PDCA循環(huán)管理對龍巖市第二醫(yī)院蔗糖鐵注射液應用合理性的影響

謝麗珊，林素珍(龍巖市第二醫(yī)院藥學部，福建 龍巖 364000)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail:qxttkx23@163.com

PDCA循環(huán)管理對龍巖市第二醫(yī)院蔗糖鐵注射液應用合理性的影響

謝麗珊*，林素珍
(龍巖市第二醫(yī)院藥學部，福建 龍巖 364000)

目的：了解龍巖市第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)蔗糖鐵注射液合理應用情況，評價實施策劃-實施-檢查-改進(plan-do-check action cycle，PDCA)循環(huán)管理的成效，為臨床合理用藥提供參考。 方法：采用回顧性分析法，按26個科室病歷的40%抽取病歷459份，實施PDCA循環(huán)管理，分析2016年7月(干預前)、9月(第一輪干預后)、11月(第二輪干預后)蔗糖鐵注射液的應用合理性。結果：抽取病歷數排序居前5位的科室分別為婦科、消化內科、腫瘤內科、泌尿外科及重癥加強護理病房，蔗糖鐵注射液主要用于異位妊娠、子宮出血、消化道出血、昏迷、休克、慢性阻塞性疾病、惡性腫瘤及肺部感染等。不合理用藥醫(yī)囑類型主要為適應證不適宜、給藥頻次不適宜、溶劑選擇不適宜和溶劑用量不適宜。實施第一輪干預后，蔗糖鐵注射液的不合理使用率由41.7%(65/156)降至32.3%(51/158)；實施第二輪干預后，不合理使用率降至10.3%(15/145);各類型不合理用藥隨著PDCA循環(huán)管理的實施逐輪減少。結論：我院蔗糖鐵注射液的使用存在不合理現(xiàn)象，應加強臨床用藥監(jiān)控，有效運用PDCA循環(huán)管理，發(fā)揮臨床藥師的作用，促進臨床合理用藥。

蔗糖鐵注射液； 策劃-實施-檢查-改進循環(huán)管理； 用藥評價

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)為常見的營養(yǎng)素缺乏性疾病，多分布于婦產科、腎臟內科和腫瘤科。蔗糖鐵注射液為靜脈補鐵劑，其結構穩(wěn)定，不良反應較少，補鐵快速且安全，也可用于消化道疾病引起的貧血，故其臨床應用越來越廣泛[1]。龍巖市第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)蔗糖鐵注射液的應用廣泛，現(xiàn)將策劃-實施-檢查-改進(plan-do-check action cycle，PDCA)循環(huán)管理[2]應用于蔗糖鐵注射液的合理使用管理中，分析PDCA對該藥應用合理性的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

采用回顧性調查方法，從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取我院應用蔗糖鐵注射液的出院病歷1 155份。我院從2016年7月開始實施PDCA循環(huán)管理，分析2016年7月(干預前)、9月(第一輪干預后)、11月(第二輪干預后)蔗糖鐵注射液的應用情況。抽樣病歷分布于我院的26個科室(我院共28個科室)，按26個科室病歷的40%抽取459份，對蔗糖鐵注射液應用合理性進行分析。

1.2方法

由3名靜脈配置中心的藥師對抽取病歷進行點評，按要求填寫《腸外營養(yǎng)制劑專項點評登記表》，主要內容包括：病歷號、性別、年齡、體質量、臨床診斷、住院科室、醫(yī)囑醫(yī)師，血紅蛋白(Hb)、平均紅細胞體積、平均紅細胞血紅蛋白量、平均紅細胞血紅蛋白濃度、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、血清鐵，給藥劑量、給藥頻次、溶劑選擇、溶劑用量，用藥監(jiān)護和合理性評價等，完成后交臨床藥師進行復核匯總。根據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知(化學藥和生物制品卷)》(2015年版)、《診斷學》(8版)、《新編藥物學》(17版)、《血液病診斷及療效標準》[3]《鐵過載診斷與治療的中國專家共識》[4]《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》[5]、藥品說明書及相關文獻[6-8]，制定其臨床使用合理應用評價標準，見表1。

