警惕食管癌的另類面孔

李增烈

萬(wàn)工陪著50多歲的父親來(lái)看病。萬(wàn)先生的癥狀有點(diǎn)怪，就是不停地吐黏黏的唾液，黏液絲拉得長(zhǎng)長(zhǎng)的，尤其是晚上，濕了枕巾不說(shuō)，甚至妨礙睡眠。看過(guò)好幾家醫(yī)院，說(shuō)是植物神經(jīng)功能紊亂、慢性咽炎什么的，用過(guò)漱口藥水、中西藥片都沒(méi)有效果。詢問(wèn)病史，患者的食欲并無(wú)顯著變化，也沒(méi)有吞咽困難或不適。但見(jiàn)他略現(xiàn)消瘦，更重要的發(fā)現(xiàn)是左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。疑是上消化道腫瘤，我勸患者做了胃鏡檢查，診斷為食管中段潰瘍型癌，并經(jīng)病理活檢證實(shí)。

萬(wàn)工難以接受這個(gè)診斷，他說(shuō)：“老爸沒(méi)有吞咽困難，怎么可能是食管癌呢？”我耐心解釋說(shuō)：“以吐唾液為首發(fā)癥狀的食管癌確實(shí)不多見(jiàn)，但文獻(xiàn)也有報(bào)告，腫瘤病人唾液分泌有增加，而且變稠不好吐，主要原因是食管有不同程度梗阻的表現(xiàn)。健康成年人一天要分泌唾液1 000～1 500毫升，加上食管黏膜分泌極少量黏液，全部順利通過(guò)食管進(jìn)入胃內(nèi)。如果途中有任何阻擋，咽下的唾液就會(huì)滯留在食管內(nèi)，積多了自然就會(huì)吐出來(lái)。”

說(shuō)服了萬(wàn)工，萬(wàn)先生最終接受了手術(shù)治療。兩個(gè)月后癥狀完全消失。

不到兩年，李師傅已經(jīng)是第三次住到呼吸科了。前兩次出院診斷一模一樣，都是老慢支合并肺部感染，家里人說(shuō)，都是感冒引起的。但老師傅不同意，說(shuō)自己和別人不一樣，發(fā)病前從無(wú)頭疼腦熱、流涕、鼻塞、噴嚏之類的前兆，說(shuō)犯就犯，先是嗆咳，接著是劇烈陣咳，咯出一些黏痰后稍微減輕些。兩次胸部拍片示肺紋理增粗，血象化驗(yàn)無(wú)異常，用些抗生素和祛痰藥就出院了。

這次的病情有些異樣，細(xì)心的家人發(fā)現(xiàn)，病人沒(méi)有嘔吐，咯出來(lái)的痰里怎么混有雞蛋和西紅柿絮？可這是早晨喝的呀。

消化科醫(yī)生來(lái)會(huì)診，患者說(shuō)年紀(jì)大了，不愿接受胃鏡檢查，勉強(qiáng)去做了個(gè)上消化道鋇餐透視，結(jié)果咽下去的是稀鋇，顯出來(lái)的卻是樹(shù)枝樣的氣管-支氣管影像，而且十分清晰；食管的影像有一段邊緣凹凸不平。診斷結(jié)果是食管癌、食管-氣管瘺。雖然經(jīng)過(guò)多方解釋，家屬仍難以接受醫(yī)生的診斷，理由是患者沒(méi)有吞咽困難的癥狀，而且一般情況還可以。

氣管和食管一前一后并排在胸腔內(nèi)，兩者管壁緊貼，并無(wú)很多空隙和組織。兩者都開(kāi)口于咽部，會(huì)厭像個(gè)小蓋子扣在氣管上，食管上部也有括約肌緊閉。正常情況下，空氣、食物各進(jìn)其道，井水不犯河水。食管發(fā)生癌癥后，管腔不同程度阻塞，唾液在食管腔內(nèi)滯留過(guò)多，就會(huì)像萬(wàn)先生一樣不停地要吐。

李師傅的情況有些不同，前兩次嗆咳是由于食管內(nèi)容物和胃酸反流到咽部，氣管的“蓋子”來(lái)不及關(guān)閉，反流物竄到氣管里去了，胃酸和蛋白酶強(qiáng)烈刺激氣管發(fā)炎而出現(xiàn)嗆咳。第三次情況有了變化，癌癥發(fā)展穿透了食管壁和氣管壁，形成了一個(gè)病理通道，稱為瘺管，所以喝到食管里的鋇餐會(huì)出現(xiàn)在氣管里（胸部X線片上的樹(shù)枝影）。支氣管肺癌很少穿透到食管，一旦出現(xiàn)了食管氣管瘺，說(shuō)明食管癌病情已經(jīng)很嚴(yán)重了。

這兩個(gè)病例告訴我們，食管癌除了吞咽不利和胸骨后不適等常見(jiàn)癥狀外，還有一些不同尋常的表現(xiàn)，如果單獨(dú)出現(xiàn)，容易被忽略和誤診。⑴持續(xù)性前胸、后背痛，表示癌腫向食管外局部蔓延；⑵聲音嘶啞，是由于腫瘤壓迫喉返神經(jīng)的緣故；⑶表現(xiàn)為肺部病變，如難治性肺炎、肺不張、支氣管感染等，是癌腫轉(zhuǎn)移至相關(guān)淋巴結(jié)壓迫所致；⑷長(zhǎng)期咽部異物感、噯氣、吞咽作響，也應(yīng)及時(shí)細(xì)致檢查；⑸少數(shù)病例先有骨骼、甲狀腺或其他臟器的轉(zhuǎn)移，癥狀相應(yīng)為骨痛、甲狀腺腫塊、肝臟腫大、腹痛等；⑹原因不明的血鈣增高。

就像人們的面孔一樣，即便是雙胞胎，兩個(gè)人的臉譜也不會(huì)完全相同；疾病也是如此，同一種病常有不同的表現(xiàn)，患者必須警惕，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)細(xì)辨。