頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者腦血管反應性和認知功能的相關性研究

危薇 羅華 汪靜秋

瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院青年基金項目(2015-QS-034)

646000 四川瀘州西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者腦血管反應性和認知功能的相關性研究

危薇 羅華 汪靜秋

目的探討不同部位頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者的腦血管反應性(cerebral vascular reactivity,CVR)和認知功能改變的特點及兩者的相關性。方法選取頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者58例為病例組，按照狹窄部位分為左側狹窄組、右側狹窄組和雙側狹窄組，另選取正常人20例為對照組，采用經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)結合屏氣試驗分別檢測各組屏氣指數(shù)(breath-holding index,BHI)，用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評估各組的認知功能。結果病例組的BHI均低于對照組，雙側狹窄組低于左、右側狹窄組；右側狹窄組的MoCA視空間/執(zhí)行得分低于左側狹窄組和對照組，左側狹窄組的延遲記憶得分低于右側狹窄組和對照組，雙側狹窄組的視空間/執(zhí)行、延遲記憶和語言功能得分均低于對照組，且MoCA總分低于左、右側狹窄組；病例組內(nèi)的BHI與MoCA總分呈正相關(r=0.411，0.474，0.868，P<0.05)。結論(1)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者的BHI明顯降低，認知功能也有不同程度損害；(2)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者的BHI和MoCA總分有明顯關系，將兩者結合可更全面地反映認知功能。

頸動脈狹窄 腦血管反應性 認知功能損害

頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞是引起缺血性腦血管疾病的重要因素之一，是導致認知功能下降的原因。腦血管反應性(cerebral vascular reactivity,CVR)是反映腦血管自動調節(jié)功能的指標，可評價顱內(nèi)血流動力學狀態(tài)，常以屏氣指數(shù)(breath-holding index,BHI)表示。目前對于頸內(nèi)動脈狹窄與認知功能已有較多研究[1]，但有關頸內(nèi)動脈狹窄部位及CVR與認知功能關系的研究尚少。本研究將蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)與BHI檢測相結合，評估不同部位頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者的認知功能和CVR，為臨床診療和預后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集本院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月～2015年12月住院的患者，年齡55～78歲，按北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail,NASCET)的標準[2]，狹窄率=[1-(最狹窄處直徑-狹窄遠端正常直徑)]×100%。狹窄率70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)證實單側或雙側頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞58例為病例組，均為右利手。排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦動脈瘤、動靜脈畸形等、有頸內(nèi)動脈以外的動脈狹窄和有引起認知功能障礙的其它病史。按照狹窄部位分為左側狹窄組25例、右側狹窄組18例和雙側狹窄組15例。對照組:選擇本院健康體檢正常的老年人20例為對照組，年齡、性別、受教育年限與病例組相匹配(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 屏氣試驗 經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)由兩名有豐富操作經(jīng)驗的醫(yī)師完成，用德力凱公司的EMS-9A型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，患者取仰臥位，用1.6 MHz探頭，探測顱內(nèi)動脈血流情況。按照Molinari F等的方法[3]從雙側顳窗記錄每位受試者自然吸氣末屏氣30 s前后大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)的平均血流速度，分別計算兩側的BHI；BHI=(Vm’-Vm)/Vm×100÷屏息秒數(shù)30 s；Vm’為屏氣后MCA的平均流速，Vm為屏氣前MCA的平均流速。

1.2.2 認知功能評定 選用MoCA中文版測試評分。檢測視空間/執(zhí)行功能、命名、延遲記憶、注意力、語言、抽象能力和定向力，總分為30分。正常值≥26分，如果受教育年限≤12年則加1分，以校正文化偏倚。

2 結 果

2.1 BHI測定 左、右側和雙側狹窄組BHI均低于對照組(P<0.05)。與左、右狹窄組比較，雙側狹窄組BHI降低(P<0.05)；左側狹窄組和右側狹窄組BHI無明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同部位狹窄組及對照組的血流速度和BHI的比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與左側狹窄組左側比較，△P<0.05；與右側狹窄組右側比較，▲P<0.05

