關節(jié)鏡下廣泛清理術聯(lián)合術后得寶松、血栓通關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎16例

許波，潘登，梁學振，蓋帥帥，張春明

(1山東中醫(yī)藥大學，濟南250355；2濟南市中醫(yī)醫(yī)院；3山東省千佛山醫(yī)院)

關節(jié)鏡下廣泛清理術聯(lián)合術后得寶松、血栓通關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎16例

許波1，潘登2，梁學振1，蓋帥帥1，張春明3

(1山東中醫(yī)藥大學，濟南250355；2濟南市中醫(yī)醫(yī)院；3山東省千佛山醫(yī)院)

目的觀察關節(jié)鏡下廣泛清理術聯(lián)合術后得寶松、血栓通關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的臨床療效。方法膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者31例，采用關節(jié)鏡下廣泛清理術治療。術后第2天關節(jié)腔內(nèi)注射得寶松1 mL、血栓通150 mg，每周1次，共3次。觀察術前及術后1年膝關節(jié)活動度(ROM)，進行視覺模擬評分(VAS)、膝關節(jié)Lysholm評分和WOMAC骨性關節(jié)炎指數(shù)評分，檢測血尿酸(BUA)、紅細胞沉降率(ESR)及C反應蛋白(CRP)。記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應，GA復發(fā)情況。結果所有患者均獲得隨訪，隨訪12～89個月。與術前相比，術后1年患者膝關節(jié)ROM明顯增大，VAS評分、WOMAC評分降低，膝關節(jié)Lysholm評分提高，血BUA、ESR及CRP水平顯著下降(P均<0.05)。所有患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)切口及關節(jié)內(nèi)感染、重要神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。結論關節(jié)鏡下廣泛清理術聯(lián)合術后得寶松、血栓通關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎可改善膝關節(jié)功能，緩解疼痛，控制炎癥反應，延緩病程進展。

膝關節(jié)炎；痛風性關節(jié)炎；關節(jié)鏡；倍他米松；血栓通

痛風性關節(jié)炎(GA)是一種嘌呤代謝異常、尿酸排泄減少導致的炎性關節(jié)病，常伴有高尿酸血癥，病程進展則可在四肢關節(jié)或軟組織內(nèi)形成單鈉尿酸鹽晶體沉積[1]。隨著人們生活質(zhì)量的提高，飲食結構及生活方式的改變，GA的發(fā)病率逐年上升[2，3]。目前針對GA主要采用以NSAIDs為主的保守治療[4]，但單純的內(nèi)科保守療效和關節(jié)鏡清理效果并不理想，尤其是發(fā)生在膝關節(jié)等大關節(jié)明顯受累者。而且，GA患者膝關節(jié)受累時的臨床癥狀常不典型，容易漏診或誤診[5]。得寶松與血栓通均為臨床常用藥物，得寶松作為一種具有速效、長效、強力抗炎作用的糖皮質(zhì)激素能有效緩解水腫，減輕局部損傷組織充血及炎癥反應，而血栓通具有擴張血管、抑制血小板凝集、清除自由基、抗炎、抗氧化等藥理作用，兩藥對于治療GA均有一定的效果。2010年1月～2016年6月，我們采用關節(jié)鏡下廣泛清理術聯(lián)合術后得寶松、注射用血栓通關節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關節(jié)GA，發(fā)現(xiàn)可明顯緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科住院治療的膝關節(jié)GA患者納入研究。納入標準：①符合1977年美國風濕病學會(ACR)制定的的痛風診斷標準[6]；②病變部位主要局限于單膝關節(jié)；③術后獲隨訪12個月且臨床資料完整；④就診前未經(jīng)過系統(tǒng)治療，同意參與本項研究。排除標準：①存在膝關節(jié)腫瘤或結核、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、化膿性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等影響骨代謝疾病的患者；②合并嚴重的心腦血管疾病、胃潰瘍、肝腎功能不全、惡性腫瘤等原發(fā)性疾病或有精神疾病者；③不能積極配合治療，資料不全者。共納入膝關節(jié)GA患者31例，其中男29例、女2例，年齡(44.4±8.1)歲，發(fā)病部位在左側18例、右側13例，初次發(fā)病至手術時間為(21.1±13.6)個月。本研究獲山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過，全部患者均知情同意。

