髂內(nèi)動脈預置球囊、雙側(cè)子宮動脈栓塞對兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術中出血的預防效果比較

周巾，郭艷萍，季淑英

(唐山市婦幼保健院，河北唐山063000)

髂內(nèi)動脈預置球囊、雙側(cè)子宮動脈栓塞對兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術中出血的預防效果比較

周巾，郭艷萍，季淑英

(唐山市婦幼保健院，河北唐山063000)

目的對比觀察髂內(nèi)動脈預置球囊、雙側(cè)子宮動脈栓塞對兇險性前置胎盤(PPP)患者剖宮產(chǎn)術中出血的預防效果。方法將54例PPP患者隨機分為A、B組，各27例。A組先在髂內(nèi)動脈預置球囊然后再行剖宮產(chǎn)術，術中用生理鹽水充盈球囊阻斷血流。B組先栓塞雙側(cè)子宮動脈然后行剖宮產(chǎn)術。采用容積法、稱重法和血色素法綜合計算兩組患者術中出血量、產(chǎn)后24 h出血量。產(chǎn)后24 h出血量>500 mL為發(fā)生產(chǎn)后出血。記錄兩組子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)褥病發(fā)生情況。剖宮產(chǎn)術后隨訪2～6個月，隨訪患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、絕經(jīng)、動脈血栓、疼痛、供血不足、下肢腫脹等。結(jié)果A組患者術中出血量、術中輸血量、24 h出血量分別為(2 187.50±300.50)、(1 500.10±250.30)、(2 380.40±110.30)mL，B組分別為(2 320.30±320.10)、(1 600.05±280.00)、(2 410.40±100.66)mL，兩組術中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、術中輸血量相比差異無統(tǒng)計學意義。A組發(fā)生產(chǎn)后出血3例(11.11%)，B組發(fā)生產(chǎn)后出血5例(18.51%)，兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率相比，P>0.05。兩組子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)褥病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。A組4例(14.81%)發(fā)生術后并發(fā)癥，包括發(fā)熱1例、疼痛2例、供血不足1例；B組11例(40.74%)發(fā)生術后并發(fā)癥，包括發(fā)熱6例、疼痛3例、供血不足2例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率相比，P<0.05。結(jié)論髂內(nèi)動脈預置球囊、雙側(cè)子宮動脈栓塞對PPP患者剖宮產(chǎn)術中出血的預防效果相當。與雙側(cè)子宮動脈栓塞相比，髂內(nèi)動脈預置球囊術后并發(fā)癥較少。

