縫合止血在卵巢囊腫手術(shù)中應(yīng)用對(duì)患者免疫系統(tǒng)及卵巢功能的影響研究

林宏　黎婧琳　袁麗萍

【摘要】 目的：探討縫合止血在卵巢囊腫手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)患者免疫系統(tǒng)的影響。方法：回顧性分析2014年2月-2016年6月在本院接受手術(shù)治療的卵巢囊腫患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)中止血方式分為電凝組45例和縫合組40例。觀察兩組患者手術(shù)前后炎癥細(xì)胞因子、免疫球蛋白水平的變化，比較兩組患者手術(shù)前后性激素水平的差異。結(jié)果：兩組患者手術(shù)前IL-2、IL-4和hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3 d兩組患者的上述指標(biāo)均較手術(shù)前升高，且電凝組增高更明顯（P<0.05）。兩組患者手術(shù)前IgG、IgA和IgM水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后7 d時(shí)，兩組患者的IgA和IgM水平均較手術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而IgG較手術(shù)前降低，且電凝組降低更明顯（P<0.05）。兩組患者手術(shù)前FSH、LH和E2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3個(gè)月，電凝組患者的FSH較手術(shù)前增高（P<0.05），LH和E2水平較手術(shù)前降低（P<0.05），而縫合組僅E2水平較手術(shù)前降低（P<0.05），F(xiàn)SH和LH水平較手術(shù)前無明顯變化（P>0.05）。結(jié)論：縫合止血在卵巢囊腫手術(shù)中的應(yīng)用對(duì)患者的免疫系統(tǒng)和卵巢功能影響較小，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 縫合止血； 電凝； 性激素； 細(xì)胞因子

The Effect of Suture Hemostasis on the Immune System and Ovarian Function of Patients with Ovarian Cysts/LIN Hong，LI Jing-lin，YUAN Li-ping.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：034-037

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of suture hemostasis in the operation of ovarian cyst and its effect on the immune system.Method：The clinical data of patients with ovarian cyst undergoing surgical treatment in our hospital from February 2014 to June 2016 were analyzed retrospectively.The changes of inflammatory cytokines and immunoglobulin levels before and after operation in two groups were observed，and the difference of sex hormone level before and after operation in two groups were compared.Result：There were no significant differences in IL-2， IL-4 and hs-CRP levels between the two groups before and after operation（P>0.05）.The above indexes of the patients in the two groups were significantly higher than those before the operation，and the increase of the coagulation group was more obvious（P<0.05）.Two groups of patients before surgery IgG， IgA and IgM levels without significant difference（P>0.05）；7 days after operation，two groups of patients with IgA and IgM levels were compared to preoperative no obvious change and IgG before surgery reduce and electrocoagulation group reduced more significantly（P<0.05）.Two groups of patients before surgery FSH，LH and E2 levels without significant difference（P>0.05）.3 months after the operation，electric coagulation group of patients with FSH than before the surgery increased（P<0.05），LH and E2 levels were lower than those before operation（P<0.05），and suture group only E2 level than before the surgery to reduce（P<0.05），F(xiàn)SH and LH levels than before the surgery without significant changes（P>0.05）.Conclusion：The application of suture hemostasis in the operation of ovarian cyst has little effect on the immune system and ovarian function，it has the value of clinical application.endprint

【Key words】 Suture hemostasis； Coagulation； Sex hormone； Cytokine

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Panyu District，Guangzhou 511430，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.010

