夜間護理督導模式在電子病歷護理文書書寫中的應用

吳小敏

（安徽省黃山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 黃山 245000）

夜間護理督導模式在電子病歷護理文書書寫中的應用

吳小敏

（安徽省黃山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 黃山 245000）

目的探討新型夜間護理督導模式在電子病歷護理文書書寫質(zhì)量控制中的效果。方法 選取2015年1月～12月夜間督導模式實施前病歷100份作為對照組，并選取2016年1月～12月夜間督導模式實施后病歷100份作為觀察組，參照《安徽省病例書寫規(guī)范》及《黃山市人民醫(yī)院護理文書書寫質(zhì)量檢查標準》進行評價。對護理文書(體溫單、護理首頁、護理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率進行比較。結(jié)果 比較護理督導模式后,護理文書書寫不合格率是否低于夜間護理督導模式前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 夜間護理督導模式用于科室護理文書書寫檢查，病歷中的體溫單、護理首頁、護理記錄、輸血安全記錄單的書寫不合格率大大降低，提高了護理文書書寫質(zhì)量，提高了科室整體護理工作質(zhì)量。

夜間護理督導；護理文書；效果

夜間護理督導模式是護理質(zhì)量管理的一項重要內(nèi)容，是體現(xiàn)護理質(zhì)量管理系統(tǒng)性、連續(xù)性，保障夜間護理質(zhì)量與安全有效管理措施[1]。護理電子病歷是護士對患者住院期間病情觀察、治療處置護理過程中的客觀記錄，是醫(yī)療文件中具有法律效應的重要文件[2]。病歷書寫質(zhì)量反映了護理人員人文修養(yǎng)、專業(yè)技能和護理整體水平[3]。當今社會醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，醫(yī)療安全成為醫(yī)院管理永恒的主題。護理文書在醫(yī)療糾紛中承擔著重要的不可替代的角色。因此，規(guī)范書寫護理文書成為我們護理工作中一個很重要內(nèi)容之一。

以往的電子病歷都是在出院時由責任護士質(zhì)控打印整理。科室質(zhì)控護士審核出院電子病歷。在審核過程中常常發(fā)現(xiàn)病例紕漏百出，導致病歷重新修改打印，造成人力、資源浪費。以往電子病歷書寫缺陷：體溫單：漏項（漏血壓、漏尿量、漏大便次數(shù)、漏出入量,漏疼痛評分），錯填項目，體溫未按規(guī)定測量填寫，未體現(xiàn)某一時刻體溫最高值。護理首頁：入院評估漏項、評估不準確、護理措施書寫不妥，未體現(xiàn)?？铺攸c。輸血安全記錄單：輸血時間、核對時間與輸血單填寫時間有誤；執(zhí)行人簽名與輸血單執(zhí)行人簽名不一致；血型、血量錯填、漏填其他項目。護理記錄：護理記錄書寫時間與醫(yī)囑時間有誤；護理記錄與各項護理評分項目相矛盾、?？菩圆粡?、盲目復制、粘貼忽略個體差異；護理書寫未體現(xiàn)客觀、真實、及時、準確、完整“十字”方針，未及時動態(tài)觀察并評估病情。

我科自2016年以來，積極響應護理部工作安排，結(jié)合科室自身特點，制定夜間護理督導制度，審核質(zhì)控電子病歷收效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 對照組

2015年1 月～12月采取每天責任護士質(zhì)控病歷，出院時責任護士審核并整理病歷，質(zhì)控護士每月審核質(zhì)控出院歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時修改并告知當事人。

