淋巴細胞亞群對病毒性心肌炎患者生存率的預(yù)測價值

范彥琦　何瑞玲　覃炳軍　李盤石　曾暉

【摘要】 目的：分析淋巴細胞亞群對病毒性心肌炎患者遠期生存率的預(yù)測價值。方法：分析2012年5月-2014年5月67例病毒性心肌炎患者臨床資料。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析多種指標對病毒性心肌炎患者遠期生存率的預(yù)測價值。結(jié)果：死亡組IL-6、C反應(yīng)蛋白、CD4+/CD8+比例均顯著高于存活組（P<0.05）。死亡組淋巴細胞數(shù)、CD8+比例均顯著低于存活組（P<0.05）。APACHE Ⅱ、CK-MB、淋巴細胞計數(shù)、CD4+/CD8+比例、CD8+比例的ROC曲線下面積分別為0.819[95%CI（0.734，0.904）]、0.844[95%CI（0.764，0.924）]、0.896[95%CI（0.821，0.971）]、0.879[95%CI（0.802，0.956）]、0.940[95%CI（0.876，1.000）]。當CD8+比例取臨界值為15.5%時，敏感度和特異度分別為93.3%和85.7%。當淋巴細胞數(shù)取臨界值為0.63×109/L時，敏感度和特異度分別為93.3%和82.1%。CD8+比例和淋巴細胞數(shù)分別取15.5%和0.63×109/L為最佳臨界值時，平行試驗敏感度和特異度分別為99.6%和70.4%，約登指數(shù)為0.74；序列試驗敏感度和特異度分別為87.0%和97.4%，約登指數(shù)為0.84，序列試驗的診斷效能優(yōu)于平行試驗。與死亡相關(guān)的危險因素為CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01）。結(jié)論：CD8+比例和淋巴細胞數(shù)可用于預(yù)測病毒性心肌炎患者遠期生存率。當CD8+比例和淋巴細胞數(shù)分別取15.5%和0.63×109/L為最佳臨界值時，序列試驗優(yōu)于平行試驗，CK-MB和CD8+比例是病毒性心肌炎患者死亡的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 淋巴細胞亞群； 病毒性心肌炎； 遠期； 生存率； 預(yù)測

Predictive Value of Lymphocyte Subpopulation on Evaluation of Long-term Survival in Patients with Viral Myocarditis/FAN Yan-qi，HE Rui-ling，QIN Bing-jun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：008-011

【Abstract】 Objective：To investigate predictive value of lymphocyte subpopulation on evaluation of long-term survival in patients with viral myocarditis.Method：A total of 67 patients with viral myocarditis were enrolled from May 2012 to May 2014 prospectively.ROC curve was done to analyze predictive value of indicators on long-term survival in these patients.Result：IL-6，CRP，CD4+/CD8+ ratio of the death group were significantly higher than those of the survival group（P<0.05）.Lymphocyte count and CD8+ ratio of the death group were significantly lower than those of the survival group（P<0.05）.Aera under ROC of APACHEⅡ，CK-MB，lymphocyte count，CD4+/CD8+ ratio and CD8+ ratio were 0.819[95%CI（0.734，0.904）]，0.844[95%CI（0.764，0.924）]，0.896[95%CI（0.821，0.971）]，0.879[95%CI（0.802，0.956）]，0.940[95%CI（0.876，1.000）].When the optimal cutoff value of CD8+ ratio was 15.5%，sensitivity and specificity were respectively 93.3% and 85.7%.When the optimal cutoff value of lymphocyte count was 0.63×109/L，sensitivity and specificity were respectively 93.3% and 82.1%.The efficacy of serial test（sensitivity：87.0%，specificity：97.4%，Yuden Index：0.84） was better than that of parallel test（sensitivity：99.6%，specificity：70.4%，Yuden Index：0.74）.CK-MB（OR=1.215，P=0.01） and CD8+ ratio（OR=0.24，P<0.01） were the death cause and risk factors of viral myocarditis.Conclusion：CD8+ ratio and lymphocyte count could be helpful to predicting long-term survival rate in patients with viral myocarditis.When the optimal cutoff value of CD8+ ratio and lymphocyte count are 15.5% and 0.63×109/L.The efficacy of serial test is better than that of parallel test.CK-MB and CD8+ ratio are the death cause and risk factors of viral myocarditis.endprint