卵巢囊腫是臨床上較為常見的生殖系統(tǒng)良性病變，在年齡30～45歲的人群中，卵巢囊腫的發(fā)病率可接近0.6%以上[1]。雖然作為良性增生性疾病，但囊腫長期進(jìn)展可導(dǎo)致交界性腫瘤以及惡性腫瘤的發(fā)生[2]。手術(shù)治療仍然為臨床上治療卵巢囊腫的主要方式，傳統(tǒng)開腹手術(shù)以及腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的臨床治療有效率可達(dá)75%以上，特別是近年來腹腔鏡技術(shù)的成熟和廣泛開展，促進(jìn)了其在卵巢囊腫手術(shù)中的應(yīng)用。但由于卵巢皮質(zhì)層血流供應(yīng)較為豐富，囊腫術(shù)中剝離面較大，腹腔鏡術(shù)中容易發(fā)生剝離面的反復(fù)出血[3-4]。腹腔鏡下雙極電凝可以起到良好的止血效果，但電凝操作損傷較大，卵巢內(nèi)分泌功能可能受到一定程度影響[5]?？p合止血通過包埋、對(duì)合剝離面，通過局部壓迫血管，促進(jìn)毛細(xì)血管的閉合。本次研究主要探討縫合止血相比于電凝止血對(duì)于卵巢性激素分泌、免疫功能等的影響，從而為臨床上卵巢囊腫患者的手術(shù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2016年6月在本院接受手術(shù)治療的卵巢囊腫患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）術(shù)前月經(jīng)狀況正常；（3）半年內(nèi)未服用激素類藥物；（4）無生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（2）凝血功能障礙者；（3）臨床資料不全者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象85例，分為縫合組40例，年齡34～65歲，平均（48.97±8.32）歲，BMI（21.56±1.05）kg/m2；電凝組45例，年齡32～65歲，平均（48.69±9.07）歲，BMI（21.62±1.13）kg/m2。兩組患者的年齡、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^。

1.2 方法 兩組患者均采用腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，常規(guī)腹部消毒鋪單，在臍緣及兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2 cm置入0.5 cm troca，通氣二氧化碳形成氣腹，維持腹內(nèi)壓力在12～14 mm Hg。探查盆腔內(nèi)臟器及病變一側(cè)的卵巢囊腫，在卵巢皮質(zhì)較薄、血管分布較少的部位切開卵巢皮質(zhì)暴露囊壁，采用無損傷鉗分離出囊腫，囊腫剝除后取出送病檢。電凝組采用雙極電凝止血：調(diào)整電凝功率為20 W，電凝鉗夾閉后進(jìn)行電凝止血?？p扎組采用2-0的可吸收線縫合，盡量將卵巢皮質(zhì)包埋入內(nèi)，采用連續(xù)鎖邊縫合，對(duì)于反復(fù)出血點(diǎn)必要時(shí)可聯(lián)合8字縫合。

1.3 方法 清晨采集空腹靜脈血，分離血清后，

-20 ℃保存待測(cè)，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測(cè)IgG、IgA和IgM，相關(guān)指標(biāo)測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀（美國雅培i2000），檢測(cè)試劑盒購自福建新大陸生物技術(shù)有限公司；FSH、LH和E2的檢測(cè)采用雙抗體夾心生物素一親和素法檢測(cè)，試劑購自羅氏檢測(cè)公司。具體檢測(cè)方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說明完成。兩組患者靜脈血用ELISA法檢測(cè)IL-2、IL-4和hs-CRP水平，采用低溫高速離心機(jī)進(jìn)行離心，1000 r/min（離心半徑為15 cm），獲得血清后抽取50 μL樣品加入96孔板內(nèi)，使用去離子水作為陰性對(duì)照，采用50 μL cryab作為陽性對(duì)照，平衡搖晃20 s混勻，室溫下孵育2 h，TBSP緩沖液清洗3次，5 min/次，加入100 μL底物，平衡搖晃30～45 s，25 ℃室溫下孵育40 min，加入250 μL終止物，直到96孔板中每孔的顏色變黃，最后以空白對(duì)照為基準(zhǔn)，采用分光光度計(jì)進(jìn)行讀數(shù)。IL-2、IL-4和hs-CRP抗體購自羅氏檢測(cè)公司，相關(guān)配套試劑購自南京凱基生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書的要求進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)前后炎癥細(xì)胞因子、免疫球蛋白水平的變化，比較兩組患者手術(shù)前后性激素水平的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞因子水平的比較 兩組患者手術(shù)前IL-2、IL-4和hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3 d，兩組患者的上述指標(biāo)均較手術(shù)前升高，且電凝組增高更明顯（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平的比較 兩組患者手術(shù)前IgG、IgA和IgM水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d時(shí)，兩組患者的IgA和IgM水平均較手術(shù)前無明顯變化，而IgG較手術(shù)前降低，且電凝組降低更明顯（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的性激素水平比較 兩組患者手術(shù)前FSH、LH和E2水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3個(gè)月，電凝組患者的FSH較手術(shù)前增高，LH和E2水平較手術(shù)前降低，而縫合組僅E2水平較手術(shù)前降低，F(xiàn)SH和LH水平較手術(shù)前無明顯變化。見表3。