出血；剖宮產(chǎn)術；前置胎盤；雙側(cè)子宮動脈栓塞術；髂內(nèi)動脈預置球囊阻斷術

前置胎盤指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部[1]。前置胎盤根據(jù)疾病兇險程度分為兇險性前置胎盤(PPP)和非兇險性前置胎盤。PPP主要是指產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤。PPP常伴有胎盤粘連和植入，屬于高危前置胎盤，是分娩期嚴重并發(fā)癥和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。瘢痕子宮孕婦更容易發(fā)生前置胎盤，其前置胎盤的發(fā)生率要比既往無剖宮產(chǎn)的孕婦增加5倍以上，其中38%的孕婦合并胎盤植入，若處理不當極易導致剖宮產(chǎn)術中孕產(chǎn)婦嚴重大出血，損傷周圍臟器，甚至危及母嬰生命[2，3]。剖宮產(chǎn)術前栓塞雙側(cè)子宮動脈和髂內(nèi)動脈預置球囊是預防PPP患者剖宮產(chǎn)術中大出血的兩種介入方法，為比較兩種方法的效果，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2016年1月收治的54例PPP患者。納入標準：①符合PPP診斷標準者；②患者臨床資料完整，患者及家屬在充分了解研究內(nèi)容及存在風險的情況下自愿簽署知情同意書。排除標準：①嚴重凝血功能障礙患者；②彌漫性血管內(nèi)凝血并發(fā)臟器出血者；③嚴重過往病史者如心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病或功能異常者；④造影劑過敏患者；⑤病情嚴重、生命體征不穩(wěn)定者；⑥依從性差，患者及家屬不愿簽署知情同意書者。入組患者均符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組關于PPP的診斷標準[4]。患者年齡(29.5±5.4)歲，孕次(2.5±0.6)次，孕周(36.6±1.7)周，剖宮產(chǎn)次(1.8±0.5)次。合并胎盤粘連34例、胎盤植入38例。用隨機數(shù)字表法分為A、B組，各27例。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 剖宮產(chǎn)術中出血預防方法 ①A組患者先在下腹主動脈預置球囊阻斷血流然后行剖宮產(chǎn)術。手術步驟：術前檢查患者無介入治療禁忌證后，給予患者利多卡因局部麻醉。穿刺左右股動脈留置血管縫合器，置入12 F動脈血管鞘，導絲引導經(jīng)髂總動脈推注碘克沙醇造影劑，探測髂內(nèi)動脈長度及直徑后，經(jīng)動脈鞘引導球囊導管進入髂內(nèi)動脈，充盈球囊阻斷血流。復查造影見雙側(cè)子宮血動脈閉塞，無活動性出血后排空球囊，固定管鞘及球囊導管。然后進行剖宮產(chǎn)術，胎兒娩出后剝離胎盤前用生理鹽水充盈球囊，并輔以縫扎、壓迫等止血操作。剖宮產(chǎn)術后觀察2 h，若無活動性出血，取出預置的球囊。②B組患者先栓塞雙側(cè)子宮動脈然后行剖宮產(chǎn)術。手術步驟：術前檢查患者無介入治療禁忌證后，給予患者利多卡因局部麻醉。取右側(cè)股動脈采用Seldinger技術穿刺置管，經(jīng)5 F眼鏡蛇導管注入碘海醇10 mL(5 mL/s)，數(shù)字減影血管造影觀察雙側(cè)子宮動脈血供及開口情況并注入明膠海綿顆粒(規(guī)格710～1 000 μm)栓塞，至子宮動脈完全閉塞且無反流后結(jié)束操作，拔管并做包扎。然后行剖宮產(chǎn)術。

1.3 出血情況觀察 采用容積法、稱重法和血色素法綜合計算兩組患者術中出血量、產(chǎn)后24 h出血量。產(chǎn)后24 h出血量>500 mL為發(fā)生產(chǎn)后出血。

1.4 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察 記錄兩組子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)褥病發(fā)生情況。剖宮產(chǎn)術后電話隨訪2～6個月，隨訪患者術后并發(fā)癥(發(fā)熱、絕經(jīng)、動脈血栓、疼痛、供血不足、下肢腫脹)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血情況比較 兩組患者術中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、術中輸血量見表1。兩組患者術中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、術中輸血量相比，P均>0.05。A組3例(11.11%)、B組5例(18.51%)發(fā)生產(chǎn)后出血，兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率相比，P>0.05。

表1 兩組患者術中出血量、術中輸血量、產(chǎn)后24 h 出血量比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組子宮切除2例(7.40%)、新生兒窒息1例(3.70%)、產(chǎn)褥病1例(3.70%)，B組分別為4例(14.81%)、3例(11.11%)和2例(7.40%)。兩組子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)褥病發(fā)生率相比，P均>0.05。術后隨訪2～6個月，A組4例(14.81%)發(fā)生術后并發(fā)癥，包括發(fā)熱1例、疼痛2例、供血不足1例；B組11例(40.74%)發(fā)生術后并發(fā)癥，包括發(fā)熱6例、疼痛3例、供血不足2例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率相比，P<0.05。