表1 蔗糖鐵注射液(5 ml∶100 mg)的合理應用評價標準

1.3PDCA循環(huán)管理

PDCA循環(huán)管理參與成員包括我院合理用藥評價體系中的領導組、專家組、點評小組成員，涉及醫(yī)院多個部門。臨床藥師負責起草蔗糖鐵注射液合理應用評價標準，專家組對標準進行討論，質控科負責組織，協(xié)調處方點評工作，并負責醫(yī)療質量持續(xù)改進工作；醫(yī)務處負責醫(yī)德醫(yī)風考核；人事科負責績效考核；信息科負責完善處方點評相關的信息平臺；臨床藥師提供相應的技術支持，負責抽單、對點評結果進行復核、匯總、分析。P: (1)全院摸底，分析不合理原因；(2)擬定目標，以2～3個月為循環(huán)周期，通過2個周期的干預，提高蔗糖鐵注射液的臨床使用合理率；(3)制訂措施，通過質控科、醫(yī)務處及藥學部的干預，開展宣傳、溝通、培訓、考核等方式。D：(1)在點評前針對蔗糖鐵注射液組織點評小組進行業(yè)務學習，保證熟悉藥品信息，提出合理的點評意見，避免誤判、錯判、漏判現(xiàn)象；(2)召開點評小組會議，針對點評結果進行組內討論，總結點評經驗，逐步提高點評質量及業(yè)務水平；(3)制作相關課件于臨床授課、提出合理使用的相關建議掛于院內網討論；(4)臨床藥師、靜脈配置中心審核藥師進行運行病歷的審核干預；(5)將點評結果提交質控科，質控科組織專家討論，提出改進措施及獎懲意見反饋于臨床，科主任組織科內學習，將整改意見提交質控科；(6)對無異議的結果掛院內網公示；(7)相關職能科室定期進行相關考核。C：間隔1～2個月再次抽查，連續(xù)追蹤3次，同時隨機抽查運行病歷中應用蔗糖鐵注射液的醫(yī)囑。A：運行問題病歷進行電話溝通；點評結果反饋點評領導小組及各臨床科室，針對提出異議相應修改點評標準，對未解決問題深入剖析原因，并進入下一個PDCA循環(huán)[10-12]。

2 結果

2.1使用蔗糖鐵注射液病歷數排序居前5位的科室及疾病類型

抽取病歷數排序居前5位的科室為婦科、消化內科、腫瘤內科、泌尿外科及重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)，主要治療的疾病為異位妊娠、子宮出血、消化道出血、昏迷、休克、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤及肺部感染等，見表2。

表2 使用蔗糖鐵注射液病歷數排序居前5位的科室及疾病類型Tab 2 The top 5 clinical departments ranked in the application of iron sucrose injection and the types of disease

2.2PDCA循環(huán)管理前后蔗糖鐵注射液不合理應用情況

我院不合理醫(yī)囑類型主要為適應證不適宜、給藥頻次不適宜、溶劑選擇不適宜和溶劑用量不適宜。實施第一輪干預后，蔗糖鐵注射液的不合理使用率由41.7%下降至32.3%；實施第二輪干預后，不合理使用率降至10.3%；各類型不合理用藥隨著PDCA循環(huán)管理的實施逐輪減少，見表3。

表3 PDCA循環(huán)管理前后蔗糖鐵注射液不合理應用情況

3 討論

3.1使用蔗糖鐵注射液的主要科室及病種分布

由表2可見，我院使用蔗糖鐵注射液病歷數排序居前5位的科室中包含婦科及腫瘤科，與相關研究結果一致[1]；還包括消化內科、泌尿外科及ICU。部分病歷雖有相關實驗指標支持IDA的診斷，但病歷卻存在診斷缺項情況。蔗糖鐵注射液多用于CKD患者，但我院該類患者應用較少，可能與臨床對腎性貧血的重視不夠有關。目前，無論是國內或國外的指南，鐵劑在腎性貧血的治療中均至關重要。原因為：CKD患者貧血發(fā)病率高(尤其是行血液透析者)，鐵是合成血紅蛋白的基本原料，血液透析患者因頻繁采血、透析管路失血等導致鐵丟失；鐵缺乏是導致紅細胞生成刺激劑治療反應差的主要原因，故需有效補充鐵劑，以改善貧血，減少紅細胞生成刺激劑的使用量，改善腎性貧血[5]。實施PDCA管理后，我院蔗糖鐵注射液用于CKD的情況改善并不明顯，需引起臨床注意。

3.2實施PDCA循環(huán)管理前后的不合理用藥類型變化

《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2015年我國醫(yī)院門診藥費占門診費用的48.3%；住院藥費占住院費用的36.9%[13]。為順應醫(yī)療體制改革，醫(yī)療控費逐漸成為醫(yī)療管理的重要內容。PDCA循環(huán)管理是以全面質量管理為核心的管理方式，其已廣泛應用于合理用藥評價[6-8,10-12]、醫(yī)院管理等方面[14]。通過PDCA循環(huán)管理，可形成良性循環(huán)，實現(xiàn)工作的持續(xù)改進，完成既定目標，最終達到質量最優(yōu)化。我院蔗糖鐵注射液的應用較為廣泛，將PDCA應用于該藥的合理性管理中，取得了一定成效。隨著兩輪PDCA循環(huán)管理的實施，我院各類型不合理用藥逐輪減少，不合理用藥率由干預前的41.7%降至10.3%。

3.2.1 適應證不適宜：國內蔗糖鐵注射液的說明書中適應證均較籠統(tǒng)，對于具體病種并無明確規(guī)定。而國外說明書明確提及適應證為治療非透析或透析的CKD患者IDA及化療相關性貧血，并未涉及非缺鐵引起的其他形式的貧血。但目前臨床不重視IDA的相關檢查，除了專科科室(如血液科)外，其余科室通常只有全血細胞計數、血清鐵檢查，對于貧血的相關指標檢查較少，故診斷IDA存在一定困難，單憑血清鐵低即補鐵或單憑血紅蛋白低即補鐵是否符合適應證尚需考慮；對于補充方法也存在異議，患者是否應在有用藥指征時，可口服的情況下優(yōu)先試行口服，口服無法耐受或者胃腸解剖結構不利于鐵劑吸收時再選用注射劑型，并通過反映鐵狀況的相關指標來評價其療效尚無定論。例如，干預前的患者血清鐵濃度39.3 μmol/L(參考值12.5～32.2 μmol/L)時仍給予補鐵治療，且未有其他指標供臨床參考；部分患者用藥前未查血清鐵濃度，僅血紅蛋白值低于正常即給予補鐵治療，第2日查血清鐵濃度19.3 μmol/L，在正常范圍，1周后復查為36.1 μmol/L，超出正常值上限仍繼續(xù)用藥，臨床需加強重視。由表3可見，我院適應證不適宜病歷由PDCA循環(huán)管理實施前的12份降為第二輪干預后的5份，表明PDCA循環(huán)管理有利于臨床正確把握用藥適應證。

3.2.2 溶劑品種選擇不適宜：例如，蔗糖鐵注射液的藥品說明書中的溶劑為0.9%氯化鈉注射液，而臨床常選擇5%葡萄糖注射液250 ml作為溶劑，為溶劑品種選擇不適宜，存在安全隱患，且會影響治療效果。由表3可見，該類型病歷由PDCA循環(huán)管理實施前的5份降為第二輪干預后的0份，表明通過PDCA循環(huán)管理及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，促進了臨床合理用藥。

3.2.3 溶劑量不適宜：蔗糖鐵注射液說明書(國內及國外)首選靜脈滴注，對其溶劑量及滴注時間均有明確規(guī)定，但臨床存在不規(guī)范用藥。例如：將蔗糖鐵注射液10 ml加入250 ml的溶劑中應用，配置的溶液濃度較低，會影響配置后藥品的穩(wěn)定性。實施PDCA循環(huán)管理前，該類不合理類型所占比例較大，與臨床不熟悉藥品說明書等有關。實施PDCA循環(huán)管理后，溶劑量不適宜情況明顯改善，稀釋濃度可達到要求，如5 ml(100 mg)使用100 ml溶劑、10 ml(200 mg)使用200 ml溶劑，且滴注速度可達到要求。但臨床藥師建議，在開具醫(yī)囑時備注滴注時間，尤其在使用>200 mg的蔗糖鐵注射液時，同時加強患者用藥教育。