2.2 MoCA測試比較 右側狹窄組的視空間/執(zhí)行功能得分低于左側狹窄組和對照組；左側狹窄組的延遲記憶得分低于右側狹窄組和對照組；雙側狹窄組的視空間/執(zhí)行、延遲記憶和語言功能得分均低于對照組；病例組的MoCA總分均低于對照組，而雙側狹窄組較左、右側狹窄組總分更低(P<0.05)(表2)。

表2 不同部位狹窄組及對照組MoCA量表評分比較

注：與左側狹窄組比較，*P<0.05;與對照組比較，△P<0.05；與右側狹窄組比較，▲P<0.05

2.3 BHI與MoCA得分的相關性分析 左、右側狹窄組的患側BHI和MoCA評分呈正相關(r=0.411,P<0.05；r=0.474,P<0.05)，雙側狹窄組的BHI和MoCA評分呈顯著正相關(r=0.868,P<0.01)，對照組的BHI分和MoCA得分無關。

3 討 論

頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞常引起缺血性腦血管病的反復發(fā)作，當頸內(nèi)動脈狹窄≥70%或閉塞時，患側大腦半球的灌流量可能明顯減少。胡玲美等[4]的研究提出由于腦血管重度狹窄或閉塞，顱內(nèi)血流出現(xiàn)低灌注，因而認知功能受損。CVR是指腦血管在舒張或收縮因素作用下的收縮能力。采用TCD屏氣試驗測定CVR，具有快速方便、耐受性良好，可重復和有效的特點。正常情況下腦組織的灌注壓下降后腦動脈可代償性舒張，以保證腦組織的血流灌注，但當灌注壓下降到一定程度，腦血管不能對外界刺激發(fā)生反應，此時腦血管調節(jié)潛能縮減。慢性長期腦血管低灌注可導致能量代謝異常、興奮性氨基酸釋放、細胞內(nèi)鈣離子超載、自由基增多、腦組織缺血缺氧，可引起腦白質疏松和頸動脈脫落栓子造成腔隙性腦梗死，患者出現(xiàn)認知功能障礙，因此CVR與認知功能密切相關。目前有研究證實，CVR與認知和執(zhí)行功能相關[5]。在國際上由于MoCA是被推薦的簡便、快速地檢測輕度認知功能障礙的工具，靈敏度較高，因此本研究選用MoCA量表評估患者的認知功能。本研究病例組患側BHI和MoCA總分較正常組降低，說明頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的CVR和認知功能受低灌注的影響較為明顯。由于單側腦和神經(jīng)元損傷程度較輕，且腦組織可有一定程度的修復和代償，因此左側或右側狹窄組患側的BHI和MoCA得分優(yōu)于雙側狹窄組。雙側狹窄組的視空間/執(zhí)行、延遲記憶和語言功能較對照組明顯減退，可能是由于頸內(nèi)動脈狹窄導致上述功能區(qū)域和相應功能傳導通路的血供減少，代償明顯不足，在臨床上表現(xiàn)為相應的認知功能障礙。彭瓊等[6]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者急性期的BHI下降，認知功能受損，且兩者的改善程度相關。與此不同的是，本研究病例組患側的BHI與MoCA總分呈正相關，也說明BHI反映了頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者的認知功能。左、右側狹窄組的健側和正常組的BHI與MoCA得分無關，推測在血管調節(jié)功能正常的情況下血和氧能滿足腦組織的供應，認知功能與CVR無明顯相關性。

因此，頸內(nèi)動脈不同部位重度狹窄或閉塞可導致不同的認知功能障礙，臨床上對頸內(nèi)動脈狹窄的患者進行早期干預可延緩或阻止認知功能障礙的進一步發(fā)展，對改善其預后有重要意義。

[1] Avirame Keren,Lesemann Anne,List Jonathan,et al.Cerebral autoregulation and brain networks in occlusive processes of the internal carotid artery[J].J Cereb Blood Flow Metab,2015,35(2):240-247.

