右室不同起搏部位對(duì)老年病竇綜合征患者左心室收縮功能的影響

吉立雙，孫麗穎，劉 剛，鄭明奇，王 樂，朱秀芳，田 立

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，石家莊 050031)

右室不同起搏部位對(duì)老年病竇綜合征患者左心室收縮功能的影響

吉立雙，孫麗穎，劉 剛△，鄭明奇，王 樂，朱秀芳，田 立

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，石家莊 050031)

病竇綜合征；心臟起搏，人工；右室流出道；右室心尖部

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of different right ventricular pacing sites on left ventricle systolic function in elderly patients with sick sinus syndrome (SSS).MethodsA total of 78 elderly patients with SSS were selected in our hospital from 2014 to 2016,and were divided into the right ventricular apical group (RVA group,40 cases) and right ventricular outflow tract group (RVOT group,38 cases) according to sites of right ventricular pacing.The QRS duration,accumulative total right ventricular pacing percentage and left ventricle function indicators were compared between the two groups before operation and 3,9 months after operation.ResultsThere was no statistically significant difference in QRS duration and left ventricle function indicators before operation between the two groups (P>0.05).The QRS durations in the RVA group at 3,9 months after operation were longer than those in the RVOT group,there were statistically significant differences (P<0.05).No statistically significant difference was found in accumulative total right ventricular pacing percentage at 9 months after operation between the two groups (P>0.05).At 9 months after operation,the left ventricular ejection fraction in the RVOT group was higher than that in the RVA group,and the left ventricular end diastolic diameter was lower than that in the RVA group,there were statistically significant differences (P<0.05).ConclusionThe effects of RVOT pacing on left ventricle systolic function in elderly patients with SSS is superior to the RVA pacing.

老年病竇綜合征(sick sinus syndrome，SSS)是一種在老年人群中發(fā)病率較高的心臟疾病。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，植入心臟起搏器是治療緩慢型心律失常的主要方法，但植入心臟的具體部位醫(yī)者有各自的見解，在醫(yī)學(xué)界尚未形成統(tǒng)一的說法[1-3]。目前研究普遍認(rèn)可的植入部位是右室心尖部(right ventricular apical，RVA)和右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)[4-5]。然而也有研究表明，過度的RVA植入術(shù)可使患者心肌組織產(chǎn)生惡化現(xiàn)象，導(dǎo)致左心室的局部產(chǎn)生不規(guī)則形狀，在一定程度上給患者左心室收縮功能帶來嚴(yán)重影響，多種房性心律失常現(xiàn)象的發(fā)生率增加，最終導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡[6-8]。所以，臨床上醫(yī)生如何找到恰當(dāng)?shù)挠沂移鸩c(diǎn)來緩解RVA起搏對(duì)患者造成的嚴(yán)重影響尤為重要。為了更深入地探究RVOT起搏能否減輕對(duì)患者左心室收縮功能的影響，本研究比較分析右室不同起搏部位對(duì)SSS患者左心室收縮功能的影響，為臨床選擇更合適的起搏方式提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014-2016年收治的78例SSS患者，男45例，女33例；年齡65～82歲，平均(72.3±5.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照SSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，年齡不低于65歲；可植入永久性心臟起搏器；心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果表明一般情況下可進(jìn)行自身房室傳導(dǎo)；無室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全；伴有嚴(yán)重心臟病、擴(kuò)張型或缺血型心肌?。话橛袊?yán)重肝、腎、肺等疾病；伴有持續(xù)性心房顫動(dòng)等情況。根據(jù)患者右室不同起搏部位將其分為兩組：RVA起搏組40例，男25例，女15，平均年齡(70.63±9.42)歲；RVOT起搏組38例，男20例，女18例，平均年齡(72.81±8.22)歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.378、0.281)。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：201410006)，且所有受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1心臟起搏器植入步驟 術(shù)前局部皮膚進(jìn)行消毒和麻醉，穿刺左鎖骨或右鎖骨下靜脈并將導(dǎo)線傳入右心室螺旋電極和心房電極。接著，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)10～12圈并在X射線下仔細(xì)觀察導(dǎo)線長(zhǎng)度。RVA起搏組：首先將螺旋電極固定在RVA，檢測(cè)右心房、右心室的相關(guān)參數(shù)和起搏臨界值，調(diào)整患者的起搏頻率，將接入的脈沖器植入患者左側(cè)起搏器中，并將皮下組織進(jìn)行縫合，同時(shí)用紗布包扎傷口。RVOT起搏組：首先在X射線提示下旋轉(zhuǎn)手柄并將其固定在RVOT，將右室電極頭指向脊柱，適當(dāng)調(diào)整后達(dá)到合理的起搏臨界值同時(shí)調(diào)整起搏頻率，待獲得胸前最窄的QRS波的位置后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋10～12圈，由此傳入心肌，同時(shí)獲取并記錄心功能相關(guān)參數(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo) 主要檢測(cè)和記錄兩組起搏器的QRS波時(shí)限、總計(jì)右心室起搏百分比(起搏百分比=右心室起搏數(shù)/總右心室數(shù))和左心室收縮功能指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后9個(gè)月均采用導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察QRS波，并根據(jù)頻率選取其中QRS波比較寬的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行檢測(cè)，待檢測(cè)5個(gè)周期的QRS波后取其平均值；提取兩組起搏器的存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的總計(jì)右心室起搏百分比；左心室收縮功能的相關(guān)指標(biāo)均采用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢測(cè)，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)等數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組起搏器的QRS波時(shí)限比較 兩組患者術(shù)前QRS波時(shí)限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.388)；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月與術(shù)前比較，患者QRS波時(shí)限均升高，且RVA起搏組患者QRS波時(shí)限較RVOT起搏組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028、0.040)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后QRS波時(shí)限比較

