基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)套保亂象調(diào)查

曹凱

據(jù)媒體披露，去年12月在北京某大型三甲醫(yī)院門(mén)口，“黃牛”公開(kāi)叫賣(mài)新農(nóng)合虛假就醫(yī)票據(jù)，協(xié)助騙取醫(yī)保基金，引發(fā)社會(huì)一片嘩然。媒體還曾披露，湖南省湘潭縣中醫(yī)院白石分院，將醫(yī)院承包給退休職工經(jīng)營(yíng)，在4年間通過(guò)偽造病例，套取新農(nóng)合保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金80萬(wàn)元。而這些只是冰山一角?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)騙保套保，幾乎已經(jīng)成為業(yè)界的潛規(guī)則。在深化醫(yī)療改革中，如何破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套保亂象，是一個(gè)亟待解決的現(xiàn)實(shí)課題。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)“新思路”

湖南省湘潭縣白石鎮(zhèn)，離縣城遠(yuǎn)，醫(yī)療資源卻不匱乏。湘潭縣中醫(yī)院2005年在當(dāng)?shù)剞k了一家分院，附近村鎮(zhèn)的居民看病就不用往縣城趕了。此外，白石鎮(zhèn)上還有一家鎮(zhèn)政府創(chuàng)辦的白石鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由于高速路修通了，患者去中路鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病也方便。

這讓區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)變得激烈。湘潭縣中醫(yī)院白石分院（下稱(chēng)白石分院）近年醫(yī)院經(jīng)營(yíng)困頓，2010年上半年，湘潭中醫(yī)院退休職工馮翠娥找了5個(gè)合伙人，以“責(zé)任目標(biāo)管理協(xié)議”名義承包了白石分院。

無(wú)論醫(yī)院還是科室外包，在國(guó)內(nèi)并不合法。然而，一些發(fā)展勢(shì)頭不太好的基層醫(yī)院，在暗中做“外包”如火如荼。馮翠娥和其他股東，當(dāng)時(shí)向湘潭縣中醫(yī)院承諾，第一年承包費(fèi)用3萬(wàn)元，5年之后每年逐漸遞增。因?yàn)榻?jīng)營(yíng)狀況不佳，看病患者少，有3位股東后來(lái)選擇退出，一年后僅剩下馮翠娥與陳亞旋兩人經(jīng)營(yíng)。為了增加患者，兩位管理者開(kāi)始盯上了新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金，這是兩塊“唐僧肉”。

4年間，在馮翠娥等人的操作下，這家白石分院通過(guò)偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬(wàn)元新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金。這294人中，相當(dāng)一部分甚至還是住在養(yǎng)老院的民政救助老人。

“2011年5月，我來(lái)白石分院工作，醫(yī)院的效益也不是很好。但是我們幾個(gè)承包人看到有些病人在我們醫(yī)院住了一兩天院，拿了藥就回家了。醫(yī)師就在做病歷的時(shí)候，延長(zhǎng)了他們的住院時(shí)間，這樣能獲得更多的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金。我們覺(jué)得新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)這一塊，有漏洞可以鉆?！标悂喰谧C言中陳述。

新農(nóng)合和民政部門(mén)，對(duì)五保戶(hù)、低保人群等弱勢(shì)群體有特殊照顧。按照湖南省當(dāng)?shù)卣撸拔灞?hù)”免起補(bǔ)線(xiàn)，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)85%住院醫(yī)藥費(fèi)，民政部門(mén)報(bào)銷(xiāo)剩余的15%；“低保戶(hù)”免起補(bǔ)線(xiàn)，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)75%住院醫(yī)藥費(fèi)，剩余的可報(bào)部分由民政部門(mén)報(bào)銷(xiāo)一半。

這部分人群，引起陳亞旋和馮翠娥的特別關(guān)注。兩人親自走訪白石鎮(zhèn)及周邊的中路鋪鎮(zhèn)、茶恩寺鎮(zhèn)等地敬老院。他們承諾按照總費(fèi)用的5%回扣給予敬老院院長(zhǎng)，激勵(lì)敬老院將老人送至自家醫(yī)院就醫(yī)。“買(mǎi)病人”現(xiàn)象，實(shí)際上在中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為多發(fā)。

