《傷寒論》辨證論治的初步運(yùn)用

林湘東 向 茗

《傷寒論》辨證論治的初步運(yùn)用

林湘東1向 茗2*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，長沙 410000；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷所，長沙 410208）

《傷寒論》是我國現(xiàn)存最早的一部具有完整系統(tǒng)的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，書中的辨證思維方式靈活多變，質(zhì)樸而慎密，臨床實(shí)踐反復(fù)證明了其有效性和正確性。由于其具有獨(dú)特而完整的辨證論治體系和“百試百效”的方劑，因此被譽(yù)為“醫(yī)門之規(guī)繩，治病之宗本”。本文從初學(xué)者和臨床實(shí)際運(yùn)用的角度探討了《傷寒論》中豐富、科學(xué)的辨證論治思維方法，以期為運(yùn)用《傷寒論》進(jìn)行辨證論治提供參考。

傷寒論；辨證論治；辨陰陽；辨六經(jīng)；辨方證

《傷寒論》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，其以理法方藥相結(jié)合的方式闡述了多種外感病和雜病的辨證論治?！秱摗返谋孀C思維方式質(zhì)樸而慎密，在兩千多年的臨床實(shí)踐中已被證明其有效性和正確性。因此，中醫(yī)學(xué)子想要熟練無誤地進(jìn)行辨證論治，就必須學(xué)好《傷寒論》。但《傷寒論》原文部分有脫漏，文字記載簡陋，文意深奧，其創(chuàng)立的辨證論治體系與現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材有很大的不同，導(dǎo)致許多初學(xué)者雖然所閱之書甚多，但對于如何將《傷寒論》用之于臨床仍然不得要領(lǐng)。本文從初學(xué)者的角度進(jìn)行論述，以期為學(xué)習(xí)和運(yùn)用《傷寒論》提供一種思路和方法。

1 《傷寒論》中的辨證學(xué)

1.1 六經(jīng)辨證 六經(jīng)辨證是張仲景在《傷寒論》中獨(dú)創(chuàng)的一種辨證論治的方法。其將錯綜復(fù)雜的外感及雜病病證及合并證、并發(fā)證進(jìn)行了歸納和分類，作為辨證的綱領(lǐng)，論治的依據(jù)，使臨床有所遵循。六經(jīng)辨證依據(jù)陰陽將疾病分為兩大類，又根據(jù)病性和病位分為六大類，即三陰（太陰、少陰、厥陰）和三陽（太陽、陽明、少陽）。臨床使用此種方法，可以迅速將疾病分類，起到執(zhí)簡馭繁的作用。因此，祝味菊先生在《傷寒質(zhì)難》中有言“執(zhí)簡馭繁，以應(yīng)無窮之變”。

對于六經(jīng)辨證，目前存在著許多不同觀點(diǎn)。很多醫(yī)家認(rèn)為與手足十二經(jīng)脈有關(guān)，如程門雪、劉渡舟等；教材《傷寒學(xué)》認(rèn)為六經(jīng)辨證是以臟腑辨證為基礎(chǔ)，同時與經(jīng)絡(luò)辨證聯(lián)系密切[1]；其他觀點(diǎn)還有柯韻伯的“經(jīng)界論”、陳修園的“標(biāo)本中氣說”、陸淵雷的“病程階段說”等。六經(jīng)辨證的學(xué)術(shù)探討可謂“百家爭鳴”。

筆者認(rèn)為，僅從《傷寒論》398條來看，“六經(jīng)辨證”實(shí)為“六經(jīng)辨病”，每一“病”又是由一類具有代表性的癥狀和脈象組成，其目的即前文所述—“是為了迅速將疾病分類，起到執(zhí)簡馭繁的作用”。如太陽病為“脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”，陽明病為“胃家實(shí)”“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也”，少陽病為“口苦，咽干，目眩也”，太陰病為“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”，少陰病為“脈微細(xì)，但欲寐也”，厥陰病為“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止”。由此可以看出，每一“病”特征性的癥狀和脈象實(shí)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

基于以上認(rèn)識，初學(xué)者臨床運(yùn)用六經(jīng)辨證時，不必過分糾結(jié)于經(jīng)絡(luò)、臟腑及病因病機(jī)，只需緊緊抓住患者的癥狀和脈象，與書中條文進(jìn)行對照，見某一“病”的癥狀和脈象即為某“病”，有兩種或兩種以上則為合病或并病。