*：P<0.05，與同組術(shù)前比較

2.2兩組總計(jì)右心室起搏百分比比較 術(shù)后9個(gè)月，RVOT起搏組與RVA起搏組總計(jì)起搏百分比分別為(57.07±35.67)%、(54.65±42.76)%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.84，P=0.97)。

2.3兩組左心室功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前各項(xiàng)左心室功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RVA起搏組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后9個(gè)月的LVEF均較術(shù)前降低，術(shù)后9個(gè)月LVEDD和LVESD均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RVOT起搏組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后9個(gè)月的LVEF較術(shù)前有下降趨勢(shì)，LVEDD和LVESD較術(shù)前均有升高趨勢(shì)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后9個(gè)月RVOT起搏組的LVEF較RVA起搏組高，LVEDD和LVESD較RVA起搏組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后左心室功能指標(biāo)比較

*：P<0.05，與同組術(shù)前比較；#：P<0.05，與相同時(shí)間RVA組

3 討 論

我國心臟疾病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，而SSS是常見的心臟疾病之一[10]。SSS患者的主要臨床癥狀為心律不齊，心臟容易出現(xiàn)不規(guī)律性跳動(dòng)，患者精神狀態(tài)不佳，萎靡不振，容易犯困，身體機(jī)能失去有效的平衡，出現(xiàn)供血不足的現(xiàn)象，最終可引起其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重危及老年患者的身心健康。植入心臟起搏器是現(xiàn)今治療SSS的主要手段，本研究探討RVOT和RVA部位起搏對(duì)SSS患者左心室功能的不同影響。研究結(jié)果顯示，術(shù)后RVOT起搏組和RVA起搏組的QRS波時(shí)限較術(shù)前均升高，有研究表明其影響不會(huì)因其他疾病的存在而減弱[11]。此外，RVA起搏組的QRS波時(shí)限較RVOT起搏組長(zhǎng)，表明RVA起搏組患者的左心室不同步性較RVOT起搏組顯著，對(duì)心功能損傷更為嚴(yán)重，所以RVOT的起搏效果優(yōu)于RVA。