【Key words】 Lymphocyte subpopulation； Viral myocarditis； Long-term； Survival rate； Predictive

First-authors address：Puji Branch，Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.003

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，以心肌間質(zhì)炎性細胞浸潤為特征，導(dǎo)致心肌細胞灶性壞死、纖維化，最終引起心臟功能衰竭。近年來病毒性心肌炎發(fā)病率逐漸升高，已成為40歲以下青年人群猝死的主要原因[1]。病毒性心肌炎患者中15%～25%可發(fā)展為擴張性心肌病，將近一半的擴張性心肌病患者在診斷后兩年內(nèi)死亡，嚴重危害生命健康[2-3]。本文擬通過研究淋巴細胞亞群對病毒性心肌炎患者遠期生存率的預(yù)測價值，為將免疫調(diào)理治療應(yīng)用于病毒性心肌炎綜合救治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是前瞻性臨床觀察研究，收集2012年5月-2014年5月本院67例病毒性心肌炎患者臨床資料，所有患者均入院治療。納入標準：（1）近期出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急、乏力、早搏等病毒性心肌炎臨床癥狀；（2）外周血中腸道病毒RNA（CVB-RNA）陽性，病毒特異性IgM（CVB-IgM）陽性（滴度大于1∶320）；（3）心肌損傷指標cTnI陽性（>0.1 ng/mL），CK-MB陽性（>30 U/L）。排除標準：（1）合并慢性心臟病、腎臟病、肝臟病等；（2）48 h內(nèi)死亡；（3）長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物。根據(jù)兩年隨訪結(jié)果，將患者分為存活組（n=42）和死亡組（n=25），死亡組中位存活時間為6.7個月，兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 方法 記錄人口學(xué)信息和基線情況；完成入組前檢驗指標（血常規(guī)、生化、出凝血、肝功能、CK-MB、cTnI等臨床檢驗，淋巴細胞亞群、體液免疫等免疫指標檢測，TNF-α、白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標檢驗，外周血腸道病毒RNA、病毒特異性IgM等病毒學(xué)指標）測定；完成心臟超聲檢查。比較兩組實驗室檢查指標差異，分析實驗室檢查指標對病毒性心肌炎患者遠期生存率的預(yù)測價值。

1.3 觀察指標 （1）炎癥指標（白細胞計數(shù)、CRP、IL-6）；（2）細胞免疫指標（淋巴細胞計數(shù)、CD4+/CD8+比例、CD4比例、CD8比例）；（3）體液免疫指標（IgA、IgM、IgG）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，比較采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，比較采用非參數(shù)檢驗；應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）進行評價，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用單變量回歸模型中與死亡相關(guān)的自變量分析，其中P<0.20的自變量納入最后的多變量模型分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的觀察指標比較 死亡組IL-6、CRP、CD4+/CD8+比例均顯著高于存活組（P<0.05），淋巴細胞數(shù)、CD8+比例均顯著低于存活組（P<0.05），見表2。

2.2 患者觀察指標對預(yù)后的預(yù)測價值 當CD8+比例取臨界值為15.5%時，敏感度和特異度分別為93.3%和85.7%；當淋巴細胞計數(shù)取臨界值為0.63×109/L時，敏感度和特異度分別為93.3%和82.1%，見表3。

2.3 聯(lián)合試驗 CD8+比例和淋巴細胞數(shù)分別取15.5%和0.63×109/L為最佳臨界值時，平行試驗敏感度和特異度分別為99.6%和70.4%，約登指數(shù)為0.74；序列試驗敏感度和特異度分別為87.0%和97.4%，約登指數(shù)為0.84，見表4。

2.4 回歸分析 納入最后分析的自變量包括：性別、APACHE、cTnI、CK-MB、IL-6、CRP、淋巴細胞、CD8+比例、IgG。最終確認的與死亡相關(guān)的危險因素包括：CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01）。