1.2 關節(jié)鏡手術及關節(jié)腔內(nèi)給藥方法 全部患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)應用止血帶，壓力維持在250～300 mmHg。取常規(guī)髕前內(nèi)、外側入路分別建立關節(jié)鏡視野及工作通道，順序探查髕上囊、髕股關節(jié)、內(nèi)外側間溝、髁間窩、內(nèi)外側半月板及后關節(jié)腔等結構，初步確定損傷程度及痛風結晶沉積情況。術中見髕上囊、髁間窩及內(nèi)外側間溝滑膜增生明顯，表面散在點狀或塊狀尿酸鹽結晶沉積，部分滑膜內(nèi)部亦有團塊狀尿酸鹽結晶沉積，質(zhì)地較軟；髕骨、股骨內(nèi)外側髁及脛骨平臺關節(jié)軟骨和半月板表面上沉積大量尿酸鹽結晶；前后交叉韌帶走行良好、緊張度尚可，尿酸鹽結晶散在表面或沉積其內(nèi)部。見圖1。術中使用刮匙、刨刀和等離子射頻依照一定順序逐步去除痛風結晶及增生滑膜等組織，必要時增加輔助切口以達到盡可能廣泛地清理，同時取尿酸鹽晶體沉積的滑膜組織送病理檢查。徹底沖洗關節(jié)腔，等離子射頻徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口，適當加壓包扎。術后積極控制飲食，配合常規(guī)痛風治療，定期內(nèi)科隨診。術后第2天去除引流管后，行關節(jié)腔穿刺抽液并腔內(nèi)注射復方倍他米松注射液(得寶松，國藥準字H20130187)1 mL、注射用血栓通(國藥準字Z20025652)150 mg，每周1次，共3次。

注：a為髕上囊滑膜表面的尿酸鹽晶體沉積；b為股骨髁、半月板、脛骨平臺表面的尿酸鹽結晶體沉積；c為前交叉韌帶、股骨髁、脛骨髁間棘表面的尿酸鹽結晶體；d為廣泛清理后的滑膜表面。

圖1膝關節(jié)GA患者關節(jié)鏡下病變情況

1.3 術后康復訓練 術后當天行踝泵練習、股四頭肌等長練習及腘繩肌等長練習；術后1周行直腿抬高練習，并加強被動屈曲練習；術后1個月支具制動，患肢部分負重，同時行屈伸功能訓練；術后3個月去除支具，進行靜蹲練習和單膝蹲起練習；術后6個月加強肌力及關節(jié)穩(wěn)定性練習，強化本體感覺練習。

1.4 療效觀察方法 術后采用電話、門診檢查等方式進行隨訪。觀察術前與術后1年膝關節(jié)活動度(ROM)變化，進行視覺模擬評分(VAS)、膝關節(jié)Lysholm評分和WOMAC骨性關節(jié)炎指數(shù)評分，從疼痛、畸形、活動度及功能等方面評價膝關節(jié)功能及疼痛改善情況。分別于術前及術后1年取血漿樣本，檢測血尿酸(BUA)、紅細胞沉降率(ESR)及C反應蛋白(CRP)。記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應，復發(fā)情況。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～89(47.1±20.7)個月。本組術前膝關節(jié)ROM伸直、屈曲范圍分別為24.52°±4.54°、87.74°±5.89°，術后1年分別為10.00°±3.87°、107.90°±12.77°，術后1年患者膝關節(jié)ROM較術前明顯增大(P均<0.05)。術后1年VAS評分、WOMAC評分低于術前，膝關節(jié)Lysholm評分高于術前(P均<0.05)。術后1年血BUA、ESR及CRP水平較術前顯著下降(P均<0.05)。詳見表1。所有患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)切口及關節(jié)內(nèi)感染、重要神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。隨訪中僅1例患者因飲食控制欠佳癥狀復發(fā)，經(jīng)保守治療后緩解。