在RVA中植入心臟起搏器因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，具有手術(shù)方便可行、操作性強(qiáng)，不易移位和穩(wěn)定性強(qiáng)，且對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求不高等特點(diǎn)[12-14]，因此眾多醫(yī)生優(yōu)先選擇在患者的RVA位置植入心臟起搏器。但也有研究表明，過度的RVA起搏反而使臨床治療效果適得其反，造成患者心肌組織的惡化，導(dǎo)致左心室局部產(chǎn)生不規(guī)則形狀，在一定程度上給患者左心室收縮功能帶來不良影響，使多種房性心律失常的發(fā)生率升高，心室功能出現(xiàn)嚴(yán)重惡化，最終導(dǎo)致急性心力衰竭甚至患者死亡[15]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，應(yīng)用主動(dòng)固定電極的臨床治療逐漸普遍，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明主動(dòng)固定電極比被動(dòng)電極更具有安全性和科學(xué)性，容易固定且風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)進(jìn)展較順利。

本研究結(jié)果還顯示，RVA起搏組術(shù)后3個(gè)月與9個(gè)月的LVEF均較術(shù)前明顯降低，術(shù)后9個(gè)月LVEDD和LVESD均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，RVA起搏組患者的心功能隨時(shí)間的推移而下降甚至惡化；而RVOT起搏組術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月LVEF低于術(shù)前，LVEDD和LVESD高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后9個(gè)月RVOT起搏組的LVEF高于RVA起搏組，LVEDD和LVESD低于RVA起搏組(P<0.05)。說明在RVA植入心臟起搏器對(duì)老年SSS患者左心室功能的保護(hù)效果比在RVOT植入心臟起搏器弱，RVOT在一定程度上可以改善老年SSS患者心室收縮活動(dòng)的同步性，減弱對(duì)左心室功能的影響。

綜上所述，在RVOT植入心臟起搏器對(duì)老年SSS患者心室功能和心室收縮活動(dòng)的同步性的影響比在RVA植入心臟起搏器弱，在臨床選擇上更具有優(yōu)越性。但是，由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，且未檢查是否出現(xiàn)電極導(dǎo)線錯(cuò)位等情況，研究尚存在不足。因此，術(shù)者在臨床治療老年SSS時(shí)應(yīng)充分考慮特殊現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)患者的實(shí)際情況有針對(duì)性地進(jìn)行治療，選擇科學(xué)、合理的治療措施，并在術(shù)后及時(shí)進(jìn)行隨訪。

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Effectsofdifferentrightventricularpacingsitesonleftventricularsystolicfunctioninelderlypatientswithsicksinussyndrome*

JiLishuang，SunLiying，LiuGang△，ZhengMingqi，WangLe，ZhuXiufang，TianLi

(DepartmentofCardiology,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebe050031,China)

sick sinus syndrome；cardiac pacing，artifical；right ventricular outflow tract；right ventricular apical

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.006

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(H0212)；河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)課題基金資助項(xiàng)目(20160681，1020140453)；河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(16277707D)。

吉立雙(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心臟起搏與電生理研究?！?/p>

，E-mail:cardiO2004@163.com。

目的比較右室不同起搏部位對(duì)老年病竇綜合征(SSS)患者左心室收縮功能的影響。方法選取該院2014-2016年收治的78例SSS患者，按照右室不同起搏部位分為右室心尖部(RVA)起搏組(40例)和右室流出道(RVOT)起搏組(38例)，比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后9個(gè)月兩組起搏器QRS波時(shí)限、總計(jì)右心室起搏百分比和左心室收縮功能指標(biāo)。結(jié)果兩組患者術(shù)前QRS波時(shí)限和各項(xiàng)左心室收縮功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后9個(gè)月，RVA起搏組患者QRS波時(shí)限較RVOT起搏組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后9個(gè)月兩組總計(jì)起搏百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而RVOT起搏組左心室射血分?jǐn)?shù)高于RVA起搏組，左心室舒張末內(nèi)徑小于RVA起搏組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論RVOT起搏對(duì)SSS患者左心室收縮功能的作用優(yōu)于RVA起搏。

R541.7

A

1671-8348(2017)29-4051-03

2017-03-29

2017-06-27)

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