3 討論

卵巢漿液腺囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤以及卵巢子宮內(nèi)膜異位癥等，均為臨床上較為常見的附件良性增生的病變。特別是近年來隨著婦產(chǎn)科超聲檢查的廣泛開展，卵巢囊腫的檢出率較高，多數(shù)患者可在囊腫病變發(fā)生惡變之前確診。手術(shù)仍然是治療囊腫的主要方式，通過鈍性剝離囊腫包膜，可以降低病灶發(fā)生交界性病變的幾率[6-7]。但由于卵巢血供較為豐富，子宮動(dòng)脈上行支以及輸卵管卵巢支等在卵巢皮質(zhì)層以及皮質(zhì)層以下細(xì)小分支較多，毛細(xì)血管網(wǎng)較為密集，手術(shù)中對(duì)于囊腫的鈍性剝離，可以導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)層的毛細(xì)微動(dòng)脈以及毛細(xì)微靜脈竇的開放，出血相對(duì)較多[8]。另外剝離囊腫后的卵巢殘存皮質(zhì)層由于自身的扭曲、卵巢血管的變異等，隱匿皮層剝離面部位出血幾率可顯著增加[5]。endprint

目前臨床上采用的止血方式主要包括電凝止血以及縫合止血兩種方法，電凝止血通過高頻電能產(chǎn)生的局部高溫促進(jìn)組織蛋白變性、血管開放端的閉合達(dá)到止血。雙極電凝止血具有術(shù)中操作方便，止血效果顯著，觀察清晰以及可以反復(fù)電凝止血等特點(diǎn)，具有一定的臨床應(yīng)用效果。但由于電凝鉗夾部位的局部高溫及高頻電能導(dǎo)致臨近卵巢皮質(zhì)功能層細(xì)胞的損傷，使卵巢內(nèi)分泌功能可能受到一定的影響[9-10]。另外，機(jī)體的免疫功能受到電凝操作應(yīng)激性損傷的影響而出現(xiàn)抑制，患者術(shù)后盆腔感染性疾病的發(fā)生可因此而上升?？p合止血通過對(duì)組織壓迫止血，在普外科、甲乳外科等手術(shù)中均具有良好的臨床止血效果，可以避免電能損傷對(duì)于機(jī)體免疫以及卵巢性激素分泌功能的影響。雖然已有研究探討了囊腫剝除術(shù)后機(jī)體的性激素水平的波動(dòng)，但對(duì)于患者術(shù)后免疫指標(biāo)以及炎癥指標(biāo)的分析不足，為本次研究的創(chuàng)新點(diǎn)所在。

細(xì)胞炎癥因子如IL-2、IL-4以及C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）是機(jī)體應(yīng)激性損傷的主要效應(yīng)分子，IL-2通過誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的富集，進(jìn)而加劇卵巢殘留皮層功能層的損傷。本研究中兩組患者的血清相關(guān)炎癥因子指標(biāo)均有所上升，但電凝組上升幅度較高，其中IL-2可上升至（75.53±9.18）ng/L，CRP也可上升至（13.64±1.82）ng/L，表明電凝止血相比于縫合止血更容易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。IgG、IgA和IgM作為盆腔感染性疾病的保護(hù)性因素，可以通過體液免疫以及抗原提呈作用，清除病原體、抑制內(nèi)毒素以及外毒素的釋放，特別是IgG在抗感染的過程中發(fā)揮了主要作用。本次研究中術(shù)后雖然兩組患者的免疫功能均有所抑制，縫合組患者的血清IgG可達(dá)（8.75±1.76）g/L，雖然低于術(shù)前水平，但仍然明顯高于電凝組，表明縫合止血對(duì)于機(jī)體的體液免疫功能的影響較小?？p合止血將卵巢殘存皮層組織精密對(duì)合，連續(xù)鎖邊縫合或者8字縫合可以促進(jìn)開放靜脈血竇的閉合，起到止血的效果，對(duì)于機(jī)體免疫、內(nèi)分泌等的影響較小。