1.2 方證藥證 “六經(jīng)為綱，方證為目”很好地解釋了六經(jīng)辨證和方證的關(guān)系。六經(jīng)辨證可以將疾病迅速分類，是辨證論治的基礎(chǔ)，但實(shí)際運(yùn)用中最終還需落實(shí)到具體治療上，這時六經(jīng)辨證就顯得比較粗糙。方證體系則很好地彌補(bǔ)了這個缺陷。簡單來說，將六經(jīng)病的癥狀和脈象歸納、總結(jié)、細(xì)化，最終形成為某方主治時，就形成了方證。舉個例子，以太陽病為例，運(yùn)用六經(jīng)辨證可以分為太陽中風(fēng)、太陽傷寒，分別選用桂枝湯、麻黃湯，但如果在太陽中風(fēng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了“項背強(qiáng)幾幾”“喘”“汗漏不止、四肢微急、難以屈伸”，方劑則變?yōu)楣鹬痈鸶鶞?、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附子湯。顯然，通過六經(jīng)辨證和方證的互相補(bǔ)充，《傷寒論》將辨證論治嚴(yán)謹(jǐn)化、具體化、精細(xì)化。因此，方證體系是《傷寒論》的重要組成部分，“有是證，用是方”是運(yùn)用經(jīng)方的重要原則。

同樣的道理，有方證，則有藥證。根據(jù)前文舉例，可以得出葛根主治“項背強(qiáng)幾幾”，厚樸、杏仁主治“喘”，附子主治“汗漏不止、四肢微急、難以屈伸”。當(dāng)然，這幾種藥的作用并不局限于此，通過對并原文分析還可知葛根主治“下利”，附子主治“微寒”。

1.3 抓主證排除診斷法 在實(shí)際臨床中，疾病往往很復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，癥狀和脈象與原文不可能完全對應(yīng)。這時如何選擇合適的方劑就成了一個難題。針對這種情況，張仲景在《傷寒論》中進(jìn)行了精彩的論述以啟發(fā)后人。如第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”，提示“抓主證”是臨床中迅速抓住要領(lǐng)、確切診治的重要方法。本條文中“柴胡證”為“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，“但見一證”即只要出現(xiàn)其中的一種，或“往來寒熱”，或“胸脅苦滿”，或“嘿嘿不欲飲食”，或“心煩喜嘔”就可以使用小柴胡湯。另外，本條文雖然有“傷寒中風(fēng)”四字，但根據(jù)前后文可知應(yīng)理解為“患病初期現(xiàn)傷寒或中風(fēng)證，經(jīng)數(shù)日后，此時主證已經(jīng)變?yōu)椴窈C”。“抓主證”直到現(xiàn)在仍然廣泛用于臨床，許多名醫(yī)據(jù)此選方治療疑難雜癥常常獲得意想不到的效果。

排除診斷法同樣是張仲景提供給我們的經(jīng)典鑒別診斷方法。如第61條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。這里的主證為“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，脈沉微，身無大熱”，直接用六經(jīng)辨證有困難，條文指出“不嘔，不渴，無表證”意在提示我們“不嘔”非少陽病，“不渴”非陽明病，“無表證”非太陽病，即病在三陰，又“脈沉微，身無大熱”即“脈沉微，微熱”，結(jié)合“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”發(fā)現(xiàn)不符合太陰病、厥陰病的表現(xiàn)，而與少陰病的“脈微細(xì)，但欲寐”表現(xiàn)相似，再依據(jù)“下之后，復(fù)發(fā)汗”可知為汗、下誤治造成里虛、陰寒內(nèi)盛，故辨證為少陰病，用干姜附子湯急復(fù)其陽。顯而易見，這里的排除診斷法其實(shí)就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常常提到的鑒別診斷。

2 運(yùn)用 《傷寒論》辨證論治的方法

2.1 熟讀熟背《傷寒論》398條 “書讀百遍，其義自見”。熟讀、熟背原文是運(yùn)用的前提條件?？v觀《傷寒論》398條，可謂言簡意賅，用語樸實(shí)無華，記錄忠實(shí)于臨床實(shí)際，描述生動準(zhǔn)確，有人形容《傷寒論》實(shí)際上是許多栩栩如生的病案再現(xiàn)。只有熟讀、熟背，才能更加深刻地理解原文，在臨床中才能有“靈感”。并且，方證體系也使得醫(yī)生必須能熟記方劑的主治，否則就會出現(xiàn)“書到用時方恨少”的尷尬局面。

2.2 辨證論治程序 先辨陰陽，再辨六經(jīng)，最后辨方證，筆者認(rèn)為這是《傷寒論》的經(jīng)典運(yùn)用方法。原文標(biāo)題“辨某某病脈證并治”亦提示先辨病，再辨脈證。著名經(jīng)方家胡希恕的學(xué)術(shù)思想簡單明了，實(shí)用性強(qiáng)，因此本文結(jié)合胡老的觀點(diǎn)[2]，具體論述如下。

2.2.1 辨陰陽 內(nèi)經(jīng)有云“善診者，察色按脈，先別陰陽”?！秱摗芬躁庩柫⒄摚孀C應(yīng)先辨陰陽[3]。三陽病多表現(xiàn)為表、熱、實(shí)，三陰病多表現(xiàn)為里、虛、寒。原文第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也”可作為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，我們不能據(jù)此認(rèn)為三陰病皆不發(fā)熱，皆為陰證。臨床情況多變，三陽病可不發(fā)熱，三陰病亦可發(fā)熱，還需具體情況，具體分析，整體綜合判斷。