1.2.2 觀察組

2016年1 月～12月科室采取護理督導資質(zhì)成員每晚19：00～21：00質(zhì)控病歷。督導成員：科室正、副護士長，總帶教老師、質(zhì)控護士、監(jiān)控護士、護理骨干（工作5年以上，取得大專以上學歷者）。督導護理文書：護理首頁、體溫單、輸血安全記錄單、壓瘡（院外、高風險、中低風險）評估單，MEWS評分，ADL表、Morse評分表、導管風險評分表，護理記錄單。單日督導護理責任1大組病歷，雙日督導護理責任2大組病歷。質(zhì)控對策：①夜督導記錄本反饋：將當日督導電子病歷出現(xiàn)的所有問題記錄在專用本上，次日晨在護士晨會上指出，提出改進措施。②微信群反饋：對于電子病歷共性且重要的問題，在群內(nèi)公告，以圖片,文字等方式上傳，開展討論，提出整改意見。③建立病歷書寫差錯登記本，采取懲罰措施,與當月績效考核掛鉤。④開展電子病歷規(guī)范化書寫培訓，科內(nèi)定期組織學習。強化法律意識、自身專業(yè)知識學習，提高病情觀察及書寫護理文書能力。

1.3 評價方法

兩組病歷中體溫單、護理首頁、護理記錄單、輸血安全記錄單均參照《安徽省病歷書寫規(guī)范》及《黃山市人民醫(yī)院護理文書書寫質(zhì)量檢查標準》進行扣分評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.1 一般資料

選取2015年1月～12月歸檔病歷100份作為對照組，并選取2016年1月～12月歸檔病歷100份作為觀察組。對護理文書(體溫單、護理首頁、護理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率進行比較。

2 結(jié) 果

實施夜督導后，電子病歷護理文書（體溫單、護理首頁、護理記錄單、輸血安全記錄單）書寫不合格率明顯降低，達到預期目標，見表1。

表1 兩組病歷護理文書書寫不合格率比較

3 討 論

3.1 在過去，病歷終末質(zhì)控一直是病歷質(zhì)控工作的重點，環(huán)節(jié)質(zhì)控成配角[4]

科室質(zhì)控護士審核出院電子病歷中常常發(fā)現(xiàn)病例紕漏百出，導致病歷重新修改打印，造成人力、資源、時間極度浪費。而護士書寫護理文書時缺乏自我保護意識，書寫過于隨意，平時無人把關(guān)，存在醫(yī)療糾紛風險。因此改變質(zhì)控病歷理念勢在必行。然而，由于書寫人員缺乏疾病觀察能力，書寫質(zhì)量仍有所欠缺，仍需我們不斷總結(jié)學習，有待進一步改進。

3.2 有效提高護士整體水平

護士積極性得到很大提高，從“被動接受”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙|(zhì)控”的理念[5]。提高了護士主動觀察病情的能力，及時反饋并客觀記錄病歷，同時也提高了書寫能力。

3.3 提高了護理文書書寫質(zhì)量

夜督導制度的落實，更好地改進護理工作中存在的薄弱、易忽視的環(huán)節(jié)，保障了護理工作安全。而電子病歷以其書寫快、查閱方便等特點也大大減少了護士書寫方面的工作量。通過夜督導制度來質(zhì)控電子病歷護理文書，實現(xiàn)了護理文書監(jiān)控的動態(tài)化、適時化。督導制度的落實有利于全面動態(tài)地掌握科室工作動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)工作缺陷，正確履行督導護士責任，正確審查護理文書。降低醫(yī)療糾紛，不僅保護自身，而且保障護理安全，同時也減輕了出院病歷質(zhì)控工作中的繁瑣環(huán)節(jié)。

[1]胡雪珍,廖 燕,李 歡,等.新型夜間督導護理管理模式的應用及效果評價[J].護士進修雜志,2016,3(7):616-620.

[2]李映輝.護理電子病歷書寫缺陷分析及質(zhì)控對策[J].齊魯護理雜志,2014,20(23):110-112.

[3]車 莉.提高病案管理及病歷書寫質(zhì)量的思考和實踐[J].中國病案,2013,14(1):36-37.

[4]錢亞芳,黃偉彩,陳 威,等.以《侵權(quán)責任法》為視角的電子病歷法律問題的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(2):148-150.

[5]華秀鳳,許金美,鄒亞紅,等.PDCA循環(huán)結(jié)合層級管理在護理電子病歷質(zhì)控中的應用[J].護理學報,2013,20(11B):11-13.

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ISSN.2096-2479.2017.43.190.02

本文編輯：劉欣悅