表1 患者術前及術后1年VAS、Lysholm評分、WOMAC評分和BUA、ESR、CRP水平比較

注：與術前相比，*P<0.05。

3 討論

痛風是嘌呤代謝異常引起的全身性代謝性疾病，多表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)、周圍軟組織等引起的關節(jié)內(nèi)外炎癥反應[7,8]。高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎，但高尿酸血癥并不等于痛風，且并非所有的痛風都會出現(xiàn)高尿酸血癥或表現(xiàn)出典型癥狀。研究表明，只有約10%的血尿酸過高者會患痛風，其余終生都可以沒有任何痛風癥狀。痛風的發(fā)生與尿酸濃度及累積時間有關，尿酸值越高、累積時間越久，越容易患痛風[9]。本組16例患者中1例術前尿酸水平在正常范圍上限，但有明顯的膝關節(jié)痛風表現(xiàn)；2例平時并無癥狀或未診斷出高尿酸血癥，入院診斷為半月板損傷，通過關節(jié)鏡手術才明確為痛風，與文獻[10～12]報道的情況類似。

痛風關節(jié)受累最常見位于第一跖趾關節(jié)。呂厚山等[13]發(fā)現(xiàn)，60%～70%的患者首發(fā)于第一跖趾關節(jié)，主要為小關節(jié)紅腫熱痛、血尿酸增高。其他大關節(jié)如肘、膝關節(jié)亦可受累。對于小關節(jié)發(fā)作，經(jīng)抑制炎癥反應、降尿酸等保守治療即可達到良好的效果；當累及大關節(jié)時，臨床表現(xiàn)多不典型，如果就診時血尿酸不高，很難準確診斷GA[14]。若患者早期未得到及時診斷和治療，隨著病程的遷延，將引起關節(jié)軟骨侵蝕、破壞，滑膜增生、肥厚，韌帶破壞，最終將進展為骨關節(jié)炎、關節(jié)畸形，導致關節(jié)功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[15]。對于累及大關節(jié)的GA，單純內(nèi)科治療效果往往欠佳，且易反復發(fā)作[16]，治療不良反應也較多[17]。

關節(jié)鏡微創(chuàng)手術可對關節(jié)腔內(nèi)的致病因素進行廣泛清除[18～20]，減輕尿酸鹽結晶物對關節(jié)內(nèi)各結構的破壞，緩解疼痛癥狀，減緩病程發(fā)展，從發(fā)病機制上阻斷尿酸鹽結晶體引起的炎癥反應[21]。本組患者在關節(jié)鏡廣泛清理的治療基礎上，同時給予得寶松和血栓通關節(jié)腔注射。得寶松是一種高溶解性的糖皮質(zhì)激素，成分為倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松，主要拮抗膝關節(jié)損傷部位的透明質(zhì)酸酶，降低局部組織毛細血管的通透性，抑制纖維母細胞活性[22]。血栓通的主要成分為三七總皂苷，具有抗血小板聚集、抗血栓形成、保護腦神經(jīng)、消炎、止痛等作用[23,24]。上述兩種藥物聯(lián)用進行關節(jié)腔注射，可減少關節(jié)滑膜組胺含量，抑制免疫反應，改善微循環(huán)，最終達到治療GA的目的。另外，術后根據(jù)需具體損傷情況制定個性化康復訓練以盡可能使膝關節(jié)恢復正常的活動范圍，糾正不良步態(tài)；同時考慮到高尿酸血癥為代謝性疾病，手術及藥物并不能徹底糾正嘌呤代謝異常及根治痛風[25]，故積極控制飲食有助于鞏固療效。

本研究結果顯示，與術前相比，術后1年患者膝關節(jié)ROM明顯增大，VAS評分、WOMAC評分降低，膝關節(jié)Lysholm評分提高，血BUA、ESR及CRP水平顯著下降；所有患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，1例因飲食控制欠佳癥狀復發(fā)的患者經(jīng)保守治療后也得到緩解。上述結果說明，關節(jié)鏡下廣泛清理術聯(lián)合術后得寶松、血栓通關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)GA可有效改善膝關節(jié)功能，緩解疼痛癥狀，控制炎癥反應，延緩病程進展，療效確切；配合術后功能康復訓練及控制飲食有助于預防GA復發(fā)。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.030

R684.3

B

1002-266X(2017)39-0094-03

張春明(E-mail: zhangsurgeon@hotmail.com)

2017-07-11)