皮下隧道法減少賽丁格行PICC置管術(shù)中出血量的研究

朱姮

摘 要 目的：探討賽丁格（MST）技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的最佳進(jìn)針?lè)绞健７椒ǎ菏占?016年1月至6月在天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院部行PICC置管術(shù)患者50例，分為觀察組和對(duì)照組各25例。觀察組采用皮下隧道法穿刺，即在血管下方1～2 cm進(jìn)針，不直接刺入血管，先皮下潛行1.0～1.5 cm，后刺入血管，再行PICC術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)靜脈上方直接穿刺，再行PICC術(shù)，比較兩組即刻出血量。結(jié)果：觀察組出血量為（1.48±1.04）ml，對(duì)照組為（2.89±1.24）ml，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用皮下隧道法行PICC術(shù)的出血量比靜脈上方穿刺直接刺入血管內(nèi)行PICC術(shù)少。

關(guān)鍵詞 出血；賽丁格；皮下隧道法；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管

中圖分類(lèi)號(hào)：R472.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）20-0023-03

Study of the effect of the subcutaneous tunneling method in reducing the amount of hemorrhage during application of Saidingge in PICC catheter surgery

ZHU Heng

（Tianping Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the optimal insertion method of Saidingge （MST） technique of peripheral venous puncture into the central venous catheter （PICC）. Methods： From January to June 2016， 50 patients underwent PICC catheterization in the Department of Tianping Community Health Service Center， and were divided into an observation group and a control group with 25 cases each. The observation group received subcutaneous tunnel puncture， that was， the needle was inserted 1～2cm below the blood vessel instead of inserting directly into the blood vessel， the needle sneaked subcutaneously for 1～1.5 cm first， entered the blood vessel secondary and last the PICC operation was performed. The control group was conventionally treated by directly puncture over the vein and then PICC was performed. The amounts of immediate hemorrhage of the two groups were compared. Results： The amount of hemorrhage of the observation group was （1.48±1.04） ml， and that of the control group was （2.89±1.24） ml， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The amount of bleeding in PICC by subcutaneous tunnel method was less than that of direct puncture above vein into the blood vessels in PICC.

KEY WORDS hemorrhage； Saidingge； subcutaneous tunnel method； peripheral venous puncture into the central venous catheter

徐匯區(qū)天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者中老年患者較多，由于血小板偏低、肝功能異常、出凝血時(shí)間延長(zhǎng)等易引起出血。應(yīng)用賽丁格（MST）技術(shù)進(jìn)行耐高壓注射型經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有保護(hù)患者外周血管、減少出血，減少反復(fù)穿刺、減輕患者痛苦、減少相關(guān)性感染等優(yōu)點(diǎn)，但由于PICC的穿刺鞘直徑較粗，穿刺點(diǎn)血管損傷大，穿刺鞘退出后穿刺點(diǎn)出血較常見(jiàn)，這會(huì)引起患者的不安，在增加感染機(jī)會(huì)的同時(shí)也會(huì)加大護(hù)理人員的工作量[1]。為了減少感染，患者穿刺點(diǎn)出血后要及時(shí)更換敷貼，又加重了患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何減少術(shù)中出血、最大限度地維護(hù)患者健康、提高PICC穿刺技術(shù)水平已成了迫在眉睫的問(wèn)題[1]。

改良后的塞丁格（MST）穿刺法是經(jīng)皮穿刺血管并用導(dǎo)絲交換方式置入各種導(dǎo)管的穿刺技術(shù)，解決了臨床上許多患者的靜脈置管疑難問(wèn)題，具有保護(hù)患者外周血管、減少反復(fù)穿刺、減輕患者痛苦、減少相關(guān)感染、降低并發(fā)癥發(fā)生率、帶管舒適度高等優(yōu)點(diǎn)[2]。本文比較皮下隧道法和常規(guī)靜脈上方直接穿刺法賽丁格（MST）置入PICC后的出血量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至6月徐匯區(qū)天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用賽丁格（MST）植入PICC患者50例，其中男性28例，女性22例，年齡60～81歲，平均72歲。將患者分為對(duì)照組25例和觀察組25例。兩組均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的高壓注射型PICC，單腔，型號(hào)4 F，長(zhǎng)度55 cm，操作人員都是本科學(xué)歷的具有PICC置管資格證書(shū)的專(zhuān)人護(hù)士。兩組患者在年齡、性別、穿刺部位的選擇等一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除：①有PICC禁忌證者，如已知或懷疑有全身感染或感染源的患者；②外周靜脈條件差者；③既往在預(yù)插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史、淋巴瘤患者局部淋巴結(jié)壓迫者；④長(zhǎng)期使用抗凝藥物且近期仍在繼續(xù)使用、凝血功能障礙、2次穿刺不成功及血管順應(yīng)性差者；⑤不能確認(rèn)靜脈者；⑥有嚴(yán)重出血性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 血管及部位選擇

血管及穿刺部位的選擇是穿刺成功的關(guān)鍵保證，所以要認(rèn)真評(píng)估每條血管的位置、走向、彈性及充盈度。血管的選擇：在血管充盈相同情況下，以右手為宜，選肘部或上臂的貴要、正中、頭靜脈作為穿刺部位，應(yīng)避開(kāi)肘窩、感染及有損傷的部位。穿刺部位滲血多發(fā)生在穿刺后24 h內(nèi)，常因肘關(guān)節(jié)伸屈，上肢支撐用力而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血，穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)最好選擇肘正中上、下2 cm處[3]。按首先貴要靜脈，后肘正中靜脈，最后頭靜脈的順序選擇血管。嚴(yán)格掌握PICC應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證。

