硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血

白亮 毛秀琴 石俊 尤漢生

435500 湖北省黃梅縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(白亮 毛秀琴 石俊 尤漢生)

硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血

白亮 毛秀琴 石俊 尤漢生

目的探討煙霧病腦室出血的臨床特征及硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血的療效。方法回顧性分析13例煙霧病腦室出血患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血。結(jié)果13例煙霧病腦室出血患者CTA檢查顯示Suzuki分級(jí)Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)4級(jí)，Ⅳ級(jí)6例；13例患者均存在脈絡(luò)膜前動(dòng)脈異常擴(kuò)張合并后交通動(dòng)脈擴(kuò)張；5例患者合并動(dòng)脈瘤。13例患者均予急診硬通道側(cè)腦室穿刺引流，全部病例腦室血腫清除效果好。結(jié)論硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血的手術(shù)方法簡(jiǎn)單實(shí)用，可操作性強(qiáng)。

腦底異常血管網(wǎng)病 腦室出血 微創(chuàng) 穿刺

成人煙霧病以腦出血為首發(fā)起病較為多見(jiàn)，其中單純腦室內(nèi)出血和腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室是其中最常見(jiàn)的兩種類型，如果腦室內(nèi)積血較多，出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙，則需急診手術(shù)治療。本研究于2012年5月～2014年6月收治13例煙霧病腦室出血患者，應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針硬通道穿刺引流(hard tunnel aspiration of clots,HTAC)對(duì)其進(jìn)行急診手術(shù)治療，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例煙霧病腦室出血患者，其中男5例，女8例，年齡27～46歲，平均年齡(33.4±4.2)歲，既往均無(wú)高血壓病史。所有患者均急性發(fā)病，存在不同程度意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分3～5分5例，6～8分8例；其中7例患者有不同程度肢體功能障礙。頭部CT掃描證實(shí)腦室出血，單純腦室出血6例，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室7例，其中腦實(shí)質(zhì)出血部位分別為丘腦出血4例，基底節(jié)出血3例，血腫量15～30 mL。本組13例患者頭部CT均有腦積水征象，其中單側(cè)腦室及第三腦室鑄型出血5例，單側(cè)腦室及第三、四腦室鑄型出血4例，全腦室鑄型出血4例。

所有患者頭部CT掃描的同時(shí)給予頭顱CTA檢查，符合日本煙霧病研究委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，全部病例頭顱CTA均存在(1)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端大腦前、中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞；(2)顱內(nèi)有異常血管網(wǎng)。此外，本組病例頭顱CTA尚有如下特點(diǎn)：(1)Suzuki分級(jí)Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)4級(jí)，Ⅳ級(jí)6例；(2)13例患者均存在脈絡(luò)膜前動(dòng)脈異常擴(kuò)張合并后交通動(dòng)脈擴(kuò)張；(3)5例合并動(dòng)脈瘤，其中3例動(dòng)脈瘤位于基底節(jié)新生的煙霧狀異常血管網(wǎng)，2例動(dòng)脈瘤位于腦室旁的側(cè)支吻合遠(yuǎn)端。所有患者排除全身系統(tǒng)疾病(動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、放射線頭部照射等)。

1.2 治療 13例患者均行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)[2-3]，9例患者6～24 h內(nèi)手術(shù)，4例患者24～48 h內(nèi)手術(shù)；側(cè)腦室穿刺點(diǎn)為發(fā)際上2 cm，前額中線旁開(kāi)2.5 cm處，選擇6～7 cm硬通道穿刺針，在一體化鉆頭前端2.0 cm處固定限位器，用低速電鉆驅(qū)動(dòng)，向兩外耳孔連線方向垂直穿刺，在針芯引導(dǎo)下把帶側(cè)管的沖洗套管緩慢推進(jìn)4～5 cm后拔出針芯，即見(jiàn)混有陳舊血液的腦脊液(CSF)涌出，交替抽吸和推注沖洗液，其配方為250 mL生理鹽水+2萬(wàn)單位尿激酶，待排出液變清亮后注入含2萬(wàn)單位尿激酶的生理鹽水3 mL，夾管2～4 h開(kāi)放引流；交替沖洗液化及夾管開(kāi)放引流，每天操作1～2次；對(duì)全腦室鑄型出血患者給予雙側(cè)側(cè)腦室穿刺，對(duì)第三、四腦室鑄型出血患者在側(cè)腦室穿刺次日開(kāi)始CFS置換，每天或隔天1次，放出血性CFS 5～10 mL，再注入等量生理鹽水，如此反復(fù)，每次置換量約40～50 mL；保留引流管5～10 d。

