成立腦卒中中心對急性缺血性腦卒中治療效果的回顧性研究

田現(xiàn)民 劉奇

國家自然科學基金(81400051)

458030 河南省鶴壁市人民醫(yī)院急診科(田現(xiàn)民)；鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)EICU (劉奇)

成立腦卒中中心對急性缺血性腦卒中治療效果的回顧性研究

田現(xiàn)民 劉奇

目的探討成立腦卒中中心對急性缺血性腦卒中患者治療效果的影響。方法收集本院急診科2013年6月～2015年11月收入神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者62例，其中腦卒中中心成立前30例為對照組，腦卒中中心成立后32例為觀察組，對腦卒中中心成立前后治療效果進行回顧性分析；觀察組嚴格按照腦卒中中心制定的標準流程進行治療；對照組僅用常規(guī)藥物治療，轉(zhuǎn)科或出院后再進行康復(fù)鍛煉；收集在治療前、治療后10、30 d患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)判定神經(jīng)功能缺損情況和日常生活活動能力(ADL)評分，并于90 d時再次評定ADL評分。結(jié)果成立腦卒中中心后觀察組符合溶栓條件的溶栓率83.3%，顯著高于成立前對照組溶栓率(45.5%)，患者總有效率亦高于成立腦卒中前總有效率(P<0.01)，治療30 d后觀察組NIHSS和ADL評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論成立腦卒中中心可以提高急性缺血性腦卒中患者溶栓率，明顯改善患者的總體治療效果。

腦卒中中心 急診綠色通道 急性缺血性腦卒中

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病與多發(fā)病,社會危害性大,致殘率較高[1]。常規(guī)的對癥治療手段包括維持生命體征和并發(fā)癥的處理，如血壓、血糖管理、吸氧及通氣支持、減輕腦水腫、預(yù)防感染及水電解質(zhì)平衡紊亂等，盡管也有病例進行溶栓治療，但是由于缺乏統(tǒng)一的診治規(guī)范及流程,沒有暢通的溶栓綠色通道，患者往往喪失溶栓時機，導(dǎo)致癥狀加重，病程延長，從而喪失了早期康復(fù)的機會[2]。本院自2014年2月成立腦卒中中心，內(nèi)設(shè)急診溶栓小組，包含有神經(jīng)內(nèi)、外科、康復(fù)科等專業(yè)人員，并與急診科一起建立急性缺血性腦卒中綠色通道，以期提高溶栓率、縮短神經(jīng)介入等待時間。本研究現(xiàn)就本院腦卒中中心成立前后急性缺血性腦卒中患者治療效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所入選的急診急性缺血性腦卒中患者均為經(jīng)本院急診科收入病房的患者，共計62例，所有患者都符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標準[3]。入選標準：患者為第1次發(fā)病；起病病程不超過3 d；受累側(cè)肢體肌力≤3級；并且治療前與患者家屬溝通征得家屬同意，簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重精神疾病者或嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。入選患者按照腦卒中中心成立前后分為對照組和觀察組；對照組30例，其中男女各15例，年齡52～82(64.1±4.3)歲，其中5例伴糖尿病，4例伴冠心病，13例伴高血壓?。挥^察組32例，其中男17例，女15例；年齡51～83(65.7±4.8)歲，其中9例伴有糖尿病，15例伴高血壓病，5例伴冠心病。2組在性別、年齡組成、基礎(chǔ)病等方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療 腦卒中中心成立前收入普通神經(jīng)內(nèi)科病房的對照組患者采用常規(guī)治療方法包括入院后嚴密觀察病情、加強血糖與血壓管理、改善微循環(huán)、調(diào)血脂、改善血液粘稠度、抗血小板凝集、防止消化道應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等，有顱內(nèi)壓增高癥狀者給予呋塞米、甘油果糖、甘露醇。符合溶栓條件者，與家屬溝通征得家屬同意并簽署同意書后進行溶栓治療。觀察組：在急診科經(jīng)初步篩查高度懷疑腦梗死后立即進行開辟綠色通道，15 min內(nèi)腦卒中中心人員完成會診，30 min內(nèi)顱CT掃描出來，45 min后進入腦卒中中心，符合溶栓條件者60 min內(nèi)完成溝通簽字程序并開始溶栓治療，生命體征平穩(wěn)及急性期過后康復(fù)醫(yī)師及時進行康復(fù)干預(yù)，其余常規(guī)治療方法同對照組。