除了“買(mǎi)病人”，陳亞旋和馮翠娥還鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員收集參保人員的信息，并以虛假住院或者延長(zhǎng)住院的形式，將參保人員情況錄入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，同時(shí)形成一整套病歷，套取新農(nóng)合補(bǔ)償資金，以增加自己的收入。

醫(yī)保監(jiān)管漏洞給騙保套保提供了機(jī)會(huì)

王某在白石分院負(fù)責(zé)收費(fèi)和新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)審核工作。他的證言顯示，病歷造假主要有3種方式：第一種是“掛床”，即通過(guò)收集五保戶(hù)、低保戶(hù)的信息，虛造住院手續(xù)，虛報(bào)住院醫(yī)療費(fèi)用；第二，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，或虛開(kāi)藥品、虛造檢查類(lèi)別，增加住院費(fèi)用；第三，醫(yī)院工作人員及家屬親戚到醫(yī)院接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續(xù)，虛報(bào)費(fèi)用。

跟不上的監(jiān)管，也給醫(yī)保黑洞提供了機(jī)會(huì)。陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)徐毓才說(shuō)：“大部分經(jīng)辦中心基礎(chǔ)設(shè)施、人員數(shù)量、信息化水平、隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后，根本無(wú)法滿(mǎn)足基金監(jiān)管需要。”

這樣的局面給造假泛濫創(chuàng)造了條件。白石分院長(zhǎng)期大量騙保套保，逐漸在當(dāng)?shù)貍鏖_(kāi)，直至2014年案發(fā)。實(shí)際上，套保并不是一家衛(wèi)生院在做，甚至已成為業(yè)界的潛規(guī)則。記者搜集到約400份醫(yī)療腐敗案卷，湖南、云南、貴州等地多起案件呈現(xiàn)套保騙保操作手法。

在云南、寧夏等省區(qū)的一些地方，新農(nóng)合管理者竟然鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村干部自己先掏錢(qián)給部分參保人員墊交保險(xiǎn)費(fèi)，把磁卡捏在自己手里，再通過(guò)套保把錢(qián)還上。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員，白石分院另有績(jī)效激勵(lì)，這使得白石分院的醫(yī)務(wù)人員也參與到騙保之中。王某透露，2011年上半年，白石分院調(diào)整了醫(yī)生、護(hù)士的工資待遇分配方案，將工資待遇與醫(yī)生個(gè)人收治病人人數(shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用直接掛鉤；并給每個(gè)醫(yī)生每月收治病人數(shù)和住院治療費(fèi)用總數(shù)，規(guī)定了指標(biāo)任務(wù)。另外，為了鼓勵(lì)和刺激醫(yī)務(wù)人員配合，提出了“病歷提成”方式，從新增病歷中，醫(yī)護(hù)人員能拿到提成。

白石分院的違法行為環(huán)環(huán)相套。針灸科醫(yī)生周某，在院內(nèi)承包了120急救業(yè)務(wù)，通過(guò)個(gè)人關(guān)系在各村衛(wèi)生室為分院招攬病人。他的證言則承認(rèn)，自己經(jīng)手制作假住院病歷，如延長(zhǎng)住院時(shí)間和虛假住院等；從2011年至案發(fā)，他經(jīng)手制作的假住院病歷大概有40份；平均每份假病歷能夠套取1300元左右，自己3年約套取了5萬(wàn)余元。

藥企在藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)配合醫(yī)院套保

大量套取醫(yī)保的發(fā)生，不僅意味著醫(yī)療服務(wù)虛增，也必須有大量藥品銷(xiāo)售的虛增配合。由于醫(yī)保和采購(gòu)環(huán)節(jié)對(duì)藥品管理有規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷(xiāo)售量必須與藥企出庫(kù)記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品庫(kù)存對(duì)應(yīng)起來(lái)。

一旦出現(xiàn)藥品虛增，醫(yī)院、藥企、醫(yī)保藥品數(shù)量對(duì)應(yīng)不起來(lái)，處理不慎就會(huì)露餡。因此，藥品虛增的會(huì)計(jì)處理通常很謹(jǐn)慎。大量公開(kāi)曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)的配合。白石分院案件雖然沒(méi)有提及藥品環(huán)節(jié)處理，但在湖南省益陽(yáng)赫山區(qū)謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案中則展現(xiàn)出來(lái)。該院管理層套保之后，與醫(yī)藥企業(yè)合謀，通過(guò)藥品采購(gòu)造假把醫(yī)?；稹跋闯鰜?lái)”。

謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)榇笏撂妆?，醫(yī)院藥品銷(xiāo)售量也隨之虛增，而醫(yī)院實(shí)際購(gòu)藥量遠(yuǎn)小于銷(xiāo)藥量，出現(xiàn)了購(gòu)銷(xiāo)不平衡。為了掩蓋套保行為，衛(wèi)生院勢(shì)必要購(gòu)進(jìn)部分藥品，實(shí)現(xiàn)藥品購(gòu)銷(xiāo)平衡，否則就會(huì)在監(jiān)管部門(mén)查賬時(shí)露餡。

在謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院案件中，醫(yī)院會(huì)計(jì)一旦發(fā)現(xiàn)購(gòu)銷(xiāo)不平衡，就會(huì)通知院長(zhǎng)黃某。黃某則會(huì)讓醫(yī)藥代表卜某萍等人提供虛假的購(gòu)藥發(fā)票、銷(xiāo)貨單，將發(fā)票交給醫(yī)保部門(mén)審核，銷(xiāo)貨單給藥房工作人員審核。謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到發(fā)票和銷(xiāo)貨單后，隨后會(huì)給藥企撥付貨款。早已串通好的藥企收到貨款，再通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥代表把貨款返還給醫(yī)院。因?yàn)檫@筆錢(qián)不能進(jìn)醫(yī)院的公賬，醫(yī)藥代表總是把錢(qián)直接送到黃某家中。

益陽(yáng)當(dāng)?shù)胤ㄔ喊妇盹@示，2011年至2013年間，謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有236萬(wàn)元藥品采購(gòu)發(fā)票為虛開(kāi)。醫(yī)藥代表卜某萍在證言中承認(rèn)，自己最多的一次為謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛開(kāi)30萬(wàn)元的發(fā)票和購(gòu)貨單；公司將30萬(wàn)元虛假購(gòu)藥款轉(zhuǎn)給自己后，扣除3%的稅金，自己再把29.1萬(wàn)元現(xiàn)金私下送到黃某家。

云南、貴州等地曝光的案例并沒(méi)明確提到套保，但是往往提到類(lèi)似謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院的虛假購(gòu)藥行為。以云南巧家縣六合鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，2011年至2013年連續(xù)3年年終盤(pán)點(diǎn)，該院都發(fā)現(xiàn)“長(zhǎng)出藥品”，多出了達(dá)11萬(wàn)元的藥品。這些多出來(lái)的藥品，理論上已經(jīng)銷(xiāo)售出去，已經(jīng)拿到了醫(yī)保支付。這無(wú)疑是醫(yī)院管理松懈，已經(jīng)形成了事實(shí)上的套保。

一種可能的解釋是，醫(yī)生紛紛私下進(jìn)行套保，藥品銷(xiāo)量虛增。藥房管理人員也不敢壞了同事的“好事”，有的甚至自己也參與，醫(yī)院最終購(gòu)買(mǎi)了超過(guò)實(shí)際用量的藥品，年底盤(pán)點(diǎn)庫(kù)存中難免會(huì)有多出來(lái)藥品。

大量藥品多出來(lái)，意味著管理者失職，六合衛(wèi)生院副院長(zhǎng)趙榮祥干脆提出把藥品處理后，“整點(diǎn)錢(qián)來(lái)發(fā)”，也征得了職工的同意。處理藥品的過(guò)程，同樣也需要藥企參與：衛(wèi)生院提出購(gòu)藥申請(qǐng)并支付貨款，藥企配合進(jìn)行虛假配送，并提供售藥發(fā)票；同時(shí)，藥企幫醫(yī)院再以7折價(jià)格回收處理多出來(lái)的藥品，將錢(qián)私下返還給趙榮祥。最終，這筆錢(qián)由醫(yī)院職工私下分配，直至案發(fā)。

很多情況下，衛(wèi)生院騙保的錢(qián)，需要通過(guò)虛假購(gòu)藥套取出來(lái)；衛(wèi)生院虛假購(gòu)藥，又需要套保來(lái)實(shí)現(xiàn)賬面購(gòu)銷(xiāo)平衡。這樣一輪輪循環(huán)下去，不斷吞噬老百姓救命的醫(yī)保基金。