1.3 療效 本組患者術(shù)后5～10 d內(nèi)給予3～4次頭部CT檢查，其中4例患者腦室積血完全消失；5例患者腦室系統(tǒng)已通暢，第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管積血消失，僅兩側(cè)側(cè)腦室后角殘留少量積血。另外，4例患者腦室積血消失，腦實(shí)質(zhì)出血部位尚殘留5～10 mL血腫，在15d內(nèi)腦實(shí)質(zhì)血腫基本清除；所有病例均未發(fā)現(xiàn)腦積水。本組患者在顱內(nèi)血腫清除后均予全腦血管造影DSA檢查，其結(jié)果與頭顱CTA檢查結(jié)果基本一致。3例動(dòng)脈瘤位于基底節(jié)新生的煙霧狀異常血管網(wǎng)，難以行血管內(nèi)栓塞，給予顱內(nèi)外血管重建術(shù)；2例動(dòng)脈瘤位于腦室旁的側(cè)支吻合遠(yuǎn)端，給予血管內(nèi)栓塞，采用Onyx膠栓塞。13例患者隨訪12～24個(gè)月，未發(fā)生再出血。

2 討 論

出血型煙霧病多見(jiàn)于成人和女性患者，研究發(fā)現(xiàn)煙霧病腦出血多發(fā)生在Suzuki分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，即顱底異常增生的煙霧狀血管處于比較豐盛時(shí)期[4]；單純腦室內(nèi)出血和腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室是煙霧病腦出血的最常見(jiàn)類型，其中基底節(jié)和丘腦是腦實(shí)質(zhì)出血常見(jiàn)部位[5]。至于煙霧病腦出血的原因，研究認(rèn)為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈擴(kuò)張、合并動(dòng)脈瘤是其重要原因[6]；同時(shí)有研究認(rèn)為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈異常擴(kuò)張或延長(zhǎng)極易導(dǎo)致腦室出血[7-8]；煙霧病外周動(dòng)脈型動(dòng)脈瘤多引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血和腦室內(nèi)出血，常引起基底節(jié)、丘腦及皮質(zhì)下等處出血。

煙霧病腦室出血的急性期會(huì)發(fā)生腦脊液循環(huán)障礙，須急診手術(shù)治療，一般認(rèn)為可予側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，并予腦室注入尿激酶沖洗+腰椎穿刺引流血性腦脊液[9]。本研究應(yīng)用硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血，體會(huì)如下：(1)使用低速電鉆驅(qū)動(dòng)，方法簡(jiǎn)單省力，手術(shù)時(shí)間短，床邊即可施行；(2)只須局麻，損傷直徑僅為3 cm；(3)進(jìn)入顱內(nèi)的穿刺針為硬通道，深度可以調(diào)整，并能牢固地固定于顱骨上，其密閉性和穩(wěn)定性好；(4)三通射流血腫沖洗器，沖洗、液化、引流同時(shí)進(jìn)行，沖洗量及流出量易于控制，能保證沖洗量少于流出量；(5)沖洗針頂端超出穿刺引流針套2.5 cm，超出部分有特定分布的微孔，射出的液流呈噴霧狀，能同時(shí)溶解腦室中血腫和附著在腦室壁上的血凝塊；(6)對(duì)于腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室者，因腦實(shí)質(zhì)中的血腫緊臨腦室壁，向側(cè)腦室注入尿激酶沖洗液化引流時(shí)腦實(shí)質(zhì)中的血腫液可通過(guò)側(cè)腦室引流排出體外，從而加快了腦實(shí)質(zhì)血腫的清除。

[1] Suzuki J,Cerebrovascular"moyamoya"disease TA.Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain[J].Arch Neurol,1969,20(3):288-299.

[2] 白亮,徐靖文,李濤,等.雙腔管腦室內(nèi)引流治療腦室內(nèi)出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(9):662.

[3] 白亮,李俊.急診微創(chuàng)穿刺清除血腫治療煙霧病腦出血[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2015,14(期缺失):2084-2086.

[4] 何毅華,高聰,解龍昌,等.Suzuki分級(jí)及異常代償血管與成人煙霧病腦出血與缺血的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2012,52(27):8-10.

[5] 張謙,王嶸,張東,等.出血型煙霧病的臨床和影像分析[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35(2):113-116.

[6] 楊卓,王新軍.出血型煙霧病特征及出血危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(15):2522-2525.

[7] Morioka Motohiro,Hamada Ichiro,Kawano Takayuki,et al.Angiographic dilatation and branch extension of the anterior choroidal and posterior communicating arteries are predictors of hemorrhage in adult moyamoya patients[J].Stroke,2003,34(1):90-95.

[8] 邵祥忠,張?chǎng)?秦延昆,等.煙霧病致腦室出血的腦血管影像學(xué)特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2014,27(5):376-377.

[9] 劉鵬,段煉.出血型煙霧病的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志,2012,9(3):164-168.

[10] 王者,王增光,楊新宇.煙霧病合并外周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的診治現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(4):421-424.

[11] 張曉斌,黃理金,文軍,等.出血性煙霧病合并動(dòng)脈瘤的治療和預(yù)后[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(1):22-26.

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10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.017

(2016-10-08收稿)