1.3 評價指標 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)[4]判定神經(jīng)功能缺損情況，分別于治療前、治療后10和30 d評定,而日常生活活動能力采用ADL量表[5]，分別于治療前及治療后10、30和90 d評定。

1.4 標準判定 采用ADL增分率來判定日常生活活動能力的變化，具體方法為增分率=(治療后評分-治療前評分)/(100-治療前評分)×100%。應(yīng)用NIHSS減分率來判斷臨床療效，具體方法為減分率=(治療前評分-治療后評分)/(100-治療后評分)×100%，增(減)分率梯度差,共分4級，即86%～100%為基本治愈，56%～85%為顯著進步，26%～55%為進步，<25%為無效?；颊吲R床有效判定指標為顯著進步+基本治愈。

2 結(jié) 果

2.1 溶栓情況及治療效果 觀察組符合溶栓條件者12例，10例接受溶栓治療，對照組11例符合溶栓條件，4例接受溶栓治療，對照溶栓率36.4%，顯著低于觀察組83.3%的溶栓率(P=0.021)；觀察組基本治愈8例，顯著進步18例，進步3例，無效2例，死亡1例，總有效率81%，病死率3%；對照組基本治愈5例，顯著進步9例，進步13例，無效2例，死亡3例，總有效率46.7%，病死率10%。治療組與對照組總有效率比較有顯著性差異(P=0.004)。

2.2 2組ADL評分 治療組和對照組從第10d起即有明顯差異，并隨時間延長而差異逐漸明顯，至90 d則有非常顯著性差異(P<0.001)(表1)。

表1 治療組與對照組治療前后ADL比較,分)

注：與對照組比較，*P<0.001，△P>0.05

2.3 2組NIHSS評分和減分率比較 觀察組NIHSS評分較對照組低，且減分率較對照組高，治療10 d觀察組即明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 觀察組與對照組治療前后NISS比較)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)成立腦卒中中心能暢通急性缺血性腦卒中患者診療通道、規(guī)范處理流程，提高溶栓率，提高患者的總有效率，改善預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量。

許多研究表明腦是一個代謝非常旺盛的器官，心臟輸出的血液有16%～17%通過腦血管系統(tǒng)進入腦部，供應(yīng)大腦維持正常功能所必須的氧和葡萄糖。當發(fā)生急性缺血性腦卒中時腦血流及腦細胞代謝迅速發(fā)生變化。如果腦血流完全中斷，大概10 s就出現(xiàn)意識喪失，敏感的海馬回錐體細胞就會壞死。因此，盡早開通閉塞的責任血管是救治急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵[6]。病理解剖學上急性缺血性腦卒中病灶由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成，前者腦細胞完全凋亡，而缺血半暗帶可能仍存在側(cè)支循環(huán)，故有大量存活的神經(jīng)元[7]，搶救缺血半暗帶存活的神經(jīng)元是治療缺血性腦卒中的基礎(chǔ)[8]。但是受某些因素影響，血管再灌注卻不一定能立刻實施，如患者因素、從發(fā)病到就診時間超過4～6 h、溶栓時機(前循環(huán)不超過4.5 h)即失去[9]。若血流再通超過再灌注時間窗，則自由基過度形成和自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子超載等，而產(chǎn)生再灌注損傷，加劇腦細胞凋亡[10]。既往對于急性缺血性腦卒中的處理主要包括穩(wěn)定、觀察病情、康復(fù)訓(xùn)練等。隨著對腦損傷研究的深入和新療法的出現(xiàn)，更強調(diào)對腦梗死患者的早期評估和處理[11]。目前有效的干預(yù)措施主要包括血壓的控制、抗凝治療、溶栓治療、血管介入治療等，其中關(guān)鍵的是在患者神經(jīng)功能發(fā)生不可逆損傷之前做出診斷，并積極進行干預(yù)。實際工作中患者就診前時間醫(yī)師不能控制，只能寄希望于科學宣教等來提高公眾對腦卒中的認識，但是患者就診后時間卻能控制?，F(xiàn)代觀點認為急性缺血性腦卒中患者一般應(yīng)該在腦卒中單元中接受治療[2]，由多科醫(yī)師、護士和治療師參與，實施治療、護理及康復(fù)一體化的治療原則，以最大程度地提高治療效果和改善預(yù)后[12]。盡量縮短從就診到溶栓時間窗是救治缺血半暗帶的關(guān)鍵，成立腦卒中中心并建立“腦卒中綠色通道”是縮短院內(nèi)溶栓前時間，盡早行溶栓治療的有效方法。目前藥物主要選擇瑞替普酶，在其溶栓治療急性缺血性腦卒中中療效顯著，安全性高，是目前的主要溶栓藥物。本院于2014年2月成立了腦卒中中心，并與急診科一起建立急性腦卒中綠色通道，規(guī)范了患者救治流程，極大縮短了院內(nèi)就診時間，接受溶栓的患者明顯增加。具體做法為符合條件者立即進入綠色通道，談話、溶栓，不超過60 min開始溶栓(瑞替普酶),同時進行對癥治療，包括維持生命體征和并發(fā)癥的處理，如血壓、血糖管理、吸氧及通氣支持、減輕腦水腫、預(yù)防感染及水電解質(zhì)平衡紊亂、抗血小板聚集治療、腦保護劑治療等，康復(fù)治療及早期進行，并遵循個體化原則，制定短期及長期治療計劃，對患者進行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腦卒中中心的成立及綠色通道的建立可以明顯提高符合溶栓條件患者的溶栓率，同時明顯提高了患者的總體有效率。另外，急性缺血性腦卒中患者總體NIHSS和ADL評分均優(yōu)于腦卒中中心成立前。這與國內(nèi)外的研究基本一致。

