比較腦疝復(fù)位天幕切開與常規(guī)手術(shù)治療重型顱腦外傷腦疝的臨床效果

劉磊　張晶

【摘要】 目的：分析比較重型顱腦外傷腦疝采取常規(guī)手術(shù)與腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)的臨床療效。方法：收集本院2014年1月-2015年2月就診并同意參與本次研究的重型顱腦外傷腦疝患者78例的病歷資料，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組各39例。對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)治療，觀察組行腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)治療，比較兩組手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用健康調(diào)查量表（SF-36）對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：觀察組預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05）；觀察組生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)重型顱腦外傷腦疝患者采取腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)治療療效要優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，改善其預(yù)后，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善，且手術(shù)安全性好。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦外傷； 腦疝； 開顱手術(shù)； 腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)

Comparison the Clinical Effect of Tentorium Hernia Reset and Conventional Surgical in Treatment of Herniation of Severe Craniocerebral Injury/LIU Lei，ZHANG Jing.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：038-041

【Abstract】 Objective：To analyze and compare the clinical effects of tentorium hernia reset and conventional surgical in treatment of herniation of severe craniocerebral injury.Method：78 cases of clinical data of patients with severe craniocerebral trauma cerebral hernia and who visited and consented to participate in this study in our hospital from January 2014 to February 2015 were collected，they were divided into two groups according the random number table method，39 cases in each group.The control group was underwent routine surgical treatment，while the observation group was given underwent hernia reduction and opening incision for the treatment.Then，the operation effect and complications after operation of two groups were compared， and the quality of life of the patients were assessed by the health survey scale （SF-36）.Result：The prognosis effect in the observation group was better than that of control group（P<0.05）.The incidence of complications after operation in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.The physiological function，social function，body pain and mental health score in the observation group were better than those of the control group （P<0.05）.Conclusion：The treatment effect of opening of incision hernia reduction in treatment of patients with severe craniocerebral trauma are better than that the conventional surgery，which can improve the prognosis，promote the improvement of the quality of life of patients，and the safety of the operation is good.

【Key words】 Severe craniocerebral injury； Cerebral hernia； Craniotomy； Opening incision hernia reduction

First-authors address：Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.011

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科常見危重癥疾病之一，隨著近年交通事故的不斷增加，重型顱腦外傷的發(fā)生率明顯呈增高趨勢(shì)。該病臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓升高為主，常合并腦疝，在顱內(nèi)高壓狀態(tài)下，局部腦組織受到壓迫，易引起腦干損傷、腦梗死疾病發(fā)生，致殘率、死亡率均較高[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段神經(jīng)外科治療本病的主要手段，如開顱手術(shù)和腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)。為探討不同術(shù)式的臨床效果及對(duì)術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響，本文選取2014年1月-2015年2月就診的39例重型顱腦外傷腦疝患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取78例重型顱腦外傷腦疝患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查確診，入院時(shí)有不同程度的昏迷，且部分患者伴有瞳孔改變、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等臨床癥狀[2]；術(shù)前按格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分3～5分[3]；入選患者均同意參與本次研究，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；合并其他部位骨折者；惡性腫瘤者；不能積極配合治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各

39例。對(duì)照組男22例，女17例；年齡18～75歲，平均（42.1±2.3）歲；受傷至入院時(shí)間0.5～8 h，平均（2.2±0.6）h；受傷原因：交通事故傷28例，墜落傷8例，撞擊傷3例；經(jīng)CT或MRI報(bào)告顯示：10例腦裂挫傷合并硬膜外血腫，21例腦挫裂傷合并腦內(nèi)多發(fā)血腫，8例硬摸下血腫合并腦內(nèi)多發(fā)血腫。觀察組男23例，女16例；年齡19～75歲，平均（42.8±2.4）歲；受傷至入院時(shí)間0.6～8 h，平均（2.4±0.7）h；受傷原因：交通事故傷28例，墜落傷7例，撞擊傷4例；經(jīng)CT或MRI報(bào)告顯示：11例腦裂挫傷合并硬膜外血腫，19例腦挫裂傷合并腦內(nèi)多發(fā)血腫，9例硬摸下血腫合并腦內(nèi)多發(fā)血腫。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組行常規(guī)開顱手術(shù)，全麻，經(jīng)頭顱CT檢查結(jié)果顯示，于顱內(nèi)血腫側(cè)額葉、顳葉、頂葉進(jìn)行大骨瓣開顱手術(shù)，減壓后徹底清除顱內(nèi)血腫，并清除碎裂的腦組織，采取減張縫合的方式，關(guān)閉顱腔，最后縫合切口。（2）觀察組行腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)，全麻，首先徹底清除碎裂腦組織及顱內(nèi)血腫，將顱底組織緩慢抬起，使天幕裂孔充分暴露，此期間進(jìn)行冷光源照射，用小棉片保護(hù)腦干組織，防止腦組織受到損傷，切開天幕后，擴(kuò)大天幕裂孔，為避免顳極橋靜脈受到損傷，使用電凝止血，術(shù)中燒灼阻斷顳極橋靜脈，注意Labbe靜脈的保護(hù)，見腦脊液涌出后，快速?gòu)?fù)位腦疝復(fù)位。復(fù)位成功后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗基底池，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的患者，首先需快速切除部分顳底組織，充分暴露天幕裂孔，隨后進(jìn)行雙側(cè)去骨瓣開顱術(shù)，必要情況下可切開患者瞳孔先散大側(cè)天幕裂孔。術(shù)后留置引流管，采取減張縫合的方式，關(guān)閉顱腔，最后縫合切口。兩組均進(jìn)行吸氧、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，比較兩組手術(shù)效果，并對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪半年，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[4]，采用5分制，恢復(fù)良好：GOS 5分，可恢復(fù)正常生活及工作；輕度殘疾：GOS 4分，可在他人保護(hù)下正常生活；重度殘疾：GOS 3分，意識(shí)清楚，需他人照顧；植物生存：GOS 2分，意識(shí)不清晰，僅有最小反應(yīng)；死亡：GOS 1分。采用健康調(diào)查量表（SF-36）對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行評(píng)定[5]，內(nèi)容包括生理功能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康等，其中軀體疼痛評(píng)分越低越好，其余項(xiàng)目分值越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組植物生存率、死亡率均低于對(duì)照組（P<0.05），說明觀察組患者術(shù)后預(yù)后較好，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 兩組情感職能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3 討論

