心力衰竭控制期的病友如何做好自我管理

唐其柱

心力衰竭是由于各種病因?qū)е滦呐K不能有效收縮和/或舒張，血液不能從心臟正常排出，引起全身各個(gè)器官的缺血、淤血以及器官功能失調(diào)，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征，如呼吸困難和水腫。也可稱為心功能不全。資料顯示，目前全球有心力衰竭病友2 600多萬，每年花費(fèi)的治療費(fèi)用超過1 000億美元。2016年《中國心血管病報(bào)告》指出，我國心力衰竭病友450萬。隨著我國社會(huì)人口老齡化、高血壓病、糖尿病以及缺血再灌注后心肌損傷等危險(xiǎn)因素增加，心衰發(fā)病率還會(huì)持續(xù)上升。

引起心臟收縮和/或舒張功能障礙的主要因素是心臟結(jié)構(gòu)和功能受損、神經(jīng)內(nèi)分泌異常。例如冠心病、心肌病、心肌炎等各種疾病可引起心肌細(xì)胞壞死和心肌細(xì)胞凋亡；缺血、缺氧、貧血可引起心肌能量生成、儲(chǔ)存和利用障礙，同時(shí)這些因素還可引起成纖維向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變，心肌細(xì)胞間質(zhì)改變，最終導(dǎo)致心臟泵功能的喪失。除此以外，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性和血管加壓素水平升高可對(duì)循環(huán)起短時(shí)的支持效應(yīng)。但長期活性升高卻有不利的作用。大量研究顯示，在心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程中，始終有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，而且此種激活早于心力衰竭臨床癥狀的出現(xiàn)。因此，目前醫(yī)生治療心衰的首要措施是神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和許多種β阻滯劑。第二是充分治療血液動(dòng)力學(xué)異常。目的是使病友達(dá)到腦供血、活動(dòng)及排尿所需的最低收縮壓。第三是恢復(fù)心肌的充分灌注和充分的能量代謝。第四是維持心臟電活動(dòng)的穩(wěn)定性。主要措施是抗心律失常。如病友有發(fā)生意外心臟事件“高?！?，醫(yī)生會(huì)給予干預(yù)。第五是改善生活方式及康復(fù)。

近十幾年圍繞心力衰竭的發(fā)生與防治開展了大量研究，至今仍未找到心力衰竭防治的根治措施。因此，將心力衰竭控制在穩(wěn)定期而有效管理，對(duì)于心衰防治、提高病友生存質(zhì)量和延長壽命非常關(guān)鍵。

避免或去除誘發(fā)因素

首先是有效預(yù)防和控制感染。《中國心血管病報(bào)告2016》指出，肺部感染是我國心衰發(fā)作的首要原因，因此，預(yù)防受涼和肺部感染對(duì)心衰病友猶為重要。體力負(fù)荷過重或情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過多、嚴(yán)重的快速型或緩慢型心律失常；貧血、大量快速靜脈輸液等，也常常引起心衰加重或復(fù)發(fā)。此外，抑郁、焦慮和孤獨(dú)是心衰病友癥狀惡化和死亡的重要相關(guān)因素，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)用抗焦慮或抗抑郁藥物治療。

改善生活方式，合理運(yùn)動(dòng)

對(duì)于心衰控制期的病友，目前的國內(nèi)外指南都主張適量運(yùn)動(dòng)。最佳運(yùn)動(dòng)方案是每周進(jìn)行5次有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)40分鐘，每次的運(yùn)動(dòng)量不宜過大，目標(biāo)值為達(dá)到儲(chǔ)備心率的60%～70%。儲(chǔ)備心率=最大心率-靜息心率，最大心率=220-年齡。

治療性飲食

1.限制鈉鹽攝入：心衰控制期的病友應(yīng)根據(jù)病情選用低鹽、低鈉飲食，以預(yù)防和減輕水腫。低鹽即烹調(diào)時(shí)食鹽2克/天。食鹽含鈉391毫克/克，或相當(dāng)于醬油10毫升。大量利尿時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加食鹽的量，以預(yù)防低鈉綜合征。

2.限制水的攝入：心力衰竭病友水潴留主要繼發(fā)于鈉潴留。當(dāng)身體內(nèi)有7克氯化鈉潴留時(shí)，必須潴留1升水才能維持體內(nèi)滲透壓的平衡。因此，在限制鈉鹽攝入時(shí)，進(jìn)水不必限制太嚴(yán)。在嚴(yán)格限制鈉鹽攝入的前提下，每日攝入2 000～3 000毫升水，則鈉和水的凈排出量比每日攝入量1 500毫升時(shí)還高，但超過3 000毫升時(shí)則不能使鈉和水的凈排出量增加。對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭，特別是伴有腎功能減退的病友，由于排水能力減低，在低鈉飲食時(shí)必須適當(dāng)控制水的攝入，避免引起稀釋性低鈉血癥。