3 討論

目前對于急性暴發(fā)性病毒性心肌炎（VMC）和病毒感染后1～2周內(nèi)猝死者，可以通過檢測血清中同型病毒的中和抗體滴定度增高幅度預(yù)測VMC患者近期預(yù)后，但對于遠期預(yù)后的評價指標研究較少。鑒于病毒感染導(dǎo)致的免疫損傷是VMC發(fā)病的重要機制之一[4-5]，同時在VMC發(fā)病過程中，某些誘因如細菌感染、營養(yǎng)不良、劇烈運動、過度疲勞、妊娠和缺氧等，都可能使機體抵抗力下降而使病毒易感而致病，而淋巴細胞是特異性免疫功能的重要組成部分，T淋巴細胞在抗感染免疫中發(fā)揮重要作用[6-7]。

T淋巴細胞亞群比例是評價細胞免疫功能的有效指標，在T淋巴細胞分類中，CD4+代表T輔助細胞（Th細胞），而CD8+代表T抑制細胞（Ti細胞）和T殺傷細胞（Tc細胞）。CD4+T淋巴細胞是免疫反應(yīng)的中心細胞，CD8+T淋巴細胞是免疫反應(yīng)的效應(yīng)細胞，CD4+/CD8+比例和T淋巴細胞亞群比例的變化反映細胞免疫功能的變化。一項涉及62例腎癌患者的前瞻隨機研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者CD3、CD4+和CD4+/CD8+比例均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），提示應(yīng)激狀態(tài)下存在細胞免疫功能的降低[6]。另一項研究結(jié)果顯示，對消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)前進行T細胞生長因子（IL-2）治療，可以降低術(shù)后免疫抑制的發(fā)生率，顯著增加CD3+和CD4+細胞數(shù)量，提示免疫刺激治療可以降低術(shù)后出現(xiàn)免疫抑制的風(fēng)險[7]。本研究結(jié)果提示，過度炎癥反應(yīng)、淋巴細胞數(shù)減少和淋巴細胞亞群偏移在VMC患者中普遍存在。進一步分析顯示，CD8+比例和淋巴細胞計數(shù)是預(yù)測VMC患者不良預(yù)后的良好指標，ROC曲線下面積分別達到0.940和0.896，提示細胞免疫功能紊亂的主要原因是CD8+比例偏低，即效應(yīng)T細胞比例的降低。endprint

迄今，除了使用抗病毒藥物如干擾素和普拉康納利通過直接抑制病毒復(fù)制從而減少心肌的損傷外[8-10]，VMC尚無特異性的治療方法，針對VMC的特異性治療是未來的方向。免疫抑制劑可以緩解VMC患者臨床癥狀，免疫球蛋白也可以中和病原體、促進病毒的清除、抑制炎癥免疫應(yīng)答[11-15]。但免疫抑制劑的治療是一把雙刃劍，可能促進患者病毒的持續(xù)感染[16-17]，原因可能是免疫抑制劑的使用會加劇后期細胞免疫功能紊亂的發(fā)生[18-20]，而免疫球蛋白價格高昂，限制了其在臨床的使用。本研究中，兩組體液免疫指標無差異，可能的機制是對于遠期預(yù)后，細胞免疫功能是主要因素。

VMC臨床表現(xiàn)復(fù)雜、預(yù)后兇險，采用聯(lián)合試驗的方法可以提高預(yù)測的敏感度/特異度。本研究中，CD8+比例和淋巴細胞計數(shù)分別取15.5%和0.63×109/L為最佳臨界值時，平行試驗敏感度和特異度分別為99.6%和70.4%，約登指數(shù)為0.74；序列試驗敏感度和特異度分別為87.0%和97.4%，約登指數(shù)為0.84，提示序列試驗的診斷效能優(yōu)于平行試驗，特異性提高有利于提高真陰性率。本研究采用單變量回歸模型中與死亡相關(guān)的自變量分析，結(jié)果顯示與死亡相關(guān)的危險因素包括CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01），提示CK-MB和CD8+比例是病毒性心肌炎患者死亡的獨立危險因素。

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（收稿日期：2017-05-18） （本文編輯：鄧朝陽）endprint