國內(nèi)王祖棣[13]的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中中心及綠色溶栓通道可明顯縮短患者救治時間，提高治療的臨床效果及溶栓率，有助于降低患者自就診到接受溶栓治療的時間，對于及早干預(yù)救治急性缺血性腦卒中患者具有十分重要的意義，能顯著優(yōu)化診治流程，改善患者預(yù)后，并能一定程度降低患者的住院費用[14]。有研究也表明成立專門的急性腦卒中處理小組可以提高從公眾認知、院前早期識別、院內(nèi)及時診斷、及時溶栓等多個環(huán)節(jié)來縮短急性腦卒中起病到開始溶栓之間的時間[2]。

總之，本研究結(jié)果提示腦卒中中心的成立及綠色通道的建立不僅可以加快診療進程、提高溶栓率、改善急性期臨床效果，還能改善遠期預(yù)后，降低致殘率，提高了生存質(zhì)量。

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Theretrospectiveresearchoftheeffectofestablishingstrokecenteronthetherapeuticeffectofacuteischemicbrainstroke

TianXianmin*，LiuQi.

*DepartmentofEmergency，Hebipeople'sHospital，Hebi,Henan458030

ObjectiveTo explore the effect of establishing a stroke center on the therapeutic effect of patients with acute ischemic brain stroke.Methods62 cases,hospitalized for acute cerebral infarction,were included from June 2013 to November 2015.The group of 30 cases,admitted before stroke center being established,was considered the control group and the other group with 32 cases who hospitalized after the founding of the stroke center was designated as the observed group.The observed group was processed in strict accordance with the stroke center process,including the establishment of green access,ultra early thrombolytic therapy,late rehabilitation and neurosis exercise.While the control group was primarily treated with conventional drug therapy.And ratios of intravenous thrombolysis were compared.The scores of the National Institutes of Health Stroke Scale (NISS) to determine the neural function and activities of daily living (ADL) scale were collected before and after treatment for 2 weeks,4 weeks,and after treatment for 12 weeks the ADL score was evaluated again.ResultsThe ratios of intravenous thrombolysis in the observed group (83.3%) was significantly higher than that in the control group(45.5%).The overall effective rate was dramatically higher after stoke center being established(P<0.01).The scores of NISS and ADL in the observed group at 4 week was significantly better than those in the control group(P<0.01).ConclusionEstablishing the stoke center increased the ratios of intravenous thrombolysis and improved the overall effect,which made it worthy of clinical application.

Stroke center Emergency green channel Acute ischemic cerebral stroke

R743.32

A

1007-0478(2017)05-0416-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.008

(2017-02-16收稿)