2.2.2 辨六經(jīng) 辨六經(jīng)即辨六病，其辨病標(biāo)準(zhǔn)這里不再贅述。辨病還需明確其病位、病性。病位可分為表（皮膚、肌肉、筋骨等組成的外在軀殼）、里（食管、胃腸道等組成的消化道）、半表半里（胸腔、腹腔），病性可分為陰證、陽證。

六經(jīng)的病位病性見表1。

表1 病位病性表

需指出的是，這里所說的病位是指病邪反應(yīng)的病位，而不是病變的部位。即使病變在里，但病邪集中反應(yīng)在表位，仍稱之為表證。反之，雖病變在表，但病邪反應(yīng)在里，仍稱之為里證。

2.2.3 辨方證 方證體系運(yùn)用的基本原則是“有是證，用是方”。運(yùn)用方證，需熟悉方劑主治，理解、掌握哪些是主證，哪些是次證，藥物的用量、煎服法、服藥后的注意事項亦要清楚。如桂枝湯證，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩為主證，亦可出現(xiàn)鼻鳴、干嘔、頭痛等次證，臨床抓住主證即可運(yùn)用桂枝湯，服桂枝湯后還需喝熱粥一碗，溫覆取微汗，注意飲食。藥物的用量亦要注意，在桂枝湯基礎(chǔ)上加桂枝二兩則為桂枝加桂湯用以治療奔豚。因此，運(yùn)用方證要遵從原方的劑量，不能隨意更改。只有盡量如實(shí)、規(guī)范地應(yīng)用經(jīng)方，方能得到書中記載的療效，這樣才能真正稱之為辨方證。

3 小結(jié)

《傷寒論》成書距今已有兩千多年，所采用的六經(jīng)辨證和方證直到現(xiàn)在依然是中醫(yī)臨床之典范，實(shí)為難得。張仲景在著書時緊緊抓住臨床實(shí)際，不作假、夸大事實(shí)，從實(shí)踐中歸納出一般規(guī)律，直接應(yīng)用前人反復(fù)驗(yàn)證過的“經(jīng)方”，或者是在“經(jīng)方”的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)的合方、加減方，并在如實(shí)應(yīng)用后詳細(xì)記載，這種嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度值得我們每個人學(xué)習(xí)、繼承。

六經(jīng)辨證與方證是相互補(bǔ)充的，二者缺一不可。有六經(jīng)辨證無方證，臨床則無法落實(shí)到具體的治療上；有方證無六經(jīng)辨證，臨床則無章法，無法抓住疾病的一般規(guī)律，成為純粹經(jīng)驗(yàn)化的方劑積累。

六經(jīng)辨證和方證強(qiáng)調(diào)患者的癥狀。癥狀變，則方藥變。方劑的加減也是依據(jù)癥狀的變化而變化。由于癥狀是客觀存在的臨床事實(shí)，每個醫(yī)生都能觀察到，那么基于《傷寒論》辨出的方劑應(yīng)該大體一致。顯然，這種辨證論治大大提高了辨證的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。而時下主流的辨證論治強(qiáng)調(diào)辨“證”，如“肺陰虧虛證”“肝腎虧虛證”等，這種“證”的判定往往因人而異，主觀性太強(qiáng)，并且每一“證”沒有固定的方劑，疾病不同，方藥又有所不同。此種情況大大加深了初學(xué)者的困難。因此，筆者認(rèn)為，運(yùn)用《傷寒論》進(jìn)行辨證論治是迅速提高中醫(yī)臨床水平的捷徑。

[1]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:11.

[2]馮世綸.中醫(yī)臨床家—胡希恕[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001：153-160.

[3]柴瑞震.《傷寒論》六經(jīng)辨證與八綱辨證之研究[J].中醫(yī)藥通報，2011，10(4):9-11.

The Preliminary Application of Treatment Based on Syndrome Differentiation inTreatise on Febrile Diseases

LIN Xiangdong1,XIANG Ming2
(1.Endocrinology Department,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Hunan Province,Changsha 410000,China;2.TCM Diagnosis Institution,Hunan University of Chinese Medicine,Hunan Province,Changsha 410208,China)

The Treatise on Febrile Diseases is the earliest traditional Chinese medicine clinical classic which has a complete system in our country,the way of thinking of syndrome differentiation in the book is flexible,plain and rigorous,and clinical practiceits had proved its effectiveness and correctness.Because of its unique and complete system of treatment based on syndrome differentiation and high-efficiency prescription,it is known as the TCM clinical standard.In this paper,the abundant and scientific thinking method of Treatise on Febrile Diseases was discussed preliminarily,in order to provide reference for syndrome differentiation and treatment with Treatise on Febrile Diseases.

Treatise on Febrile Diseases;treatment based on syndrome differentiation;differentiation of yin and yang;differentiation of six channels theory;differentiation of syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.029

1672-2779（2017）-20-0068-03

*通訊作者：75764562@qq.com

2017-08-01）