烯酮是19-去甲睪酮的衍生物，可抑制垂體促性腺激素的分泌，具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應(yīng)，通過(guò)多個(gè)途徑促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體萎縮、退化，從而抑制殘存的病灶生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)，達(dá)到治療子宮腺肌病的目的。但長(zhǎng)期服用孕三烯酮可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的副反應(yīng)，如肝功能損害、脂代謝紊亂、體重增加、不規(guī)則出血等，因此服藥期間需定期監(jiān)測(cè)肝功能等指標(biāo)，必要時(shí)需護(hù)肝治療，且停藥后復(fù)發(fā)的可能性較大。

文獻(xiàn)[12-13]研究表明，病灶切除術(shù)后無(wú)論是否輔助藥物治療均能有效治療子宮腺肌病，術(shù)后輔助GnRH-a藥物治療能更有效控制臨床癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難或不能耐受GnRH-a藥物不良反應(yīng)者口服避孕藥物是不錯(cuò)的選擇。也有文獻(xiàn)報(bào)道病灶切除術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮、米非司酮治療子宮腺肌病取得一定的臨床療效[14-16]。文獻(xiàn)[17-19]研究表明，病灶剔除聯(lián)合宮內(nèi)放置曼月樂(lè)或配合皮下埋植炔諾酮治療子宮腺肌病有一定的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)子宮腺肌病病灶切除術(shù)治療后，三組患者的痛經(jīng)程度均有所減輕，月經(jīng)量亦較前減少，提示手術(shù)治療是有效的。同時(shí)術(shù)后輔助藥物治療的兩組癥狀緩解較無(wú)藥物治療組癥狀緩解更明顯（P<0.05），且復(fù)發(fā)率亦有所降低（P<0.05），提示病灶切除術(shù)后聯(lián)合藥物治療對(duì)患者臨床癥狀的緩解和延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間更有幫助。其中GnRH-a組治療效果最顯著，復(fù)發(fā)率低于后兩組，但副作用亦較明顯，且價(jià)格昂貴，患者很難堅(jiān)持使用。孕三烯酮組改善患者痛經(jīng)及月經(jīng)量多的效果亦比單純手術(shù)治療效果好，且與GnRH-a組無(wú)明顯差異，但復(fù)發(fā)率無(wú)明顯改善。但孕三烯酮相對(duì)副作用少，且價(jià)格適中，每周只需服藥兩次，大部分患者容易接受。因此對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難和不能耐受GnRH-a副作用的患者孕三烯酮是不錯(cuò)的選擇，但服藥期間需要注意肝功能的保護(hù)，必要時(shí)可加用護(hù)肝藥物治療。

另外，本研究中8例合并不孕的子宮腺肌病患者術(shù)后有1例自然受孕，1例通過(guò)GnRH-a治療后行輔助生殖技術(shù)受孕成功，因樣本量小無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但文獻(xiàn)[20]研究表明，病灶切除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療患者與單純病灶切除術(shù)患者1年復(fù)發(fā)率、治療前合并不孕癥者1年妊娠率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明病灶切除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療方法對(duì)疾病復(fù)發(fā)有良好的抑制效果，同時(shí)還可促使不孕癥患者體內(nèi)激素水平得到適當(dāng)調(diào)整，提高其妊娠可能性。

本研究隨訪12～24個(gè)月，由于子宮腺肌病隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率將增高。而患者術(shù)后治療方式選擇是在知情同意的情況下，患者根據(jù)自己的意愿以及經(jīng)濟(jì)條件決定，所以選擇性偏倚是不可避免的，有待更多大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，子宮腺肌病病灶切除手術(shù)是一種治療子宮腺肌病的有效手段，但應(yīng)根據(jù)患者的情況慎重采用。本研究表明病灶切除手術(shù)后無(wú)論是否輔助藥物治療均能有效治療子宮腺肌病，術(shù)后輔助GnRH-a藥物治療能更有效地控制臨床癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難或不能耐受GnRH-a藥物不良反應(yīng)者口服孕三烯酮也是不錯(cuò)的選擇。

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（收稿日期：2017-07-19） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint