機器人與腹腔鏡直腸癌低位前切除術臨床療效比較的Meta分析

劉俊業(yè)，傅 平，洪華章，袁喜紅，李 堅，林良慶，周 凱

(江西省人民醫(yī)院普外科，南昌 330006)

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

·循證醫(yī)學· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.018

機器人與腹腔鏡直腸癌低位前切除術臨床療效比較的Meta分析

劉俊業(yè)，傅 平，洪華章，袁喜紅，李 堅，林良慶，周 凱△

(江西省人民醫(yī)院普外科，南昌 330006)

直腸腫瘤；機器人；腹腔鏡；低位前切除；Meta分析

自結直腸癌外科領域引進腹腔鏡技術以來已得到廣泛應用[1]。有臨床研究表明，在短期療效方面，腹腔鏡手術明顯優(yōu)于開放式結直腸癌手術，但在患者的長期生存率方面二者無明顯差異[2-4]。但是腹腔鏡技術存在像素不穩(wěn)定、二維平面視野局限等缺點，而達芬奇手術系統(tǒng)具有三維操作視野并可濾除生理震動，其操作性能良好，可克服腹腔鏡手術的不足[5]。本研究采用Meta分析比較直腸癌患者行機器人低位前切除術(robotic low anterior resection，R-LAR)與腹腔鏡低位前切除術(laparoscopic low anterior resection，L-LAR)的臨床療效，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、OVID、Springer數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，中文檢索詞包括“直腸癌”“腹腔鏡手術”“機器人手術”“低位前切除”，英文檢索詞為“rectal cancer”“l(fā)aparoscopic surgery”“robotic surgery”“l(fā)ow anterior resection”。檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建立至2016年6月，語言限定為中文和英文，同時根據(jù)檢出文獻的參考文獻進行擴大檢索，提高符合條件的文獻檢出率。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)文獻中納入的所有病例均經(jīng)腸鏡病理證實為直腸癌，并進行直腸癌根治手術；(2)文獻中將機器人直腸癌手術與腹腔鏡直腸癌手術的臨床療效進行對比；(3)文獻中包括以下至少2項臨床數(shù)據(jù)的比較分析，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、中轉開腹率，上下切緣陽性率、術后并發(fā)癥發(fā)生率，以及圍手術期病死率。

1.2.2排除標準 (1)機器人或腹腔鏡手術中未達到腫瘤根治目的，僅行姑息手術、造瘺手術；(2)手術病例中包含直腸良性腫瘤患者；(3)手術病例中包含腸梗阻、腸破裂等急診手術者；(4)文獻中不能提取可供比較的臨床療效數(shù)據(jù)。

1.3資料提取與文獻質量評價 所有研究資料均由兩名參與研究人員獨立提取，按照文獻的納入與排除標準，排除明顯不符合標準的文獻，閱讀符合標準的文獻全文并提取相關數(shù)據(jù)，提取資料包括：第一作者、發(fā)表年份、病例總數(shù)、手術方式、手術時間、術中出血量、總住院時間、淋巴結清掃數(shù)目、中轉開腹率、腫瘤距遠端切緣距離、術后吻合口漏發(fā)生率。為了減少偏倚和系統(tǒng)誤差，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法紐卡斯爾-渥太華風險評分表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評價非隨機對照研究的質量。在每項研究使用星號評分判斷3個主要方面：(1)研究組的選擇；(2)組間的可比性；(3)接觸暴露評估方法。評價內容包括研究對象的選擇、組間可比性和接觸暴露評估方法，總分共9分，分數(shù)大于或等于4分提示研究質量較好。

1.4統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，二分類變量用優(yōu)勢比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)表示；連續(xù)型變量采用均數(shù)差(MD)作為合并統(tǒng)計量并同時計算其95%CI。根據(jù)納入研究的異質性檢驗結果選擇計算模型，同質性較好的研究(P>0.05，I2<50%)采用固定效應模型，有異質性的研究(P<0.05，I2>50%)采用隨機效應模型，并分析產(chǎn)生異質性的原因。由于本研究納入文獻少于10篇，不使用漏斗圖觀察Meta分析結果是否存在偏倚。

2 結 果

2.1納入研究的基本情況 最終納入文獻7篇，其中英文文獻6篇[6-11]，中文文獻1篇[12]，累計樣本量1 126例，其中R-LAR組592例，L-LAR組534例。所納入7項研究中,機器人組與腹腔鏡組在患者的年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入研究的一般情況及文獻質量評價見表1。

2.2Meta分析結果

2.2.1手術時間 共7篇文獻[6-12]比較R-LAR組與L-LAR組的手術時間，各研究間存在明顯異質性(P<0.000 01，I2= 97%)，故采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義(MD=33.84，95%CI：4.25～63.43，P=0.03) ，R-LAR組手術時間較L-LAR組手術時間長，見圖1。

2.2.2術中出血量 共5 篇文獻[6-9,12]比較了R-LAR組與L-LAR組患者的術中出血量，各研究間存在異質性(P=0.02，I2=67%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示：R-LAR組術中失血量與L-LAR組比較，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-16．93，95%CI：-44.15～10.29，P=0.22)，見圖2。

2.2.3住院時間 共7篇文獻[6-12]比較了R-LAR組與L-LAR組的住院時間，各研究間存在異質性(P<0.000 01，I2= 83%)，故采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示，兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.28，95%CI：-1.19～0.63，P=0.55) ，見圖3。

2.2.4中轉開腹率 共6篇文獻[7-12]比較R-LAR組與L-LAR組的中轉開腹率，各研究間無明顯異質性(P=0.54，I2=0)，故采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，R-LAR組的中轉開腹率低于L-LAR組，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.10，95%CI：0.03～0.36，P=0.000 5)，見圖4。

表1 納入研究的一般情況及文獻質量評價

圖1 兩組手術時間比較的Meta分析

圖2 兩組術中出血量比較的Meta 分析

圖3 兩組住院時間比較的Meta 分析

圖4 兩組中轉開腹率比較的Meta 分析

圖5 兩組腫瘤距遠切緣距離比較的Meta 分析

圖6 兩組淋巴結清掃數(shù)目比較的Meta 分析

圖7 兩組術后吻合口漏發(fā)生率比較的Meta分析

2.2.5腫瘤距遠切緣距離 共4篇文獻[7-9，12]比較R-LAR組與L-LAR組的腫瘤距遠切緣距離，各研究間無明顯異質性(P=0.29，I2=20%)，故采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，兩組腫瘤距遠切緣距離比較，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.19，95%CI:-0.39～0.01，P=0.07) ，見圖5。

2.2.6淋巴結清掃數(shù)目 共7篇文獻[6-12]比較R-LAR組與L-LAR組的淋巴結清掃數(shù)目，各研究間無明顯異質性(P=0.74，I2=0)，故采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，R-LAR組較L-LAR組術中淋巴結清掃更徹底，差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.24，95%CI：0.31～2.17，P=0.009)，見圖6。

2.2.7吻合口漏發(fā)生率 共5篇文獻[6-9，12]比較R-LAR組與L-LAR組術后吻合口漏的發(fā)生率，各研究間無明顯異質性(P=0.93，I2=0)，故采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，兩組吻合口漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.02，95%CI：0.62～1.66，P=0.95)，見圖7。

3 討 論

腹腔鏡全直腸系膜切除術(TME)是目前低位直腸癌保肛手術的標準術式，其相較于傳統(tǒng)開放手術優(yōu)勢明顯，術中出血更少，術后恢復更快，總住院時間更短。近年來研究表明，腹腔鏡技術在直腸癌中的運用是安全的，發(fā)揮了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢，且腫瘤學結果也更好[13-14]。然而隨著腹腔鏡技術的大面積開展，其不足之處也越來越明顯，如器械腹腔操作不靈活、進行精細操作過程中的顫抖、術中對血管辨認不清致術中大出血繼而中轉開腹等。有學者認為，即便是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師，腹腔鏡TME仍然是一項困難的工程，也是結直腸領域世界范圍內開展最不頻繁的手術方式[15]。Weber等[16]于2002年報道了達芬奇機器人結腸切除術，自此開始了達芬奇機器人系統(tǒng)在結直腸癌領域的探索。達芬奇機器人手術系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術有以下優(yōu)勢：(1)系統(tǒng)能將圖像放大10倍以上，手術視野更高清； (2)操作更加靈活；(3)系統(tǒng)具有記憶功能；(4)可濾除震顫，使術中操作更穩(wěn)定，操作更精細。筆者認為，機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢在骨盆相對狹窄的男性低位直腸癌患者中體現(xiàn)更加明顯。

本研究對達芬奇機器人手術系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的臨床療效進行比較，納入的所有研究均為非隨機對照研究。研究結果顯示，R-LAR組手術時間較L-LAR有所延長(MD=33.84，95%CI：4.25～63.43，P=0.03)。分析原因：(1)機器人手術系統(tǒng)在機械安裝、術中器械更換等過程所用時間較長；(2)術者對機器人系統(tǒng)的使用次數(shù)不多，熟練程度不夠。筆者認為，雖然腹腔鏡與達芬奇機器人進入結直腸領域的時間相差10年，但是由于機器人系統(tǒng)購買及使用費用昂貴，兩種手術方式的臨床開展率相差較大，目前術者對達芬奇機器人器械的熟練程度與腹腔鏡差距較大，但是隨著機器人手術的大面積開展，兩種手術方式的手術時間會逐漸縮小。兩組患者的術中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-16．93，95%CI：-44.15～10.29，P=0.22)。各研究間存在異質性，但不明顯(P=0.02，I2=67%)。Bedirli等[6]研究表明R-LAR組術中失血量較L-LAR組少，認為可能是由于機器人手術過程中對解剖平面的辨別更加清楚；王勉等[12]認為，達芬奇系統(tǒng)清晰的3D視野及靈活精確的操作能盡可能地減少出血。R-LAR組與L-LAR組患者的總住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.28，95%CI：-1.19～0.63，P=0.55)，可能的原因在于術后并發(fā)癥的發(fā)生延長了住院時間。R-LAR組的中轉開腹率低于L-LAR組，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.10，95%CI：0.03～0.36，P=0.000 5)。Park等[8]認為腹腔鏡中轉開腹率較高可能是由于出現(xiàn)了嚴重的骨盆側壁出血。筆者認為，直腸癌的微創(chuàng)手術與術者對骨盆解剖的熟悉程度，以及術中手術視野的清晰度關系密切，不僅涉及對術中出血的控制，也包括術中對盆腔神經(jīng)叢的保護，從而提高患者術后生存質量。因此，在控制中轉開腹率方面，機器人手術意義重大。本研究結果還顯示，R-LAR組術中淋巴結清掃較L-LAR組更徹底(MD=1.24，95%CI：0.31～2.17，P=0.009)。

綜上所述，機器人手術時間相對延長，但總住院時間、術中出血量、遠切緣距腫瘤距離及術后吻合口漏發(fā)生率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相當，且中轉開腹率更低，淋巴結清掃較腹腔鏡手術更徹底。筆者認為，達芬奇機器人既達到了降低中轉率、縮短住院時間等快速康復外科理念的要求，同時具有與腹腔鏡手術相當?shù)哪[瘤根治效果，隨著機器人手術的普遍開展，術者操作技巧的提高，機器人手術的優(yōu)勢將愈加明顯。

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Comparisonofclinicalefficacybetweenroboticandlaparoscopiclowanteriorresectionforrectalcancer:aMetaanalysis*

LiuJunye，F(xiàn)uPing，HongHuazhang，YuanXihong，LiJian，LinLiangqing，ZhouKai△

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangxiProvincialPeople′sHospital,Nanchang,Jiangxi330006,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical efficacy of robotic low anterior resection (R-LAR) and laparoscopic low anterior resection (L-LAR) for rectal cancer.MethodsThe case-control studies for comparing the clinical efficacy of R-LAR and L-LAR for rectal cancer were retrieved from databases,including PubMed,OVID,Springer,Wanfang and VIP,till June 2016.The studies were selected in accordance with inclusion and exclusion critera,and the data were extracted and evaluated by two researchers.The RevMan5.3 software was used for Meta-analysis.ResultsA total of 7 studies including 1 126 patients with rectal cancer were included,592 cases in the R-LAR group and 534 cases in the L-LAR group.Compared with the L-LAR group,in the R-LAR group the operation time was longer (MD=33.84，95%CI:4.25-63.43，P=0.03),the conversion rate was lower (OR=0.10，95%CI：0.03-0.36,P=0.000 5),and more lymph nodes were dissected (MD=1.24，95%CI:0.31-2.17,P=0.009).No statistically significant difference was found in length of hospital stay,intraoperative blood loss,distance from distal margin to tumor and incidence rate of postoperative anastomotic leakage between the two groups (P>0.05).ConclusionCompared with L-LAR,R-LAR is characterized by longer operation time,lower conversion rate and more thoroughly removing lymph nodes.And the length of hospital stay,intraoperative blood loss,distance from distal margin to tumor and incidence rate of postoperative anastomotic leakage of R-LAR are similar to those of L-LAR.

rectal neoplasma；robotics；laparoscopes；low anterior resection；Meta-analysis

國家自然科學基金資助項目(81260368)。

劉俊業(yè)(1991-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸腫瘤研究?！?/p>

，E-mail：jxnczk@163.com。

目的比較機器人直腸癌低位前切除術(R-LAR)與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(L-LAR)的臨床療效。方法計算機檢索PubMed、OVID、Springer數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，收集比較R-LAR與L-LAR臨床療效的病例對照研究，檢索時間從建庫至2016年6月。由兩名研究者按照納入排除標準選取研究，提取資料并評價后采用RevMan5.3軟件進行分析。結果最終納入7篇文獻，共1 126例患者，其中R-LAR組592例，L-LAR組534例。Meta分析結果顯示：R-LAR組手術時間較L-LAR組長(MD=33.84，95%CI：4.25～63.43，P=0.03)，中轉開腹率較L-LAR組低(OR=0.10，95%CI：0.03～0.36，P=0.000 5)，淋巴結清掃數(shù)目較L-LAR組多(MD=1.24，95%CI：0.31～2.17，P=0.009)；而兩組總住院時間、術中出血量、遠切緣距腫瘤距離及術后吻合口漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論在直腸癌低位前切除術中，機器人手術時間相對延長，但總住院時間、術中出血量、遠切緣距腫瘤距離及術后吻合口漏發(fā)生率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相當，且中轉開腹率更低、淋巴結清掃更徹底。

R735.3

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1671-8348(2017)29-4088-05

2017-04-08

2017-06-27)