3 討論

研究表明，前置胎盤的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而顯著升高，2次剖宮產(chǎn)后再妊娠者前置胎盤發(fā)生率高達39.0%[5，6]。目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，全面二孩政策逐漸開放，PPP發(fā)生率有明顯增加的趨勢[7～9]。PPP常合并胎盤粘連和胎盤植入，胎盤直接附著在子宮切口瘢痕處，胎盤血管直接延伸至周圍組織及盆壁深處，不能自行剝離。若手術剝離過程處理不當，可引起術中難治性大出血，平均術中出血量高達2 500 mL[10，11]。PPP可以導致彌漫性血管內(nèi)凝血、臟器功能衰竭，當難治性出血危及產(chǎn)婦生命安全時需及時行廣泛性子宮切除術，給孕產(chǎn)婦帶來極大的生理、心理創(chuàng)傷。因此針對PPP的治療重點是在短時間內(nèi)及時、有效地控制出血，降低子宮切除風險[12，13]。

對PPP患者，傳統(tǒng)的注射止血藥物或縮宮素、動脈結(jié)扎等方法風險較高或不能有效控制出血。近年來有學者用介入治療方法減少PPP患者剖宮產(chǎn)術中及術后出血[14]。介入治療阻斷方法通過顆粒栓塞或球囊阻斷動脈血流，避免大量出血導致的產(chǎn)婦生命體征不穩(wěn)和手術視野受限，而且可避免反復搬動患者，還能根據(jù)出血情況調(diào)整球囊充盈大小[15]。2009年英國婦產(chǎn)科學會建議，對于診斷或疑似診斷為胎盤植入的患者，可以預防性使用介入治療方法，以減少術中出血[16]。即在分娩前先在介入導管室將球囊預置到位但不充盈，固定后轉(zhuǎn)移至產(chǎn)科手術，胎兒娩出前立即擴張球囊，快速阻斷盆腔出血。有學者[17]觀察了腹主動脈預置球囊阻斷法對PPP患者剖宮產(chǎn)術中出血的預防效果，認為阻斷介入治療能有效控制術中出血，最大程度保留生育功能。有研究[18，19]比較了預防性介入阻斷治療和傳統(tǒng)介入治療的差異，結(jié)果顯示預防性阻斷介入治療在降低出血量、提高手術成功率方面效果更顯著。

本研究對預防性栓塞雙側(cè)子宮動脈和髂內(nèi)動脈預置球囊預防PPP剖宮產(chǎn)術中出血的效果進行了比較，結(jié)果顯示兩組術中出血量、術中輸血量、產(chǎn)后24 h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異。表明這兩種預防性介入阻斷方法均能明顯減少PPP患者剖宮產(chǎn)術中胎盤剝離面出血，有效預防術中出血，使術者術中有充分時間處理胎盤及子宮，相應減少了輸血量和術后出血風險。兩組子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)褥病發(fā)生率及住院天數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義。表明髂內(nèi)動脈預置球囊、預防性栓塞子宮動脈兩種介入方法預防PPP患者術中出血，母嬰結(jié)局沒有明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，這是髂內(nèi)動脈預置球囊預防PPP患者剖宮產(chǎn)術中出血的優(yōu)點。兩組患者均未出現(xiàn)下肢腫脹、絕經(jīng)、凝血障礙等并發(fā)癥，表明這兩種方法均未對患者卵巢功能造成損傷，也無髂內(nèi)動脈血栓形成。對照組術后出現(xiàn)6例中度發(fā)熱，觀察組僅出現(xiàn)1例，發(fā)熱病例均在術后3 d好轉(zhuǎn)。兩組均出現(xiàn)下腹部輕度疼痛，臀部、會陰部組織及髂外動脈輕度供血不足，上述癥狀均于術后1周內(nèi)基本恢復正常，表明這兩種介入手術方式均未導致嚴重術后并發(fā)癥，使用比較安全。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術前預防性栓塞雙側(cè)子宮動脈和髂內(nèi)動脈預置球囊均能有效預防PPP患者剖宮產(chǎn)術中出血，避免子宮切除，降低新生兒窒息率。相對而言，髂內(nèi)動脈預置球囊術后并發(fā)癥較少。

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2017-06-09)