1.2.2 穿刺方法

觀察組采用皮下隧道法進(jìn)行穿刺。囑患者取平臥位，穿刺手外展60～90°[3]，測(cè)量插管長(zhǎng)度，即預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間的距離或預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)加6 cm，以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑≥20 cm，鋪巾建立最大化無(wú)菌屏障，穿刺點(diǎn)選擇在血管下方1.0～1.5 cm，進(jìn)針角度為15～30°左右為宜，穿刺針不直接刺入血管，先皮下潛行1.0～1.5 cm后再刺入血管，見(jiàn)回血后送入導(dǎo)絲，松止血帶，局部麻醉，擴(kuò)皮，旋入穿刺鞘，退出導(dǎo)絲，送入PICC（注意先關(guān)閉尾端的拇指夾），達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度后撕裂穿刺鞘，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，提示穿刺成功，用0.9%生理鹽水20 ml沖封管后，選擇無(wú)菌透明敷貼或紗布類(lèi)無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者姓名，最后局部加壓包扎，通過(guò)X線(xiàn)確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。對(duì)照組采用穿刺針從所選靜脈上方直接穿刺入血管，PICC留置等其他操作與觀察組相同。觀察兩組PICC置管出血量，即穿刺成功撤出針芯前，用無(wú)菌紗布?jí)|于套管針的尾部，按照稱(chēng)重法，測(cè)算穿刺成功撤出針芯后外套管流出的血量，將帶血紗布稱(chēng)重減去自重（每塊3 g），再按照血液比重?fù)Q算成容積（ml）=血液重量（g）/1.05[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組25例中24例1次穿刺成功，1例在第2次穿刺后置管成功；對(duì)照組25例中23例1次穿刺成功，2例在第2次穿刺后置管成功。觀察組出血量為（1.48士1.04）g，對(duì)照組為（2.89士1.24）g，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.50，P<0.05）。

3 討論

3.1 皮下隧道法穿刺可以減少患者痛苦

本研究結(jié)果顯示兩組穿刺方式雖然不同，但置管成功率相似。PICC和頸內(nèi)、鎖骨下、腹股溝的中心靜脈導(dǎo)管等深靜脈穿刺，能減少治療的中斷，保護(hù)靜脈系統(tǒng)，提供可依賴(lài)的通路（留置時(shí)間長(zhǎng)，尤其適用于長(zhǎng)期輸液和反復(fù)輸血患者）；避免頸部及胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如威脅患者生命的血?dú)庑?、大血管穿孔等；能夠安全地輸注刺激性藥物，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、高滲性藥物、刺激外周靜脈的藥物，避免藥物外滲引起的重癥靜脈炎，以致組織壞死；不限制臂部活動(dòng)及功能。通過(guò)減少患者的并發(fā)癥降低了患者的住院日，從而減少了患者的費(fèi)用。同時(shí)，由于進(jìn)針的角度不同，針尖接觸面積小，進(jìn)針?biāo)俣瓤欤式档土嘶颊咛弁吹母杏X(jué)，減少了患者的痛苦。

3.2 皮下隧道法穿刺可降低出血量和感染

由于在PICC穿刺過(guò)程中，以常規(guī)方法穿刺置管，穿刺部位選擇在血管上方，血管與皮膚的穿刺點(diǎn)在同一位置，即穿刺針直接穿刺血管，針尖在皮下沒(méi)有潛行，穿刺針針刃對(duì)血管會(huì)造成機(jī)械性切割損傷，且穿刺鞘的管徑大于PICC管管徑，當(dāng)鞘芯退出后，血液會(huì)從PICC管的四周滲出[3， 5]。觀察組采用皮下隧道法穿刺時(shí)，先建立皮下隧道后再進(jìn)入血管，即穿刺針在皮下潛行穿刺，針尖在皮下潛行1.0～1.5 cm才進(jìn)入血管，皮下血管少，可以使針眼和血管處針眼錯(cuò)開(kāi)，相隔一段距離，同時(shí)皮膚組織的收縮也起到了壓迫針眼的作用，使穿刺點(diǎn)的出血及滲血明顯減少，從而減少皮下血腫的發(fā)生，因?yàn)檠菏呛芎玫呐囵B(yǎng)基，所以通過(guò)減少出血量達(dá)到控制感染的目的[6]。此外，目前PICC穿刺包中用的都是20 G的套管針，也有效減少了穿刺過(guò)程中的出血量，尤其適用于那些血管較粗的患者，并且操作簡(jiǎn)單易成功。

3.3 皮下隧道法穿刺可減少對(duì)血管的損傷

本研究顯示，觀察組的出血量較對(duì)照組少，究其原因可能是對(duì)照組采用直接皮下穿刺，穿刺針進(jìn)皮和血管的速度相同，穿刺血管的速度較快，血管壁的損傷較大，所以出血較多，而觀察組采用皮下隧道法穿刺，穿刺針進(jìn)入皮下速度較快，而在皮下潛行1.0～1.5 cm后，進(jìn)針?biāo)俣葴p慢，從而緩慢刺入血管，對(duì)血管壁的損傷小，所以出血較少。

綜上所述，采用皮下隧道法穿刺置管時(shí)，由于皮下靜脈叢較少不易出血，減少了淤青的發(fā)生，保持了皮膚的美觀，降低了感染的發(fā)生和并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患者因出血所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)[7]，增加了患者的滿(mǎn)意度，融洽了護(hù)患關(guān)系，避免及減少了護(hù)患矛盾的發(fā)生。同時(shí)，皮下隧道法穿刺能減少穿刺點(diǎn)的出血，防止感染，從而延長(zhǎng)了導(dǎo)管的使用壽命，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減輕了護(hù)士的工作量，還保證了治療的順利進(jìn)行，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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