[2] Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients With High-grade Carotid Stenosis.North American symptomatic carotid endarterectomy trail collaborators[J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[3] Molinari Filippo,Liboni William,Grippi Gianfranco,et al.Relationship between oxygen supply and cerebral blood flow assessed by transcranial Doppler and near-infrared spectroscopy in healthy subjects during breath-holding[J].J Neuroeng Rehabil,2006,3(1):1-13.

[4] 胡玲美,張少鋒,關景霞,等.腦血管不同程度狹窄患者認知功能損害的差異[J].卒中與神經(jīng)疾病,2014,21(5):303-306.

[5] Haratz Salo,Weinstein Galit,Molshazki Noa,et al.Impaired cerebral hemodynamics and cognitive performance in patients with atherothrombotic disease[J].J Alzheimers Dis,2015,46(1):137-144.

[6] 彭瓊,林百喜,龍建庭,等.經(jīng)顱多普勒屏氣試驗與腦卒中后認知障礙轉歸的關系研究[J].卒中與神經(jīng)疾病,2011,18(5):282-285.

[9] 崔秀英,王雁,肖建廷.頸動脈狹窄程度及部位與認知功能障礙的關系[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2013,26(1):66-68.

[10] 盧潔,李坤成,王曉怡,等.功能磁共振成像觀察頸動脈/大腦中動脈狹窄或閉塞患者的圖片工作記憶[J].中國醫(yī)學影像技術,2010,26(12):2239-2242.

[11] Zheng Shasha,Zhang Miao,Wang Xiaoyi,et al.Functional MRI study of working memory impairment in patients with symptomatic carotid artery disease[J].Biomed Res Int,2014(1):327270.

[12] Rosen ML,Stern CE,Michalka SW,et al.Influence of long-term memory-guided attention and stimulus-guided attention on visuopatial representations within human intraparietal sulcus[J].J Neurosci,2015,35(32):11358-11363.

[13] Silvestrini M,Paolino I,Vernieri F,et al.Cerebral hemodynamics and cognitive performance in patients with asymptomatic carotid stenosis[J].Neurology,2009,72(12):1062-1068.

Thestudyonrelationshipbetweencerebralvascularreactivityandcognitivefunctioninpatientswithseverestenosisorocclusionofinternalcarotidartery

WeiWei,LuoHua,WangJingqiu.

DepartmentofNeurology,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000

ObjectiveTo analyze the change of characteristics of cerebral vascular reactivity(CVR),cognitive function and their relativity.Methods58 patients with severe stenosis or occlusion of the internal carotid artery were selected as case group,and were divided into left stenosis group,right stenosis group and bilateral stenosis group,while 20 controls of them were enrolled.Using transcranial Doppler(TCD) and breath-holding technique to observe breath-holding index(BHI) and Montreal Cognitive Assessment(MoCA) to assess cognitive function of each group.ResultsThe BHI in the case group was lower than that in controls,and the BHI in bilateral stenosis group was lower than left and right stenosis group.The scores of visual space and executive of MoCA in right stenosis group were lower than left stenosis group and control group,and the delayed recall scores in left stenosis group were lower than right stenosis group and control group.The scores of visual space and executive,delayed recall,and language in bilateral stenosis group were all lower than the control group,while the total scores of MoCA in bilateral stenosis group were lower than left and right stenosis group.The BHI in the case group was positively correlated with the total scores of MoCA(r=0.411,0.474,0.868,P<0.05).Conclusion(1)The BHI in patients with severe stenosis or occlusion of the internal carotid artery was significantly lower,and the cognitive function impaired to different degrees.(2)The BHI in patients with severe stenosis or occlusion of the internal carotid artery was apparently correlated with the total scores of MoCA,and the combination of the two could reflect the cognitive function more comprehensively.

Carotid Stenosis Cerebral vascular reactivity Cognitive impairment

R543.5

A

1007-0478(2017)05-0407-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.006

(2016-11-25收稿)