3.2.4 給藥頻次不適宜：蔗糖鐵注射液說明書(國內及國外)規(guī)定其常規(guī)用量為：1日1～2支，1周2～3次(≤3次)。根據《缺鐵性貧血診治指南》(2011年)的相關規(guī)定，蔗糖鐵注射液最高單次劑量可達到500 mg，滴注時間4 h，適用于透析患者，但目前此方面的經驗較少。腎病患者透析時間通常為1周2～3次，考慮給藥時間與透析時間相一致，故其用法為1周2～3次。實施PDCA循環(huán)管理前，臨床存在每日給藥，持續(xù)用藥時間>3 d的情況。第一輪干預后改為隔日給藥，點評小組認為隔日給藥的方案不適宜(1周給藥4次)，故修訂點評細則，并與信息科溝通后將用藥頻次改為每周的第1、3、5日或每周的第2、4、6日給藥(在電腦系統(tǒng)中設置供臨床選擇)，在第二輪干預后，不合理病歷數明顯降低。由于鐵劑是一種氧化劑，靜脈補鐵后，當轉鐵蛋白出現(xiàn)過飽和會使游離鐵增加，從而加重機體的氧化應激反應[9，15]。為避免用藥過量，還應注意每次的用藥劑量(1次1～2支即可)，應用時可按藥品說明書中所列公式計算。

3.3加強用藥監(jiān)護

本調查中，我院蔗糖鐵注射液的應用存在一定不合理情況，與用藥監(jiān)護不足密切相關。因此，建議用藥前進行貧血檢測，明確貧血類型，用藥過程中嚴格監(jiān)測鐵代謝指標及炎性因子水平變化，避免出現(xiàn)機體內鐵濃度超負荷而致血色病，減少藥品不良反應[4]。

綜上所述，我院處方點評小組初次嘗試將PDCA循環(huán)管理模式用于營養(yǎng)專項點評，成效可見，但仍存在一定問題，例如臨床不遵循“先口服后靜脈滴注原則”，個別醫(yī)師不聽取靜脈配置中心藥師或臨床藥師的建議等。雖然整個流程有多個部門和科室共同協(xié)作，但也不夠完善(如行政措施落實不到位)，影響了最終結果。今后需加強對PDCA循環(huán)管理的運用，鞏固成效，并將其逐漸擴展至中藥注射劑、質子泵抑制劑、抗菌藥物和基本藥物等方面，以節(jié)約醫(yī)藥資源，控制“藥占比”，減少藥物的不合理應用；同時，積極發(fā)揮臨床藥師的作用，加強各個部門和科室的協(xié)同合作，促進臨床合理用藥。

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EffectofPDCACycleManagementontheRationalityofApplicationofIronSucroseInjectionintheSecondHospitalofLongyan

XIE Lishan，LIN Suzhen
(Dept.of Pharmacy, the Second Hospital of Longyan, Fujian Longyan 364000, China)

OBJECTIVE: To investigate the rational use of iron sucrose injection in the Second Hospital of Longyan (hereinafter referred to as “our hospital”), to evaluate the effectiveness of PDCA cycle management, so as to provide references for clinical rational medication. METHODS: Retrospective analysis was adopted, 459 pieces of medical history were extracted from 40% of the 26 clinical departments, PDCA cycle management was carried out to analyze the rationality of application of iron sucrose injection in Jul. 2016 (before intervention), Sep. 2016 (after the first round of intervention) and Nov. 2016 (after the second round of intervention). RESULTS: The top 5 clinical departments ranked in extracted medical history were respectively gynecology, gastroenterology, oncology, urology and ICU, mainly including ectopic pregnancy, metrorrhagia, digestive tracthemorrhage, coma, shock, chronic obstructive disease, malignant tumor, pulmonary infection, etc. Types of irrational medical orders in our hospital mainly were inappropriate indication, inappropriate dosing frequency, inappropriate solvent selection and inappropriate solvent dosage. After the first round of intervention, the irrational rate of iron sucrose injection had decreased from 41.7% (65/156) to 32.3% (51/158); after the second round of intervention, the irrational rate had declined to 10.3%(15/145), and the number of all types of irrational medical history had decreased round by round after the conduct of PDCA cycle management. CONCLUSIONS: Irrational application of iron sucrose injection in our hospital is still exist, monitoring on clinical medication need to be reinforced, to effectively apply PDCA cycle management and give full play of the clinical pharmacist, so as to promote clinical rational medication.

Iron sucrose injection; PDCA cycle management; Medication evaluation

R969.3

A

1672-2124(2017)10-1418-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.043

2017-03-31)