3.鉀的攝入和電解質(zhì)平衡：缺鉀可引起嚴(yán)重心律失常、呼吸麻痹、腸麻痹等。長期使用利尿劑治療的病友應(yīng)多攝入含鉀量較高的食物和水果，例如慈姑、金針菜、百合、胡蘿卜纓、毛豆、南瓜、椰子、鮮棗、菠蘿蜜、山楂、榴蓮、香蕉等。必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀治療，或?qū)⑴赔浥c保鉀利尿劑配合應(yīng)用。但如果鉀的排泄低于攝入，則會(huì)產(chǎn)生高鉀血癥。同時(shí)，保持鈣、鎂的平衡也非常重要。鈣與心肌的收縮功能密切相關(guān)，低鈣可使心肌收縮性減弱，高鈣可引起室性異位收縮。鎂有助于維持心臟正常節(jié)律，在心力衰竭中因攝入不足、利尿劑等藥物導(dǎo)致排出過多或吸收不良，使鎂濃度降低，如不及時(shí)糾正，可進(jìn)一步加重心力衰竭和誘發(fā)心律失常。

4.碳水化合物的攝入：日常飲食多樣化，以全谷類、雜豆類食物替代精白主食。按每天300克～350克攝入。精制糖、甜食、餅干點(diǎn)心等只偶爾少量食用。有研究表明，高精煉碳水化合物飲食（如白米和白面包，占能量比重>60%）與總死亡率風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件發(fā)生增加相關(guān)。

5.限制脂肪攝入：一般按每天40～60克攝入。不必苛求脫脂產(chǎn)品，只要總量不過多；控制炒菜油量。這里的油是指含較高比例的單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，在室溫下呈液態(tài)的脂肪。多從油菜籽、玉米、橄欖、花生、紅花、大豆和葵花籽等植物中提取而來。動(dòng)物來源和源于熱帶植物中的脂肪，如豬油（或肥肉）、椰子油、棕櫚油等，不屬于液態(tài)油類，它們含有高比例的飽和脂肪酸。有研究表明，不飽和脂肪酸替換飽和脂肪酸與減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，每天來自飽和脂肪酸的能量攝入應(yīng)少于10%。

6.蛋白質(zhì)攝入不宜過高：對(duì)蛋白質(zhì)的攝入量不必限制過嚴(yán)，應(yīng)合理攝入魚肉蛋奶等富含動(dòng)物性蛋白質(zhì)的食品。每天每公斤體重1克；但當(dāng)心衰嚴(yán)重時(shí)，則宜減少蛋白質(zhì)的供給，每天每公斤體重0.8克。攝入過量的蛋白質(zhì)會(huì)在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪，造成脂肪堆積，當(dāng)分解蛋白質(zhì)時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的氮素，增加腎臟負(fù)擔(dān)。

7.合理補(bǔ)充維生素：維生素A主要食物來源為動(dòng)物肝臟、蛋黃和胡蘿卜。維生素B1主要食物來源為豆類、糙米、牛奶、家禽。維生素B2（核黃素）主要食物來源為瘦肉、蛋黃、小米、糙米及綠葉蔬菜。維生素B12主要食物來源為肝、魚、牛奶等。維生素C主要的食物來源為針葉櫻桃、獼猴桃、番石榴、辣椒、橘子、橙子、柚子、鮮棗、西蘭花、草莓等。維生素D主要食物來源為海魚、動(dòng)物肝臟、蛋黃和瘦肉、脫脂牛奶、魚肝油、乳酪、堅(jiān)果和海產(chǎn)品。維生素E主要食物來源為果蔬、堅(jiān)果、瘦肉、乳類、蛋類、壓榨植物油等。

長期遵醫(yī)囑服藥

在心力衰竭控制期，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下長期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如依拉普利或培哚普利等，血管緊張素II受體阻斷劑如纈沙坦等，β受體阻滯劑如美托洛爾等，醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯等。不能隨意停藥。

自我檢測(cè)或自我預(yù)警

每日體重測(cè)定對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如果病友兩天之內(nèi)體重增加>2公斤或一周之內(nèi)增加>2.5公斤，必須及時(shí)找醫(yī)生就診。

所謂良好控制狀態(tài)，是指病友日常生活中無呼吸氣短，無胸悶胸痛，無腳、踝、小腿和腹部進(jìn)行性水腫，無體重的異常增加。穩(wěn)定心衰加重預(yù)警狀態(tài)包括體重增加>2公斤/天或2.5公斤/天，或有嘔吐或腹瀉癥狀持續(xù)兩天及以上，或有腳、踝、小腿和腹部進(jìn)行性水腫，或新發(fā)輕度頭痛或頭暈癥狀，或坐立不安、煩躁心慌，或平躺時(shí)呼吸困難不能入睡，但坐立或墊高枕頭易入睡。如果心衰癥狀明顯，呼吸困難，需用力呼吸，或靜坐時(shí)呼吸氣短癥狀不能緩解，或心率增快后在靜息狀態(tài)下心率不降，或靜息或藥物作用下胸痛持續(xù)存在，特別是出現(xiàn)意識(shí)不清晰和不能清楚思考問題的精神和神經(jīng)癥狀，就是需要緊急到醫(yī)院治療干預(yù)的危險(xiǎn)狀態(tài)了。