有關(guān)研究者通過分析64例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者剝除手術(shù)的臨床資料[11-12]，發(fā)現(xiàn)相比于電凝組，縫合組患者術(shù)后血清IgG及IgA均明顯上升，而術(shù)后血清CRP相比于電凝組明顯下降，下降幅度可達(dá)25%以上，與本次研究的結(jié)論較為一致。但需要注意的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后縫合組患者的血清IgA的變化，卵巢囊腫的類型、雙側(cè)附件區(qū)卵巢累及患者自身基礎(chǔ)性合并癥等的差異可能導(dǎo)致了統(tǒng)計(jì)結(jié)果的不一致性。卵巢殘存皮層內(nèi)分泌功能對(duì)于患者具有重要的意義，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）以及雌激素E2（estrogenic hormne，E2）可以反應(yīng)卵巢內(nèi)分泌功能[13-14]，電凝組術(shù)后的E2以及LH明顯下降，卵巢功能受到了一定的影響，同時(shí)FSH可通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)而上升；縫合組患者術(shù)后的E2及LH雖然也有所下降，但下降幅度較低，卵巢功能影響較小，縫合止血在確保止血效果的基礎(chǔ)上，不會(huì)導(dǎo)致剝離面組織細(xì)胞的凋亡、壞死等病理改變[15-16]，對(duì)于卵巢功能具有一定的保護(hù)效果。

綜上所述，縫合止血相比于電凝止血，不容易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于機(jī)體體液免疫功能的影響較小，同時(shí)卵巢功能得到了一定程度的保護(hù)，臨床效果較為顯著。后續(xù)研究可以通過增加對(duì)于不同類型的卵巢囊腫剝除手術(shù)的研究，增加研究結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]顧美芹.單針腹壁皮下懸吊法免氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性囊腫療效比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，24（6）：108-109.

[2]劉振華，梅新珍，曹志雄.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后創(chuàng)面處理方法對(duì)殘留卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，24（6）：722-724.

[3]肖超，肖雪，鄂琪敏，等.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中電凝止血與縫合止血對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的Meta分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（8）：618-622.

[4]林忠，郭瀟，王晨曉，等.腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)中電凝和縫合止血對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的Meta分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，22（4）：337-342.

[5]羅紅艷，洪美鋮，凌華萍.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中應(yīng)用不同止血方法對(duì)卵巢功能的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，32（4）：309-311.

[6]黎曉霞.卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剔除術(shù)中兩種止血方式對(duì)育齡患者卵巢功能影響的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，26（3）：444-446.

[7] Asgari Z，Rouholamin S，Hosseini R，et al.Comparing ovarian reserve after laparoscopic excision of endometriotic cysts and hemostasis achieved either by bipolar coagulation or suturing：a randomized clinical trial[J].Arch Gynecol Obstet，2016，293（5）：1015-1022.

[8] Ding W，Li M，Teng Y.The impact on ovarian reserve of haemostasis by bipolar coagulation versus suture following surgical stripping of ovarian endometrioma：a meta-analysis[J].Reprod Biomed Online，2015，30（6）：635-642.

[9]李芳，劉建華.腹腔鏡卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢功能影響的研究進(jìn)展[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2016，（5）：479-480.endprint

[10] Song T，Kim W Y，Lee K W，et al.Effect on ovarian reserve of hemostasis by bipolar coagulation versus suture during laparoendoscopic single-site cystectomy for ovarian endometriomas[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（3）：415-420.

[11] Dan H，Limin F.Laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration/coagulation or laser vaporization for the treatment of endometriomas：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Gynecologic & Obstetric Investigation，2013，76（2）：75-82.

[12] Mourali M，Mekki D，F(xiàn)itouhi L，et al.Management of ovarian endometriomas：intraperitoneal cystectomy versus fenestration and coagulation[J].Tunis Med，2013，91（12）：709-714.

[13]葉優(yōu)春，謝曉華，邊佳.3種止血方法對(duì)卵巢基質(zhì)血流及激素水平的影響[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（10）：50-53.

[14]凌琳，衛(wèi)兵，王文艷，等.腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)中不同的電凝止血方法對(duì)近期卵巢功能的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，49（11）：1682-1684.

[15]李長忠，韋德英，王飛，等.腹腔鏡卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（1）：11-15.

[16]劉玉娟，周洪貴，諶倫華，等.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后創(chuàng)面電凝和縫合止血對(duì)殘留卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：46-48.

（收稿日期：2017-02-23） （本文編輯：周亞杰）endprint