重型顱腦外傷腦疝是指在外界暴力作用下，造成正常顱腔內(nèi)某一分腔壓力高于鄰近分腔，使腦組織從高壓區(qū)被擠到低壓區(qū)，導(dǎo)致血管及神經(jīng)受到壓迫，進(jìn)而造成腦積液循環(huán)障礙[6-8]。其中，腦疝是重型顱腦外傷最為嚴(yán)重的合并癥之一，近年隨著交通事業(yè)及建筑業(yè)的快速發(fā)展，因交通傷、墜落傷等原因所致重型顱腦外傷的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

去骨瓣開顱手術(shù)是治療本病的常用術(shù)式，通過有效清除顱內(nèi)壞死組織，降低顱內(nèi)高壓，一定程度上可緩解患者的臨床癥狀[9]。但該手術(shù)不能對(duì)受損的腦組織進(jìn)行復(fù)位，使腦干組織仍受到擠壓，易造成腦出血、大腦后動(dòng)脈梗死、梗阻性腦積水及應(yīng)激性消化性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者可能因腦干功能衰竭死亡，故該手術(shù)應(yīng)用較局限[10-12]。有研究表明，常規(guī)去骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦外傷的病死率高達(dá)20%以上[13]。本研究顯示，觀察組植物生存率及死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與梁觀欽等[14]報(bào)道結(jié)果相似。由此說明，腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)能改善重型顱腦外傷患者的預(yù)后，而常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后較差的原因是術(shù)后受壓的腦組織未及時(shí)得到恢復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后不理想。其中，腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)是在常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種術(shù)式，通過抬起顳底組織，將嵌頓的顳葉進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)切開天幕，有效緩解腦干組織受壓，可提高手術(shù)效果[15-16]。羅偉等[17]進(jìn)行前瞻性分析研究，發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷腦疝患者經(jīng)腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)治療后，其預(yù)后效果明顯提高，植物生存率低至5.55%，死亡率低至8.33%，明顯低于常規(guī)手術(shù)治療的17.14%和22.86%，且顯示術(shù)后腦積水、應(yīng)激性潰瘍及大腦后動(dòng)脈硬化發(fā)生率明顯下降。本研究經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異明顯，與米清春[18]報(bào)道結(jié)果相似。由此說明，開展腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)治療方案，可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好。但針對(duì)本組術(shù)后腦積水、應(yīng)激性潰瘍、大腦后動(dòng)脈梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)對(duì)其引起高度重視，術(shù)中注意保護(hù)Labbe靜脈及周圍滑車神經(jīng)，可有效避免術(shù)后顳葉水腫的發(fā)生。對(duì)重型顱腦外傷腦疝患者而言，其病情危重，術(shù)后恢復(fù)慢，生活能力明顯下降。因此，選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是非常重要的。劉琦等[19]研究表明，對(duì)重型顱腦外傷腦疝患者開展腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)后，患者社會(huì)功能、生理功能、生理職能、軀體疼痛等生活質(zhì)量明顯得到改善。本研究顯示，觀察組術(shù)后軀體疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組生理功能、社會(huì)功能、精神健康評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與陳唯實(shí)[20]報(bào)道結(jié)果相似。提示腦疝復(fù)位開幕切開手術(shù)的開展，提高患者生活能力，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善。由于本研究樣本例數(shù)有限，觀察時(shí)間較短，關(guān)于腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥，還需加大樣本量作進(jìn)一步分析研究。endprint

綜上所述，對(duì)重型顱腦外傷腦疝患者開展腦疝復(fù)位開幕切開術(shù)不僅能有效降低顱內(nèi)壓，徹底清除顱內(nèi)壞死組織，同時(shí)能及時(shí)對(duì)受壓腦組織進(jìn)行復(fù)位，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，且手術(shù)安全性較好，可作為重型顱腦外傷腦疝的理想術(shù)式。

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（收稿日期：2017-03-08） （本文編輯：周亞杰）endprint