破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)套保亂象，需要深化醫(yī)療改革

部分不法的醫(yī)藥企業(yè)，自然不會(huì)無(wú)償參與到套保違法的惡性循環(huán)中。他們也有自己的需求，這就涉及到中國(guó)醫(yī)療體系中一個(gè)更大的隱形騙保，就是以藥養(yǎng)醫(yī)。在按項(xiàng)目付費(fèi)的大背景下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期被壓抑，藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)價(jià)格則一路水漲船高。醫(yī)院收入持續(xù)增長(zhǎng)，越來(lái)越依賴(lài)藥品、耗材銷(xiāo)售增長(zhǎng)；醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值無(wú)法很好實(shí)現(xiàn)，傾向于從藥企收取回扣，補(bǔ)償收入不足。

醫(yī)藥合謀明顯違背醫(yī)學(xué)倫理，以及合理用藥原則，也威脅醫(yī)保基金長(zhǎng)期可持續(xù)性，成為困擾中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的大難題。發(fā)生在三甲醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題更為引人注意，而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則被忽視。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更容易動(dòng)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的歪念。一方面有利可圖，患者參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)后，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例要高于大醫(yī)院；另一方面有機(jī)會(huì)占便宜。在一些地方的報(bào)銷(xiāo)程序是這樣的：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行為患者墊付治療費(fèi)用，提交材料審核后，隨后相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)會(huì)直接打到醫(yī)院的賬戶(hù)。在前述的400份醫(yī)療腐敗案卷中，記者發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院集中分布的北京、上海，宣判的醫(yī)療腐敗案件數(shù)量實(shí)際極少；反而是中西部的安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發(fā)此類(lèi)違法行為，且以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院為主，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案卷超過(guò)170件。

2009年8月18日，我國(guó)正式公布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療腐敗案例涉案時(shí)間，集中在基本藥物制度、基本藥物集中采購(gòu)?fù)菩械臅r(shí)期。原因是，一方面基本醫(yī)保建立，患者就醫(yī)需求釋放，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用量迅速上升；另一方面政府主導(dǎo)的基本藥物集中采購(gòu)，利用行政化手段，把基層市場(chǎng)用藥量短時(shí)間集中。

大規(guī)?！皫Ы痄N(xiāo)售”，開(kāi)始進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)藥市場(chǎng)，被一些業(yè)內(nèi)人士無(wú)奈地稱(chēng)之為“回扣挺進(jìn)基層”。山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院左根永副教授告訴記者，當(dāng)時(shí)他在山東、安徽一帶進(jìn)行政策調(diào)研時(shí)，就發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)紛紛建立基層銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)，醫(yī)藥代表身影在基層非?；钴S，這在以前是比較少見(jiàn)的。

多份中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案卷顯示，在基本藥物制度推行之前，回扣比例往往為藥品銷(xiāo)量的3%-5%，但是基本藥物制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%，出現(xiàn)回扣倍增現(xiàn)象。部分地區(qū)，一些高價(jià)藥品還會(huì)被單獨(dú)拿出來(lái)，另算回扣。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療反腐力度加大，安徽巢湖、定遠(yuǎn)，湖南桂東，貴州織金、水城，江西鉛山等地衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和醫(yī)生出現(xiàn)塌方式落馬。單從金額上看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉腐金額不大，但呈現(xiàn)集中爆發(fā)態(tài)勢(shì)。在醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)落后地區(qū)，以藥養(yǎng)醫(yī)泛濫，對(duì)貧病人口看病可謂雪上加霜。

更值得注意的是，城市化和工業(yè)化正在對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)體系形成挑戰(zhàn)，尤其是農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。中西部農(nóng)業(yè)地區(qū)大量人口常年居住在東部沿海地區(qū)，患者基數(shù)正在迅速流失。即使留在本地的農(nóng)村人口，也會(huì)適當(dāng)向城鎮(zhèn)集中。中西部農(nóng)業(yè)地區(qū)隨著人口流失，農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)會(huì)有較大調(diào)整，部分地區(qū)可能出現(xiàn)適當(dāng)萎縮。一些基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凸現(xiàn)的生存危機(jī)，也是誘發(fā)套保騙保亂象發(fā)生的一個(gè)重要因素。

在城市化和人口流動(dòng)的大背景下，如何建立適應(yīng)這種新情況的新型基層醫(yī)療服務(wù)體系，無(wú)疑是深化醫(yī)療改革需要破解的一個(gè)現(xiàn)實(shí)課題。