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    人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期護理體會

    2015-02-22 11:18:54馬小娟孫鳳歧
    西部中醫(yī)藥 2015年6期
    關(guān)鍵詞:患肢置換術(shù)髖關(guān)節(jié)

    馬小娟,孫鳳歧

    甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

    自1963年報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎以來,THA手術(shù)已在世界各地開始廣泛應(yīng)用。目前人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種可靠的治療髖關(guān)節(jié)疾病的手段,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于髖部疾病或髖關(guān)節(jié)功能需要重建的患者,THA能夠顯著減輕患者的疼痛,使患肢的功能得到顯著提高,患者的生活質(zhì)量也能得到明顯改善[1];然而由于患者體質(zhì)偏差,手術(shù)的耐受性偏低,導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加。如何對THA患者進行系統(tǒng)的護理,盡快恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,圍手術(shù)期及術(shù)后護理工作起到了非常重要的作用。近年來,筆者對96例(108髖)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行了護理干預(yù),現(xiàn)將干預(yù)措施報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2013年2月在甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院行THA治療的96例患者為觀察對象,其中男60例,女36例;年齡49~85歲,平均56歲;患病情況:股骨頭壞死患者36例,股骨頸骨折24例(其中陳舊性股骨頸骨折6例,新鮮股骨頸骨折18例),類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎患者9例,股骨粗隆間骨折27例;合并癥:糖尿病15例;冠心病18例;高血壓12例;手術(shù)方式:所有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均采用后外側(cè)入路;假體類型:生物型假體57髖;骨水泥型假體51髖。

    1.2 圍手術(shù)期護理干預(yù)

    1.2.1 心理護理 及時為患者及其家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療水平、手術(shù)室位置等,讓患者盡早熟悉醫(yī)院環(huán)境,消除或緩解因陌生環(huán)境所帶來的恐懼、焦慮心理。行THA治療的患者絕大多數(shù)因為術(shù)后恢復(fù)的時間較長或骨折造成患者及家人有一定的恐懼心理,并對術(shù)后恢復(fù)有不同程度的擔(dān)心和期望。因此護理人員應(yīng)積極與患者及家屬交流溝通,詳細(xì)解釋全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)目的、療效及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕患者因不了解治療過程而產(chǎn)生的恐懼,并且通過高年資護師對患者從迎接方式、文明用語、禮儀著裝、稱呼及送別方式等各個方面實施全程護理,增強護患之間的信任感,消除患者的不良情緒。

    1.2.2 術(shù)前訪視 手術(shù)前1日進病房探視患者,協(xié)助患者完成各項實驗室檢查,術(shù)前備皮,與患者交流溝通;耐心的向患者介紹手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)室具體位置及手術(shù)室環(huán)境、主治醫(yī)師和進入手術(shù)室的注意事項等。向患者及家屬交待患者術(shù)前需要禁食水,并向患者及家屬解釋禁食水的目的與意義,這樣有助于患者在手術(shù)時保持最佳的身心狀態(tài),樂觀地接受手術(shù),消除對手術(shù)的恐懼心理[2]。

    1.2.3 術(shù)前指導(dǎo) 指導(dǎo)慢性髖關(guān)節(jié)疾病患者戒煙戒酒;并練習(xí)深呼吸及有效咳嗽;教會患者行股四頭肌等長收縮和踝泵運動、抬臀練習(xí)、髖外展訓(xùn)練、指導(dǎo)健側(cè)翻身禁止患側(cè)臥位,有效維持髖部的穩(wěn)定性,術(shù)前指導(dǎo)患者患肢保持外展中立位,防止骨折再移位[3];練習(xí)床上大小便有助于減少術(shù)后便秘和小便污染術(shù)口致感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生,同時練習(xí)拐杖和助行器的使用。就如何預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓的形成給患者進行宣教;皮牽引和骨牽引患者護理人員要進行相應(yīng)的護理告知。

    1.2.4 控制合并癥 1)積極治療高血壓,控制患者圍手術(shù)期的血壓在140~150/80~90mmHg(1mmHg=0.133 kPa);2)改善心功能,糾正心律失常;3)對慢性支氣管炎患者進行呼吸功能測定及訓(xùn)練,并給予低流量間斷或持續(xù)吸氧,使血氧飽和度達到92%以上;4)治療糖尿病使其空腹血糖維持在4.5~6.5 mmol/L,糾正水電解質(zhì)平衡[4]。

    1.2.5 營養(yǎng)支持 圍手術(shù)期應(yīng)加強患者的營養(yǎng)支持治療改善全身營養(yǎng)狀況,鼓勵患者每天進食牛奶、雞蛋、綠色蔬菜等高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食,加強營養(yǎng),預(yù)防便秘。對有貧血癥狀的老年患者術(shù)前糾正貧血,術(shù)中常規(guī)備血。忌食熏烤類食物,建議患者多飲用清熱解毒的綠豆湯、菊花茶、綠茶、果汁等。如果患者病情較嚴(yán)重則應(yīng)以營養(yǎng)豐富的軟食、流質(zhì)飲食為主[5]。

    1.3 術(shù)后護理干預(yù)

    1.3.1 術(shù)后搬運 患者手術(shù)后返回病房時護士要正確指導(dǎo)搬運,術(shù)后由于麻醉藥未完全吸收,患者感覺遲鈍、肌肉松弛,此時容易發(fā)生假體脫出,要注意保護患肢和髖關(guān)節(jié)。搬運時使用3人搬運法,3人同時將患者平放于床上,注意不可牽拉,同時由專人保護患肢,保持患肢外展中立位,防止髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋,尤其搬動時應(yīng)將整個髖關(guān)節(jié)及患肢托起,兩腿間置梯形枕,患肢膝下、踝部各放一軟墊,可使用“丁”字鞋防止患肢內(nèi)旋,囑去枕平臥6小時;更換體位時,避免患肢內(nèi)收、外旋或髖部屈曲;放置便盆時注意保護髖關(guān)節(jié),應(yīng)將整個髖部抬起,從膝關(guān)節(jié)下置入便盆。

    1.3.2 術(shù)后指導(dǎo)用藥 護理人員應(yīng)對藥物的類別、不良反應(yīng)、給藥時間及途徑熟練掌握,以便指導(dǎo)患者及其家屬安全、合理用藥;同時,還應(yīng)密切注意高危、高齡患者用藥后的動態(tài)變化、鎮(zhèn)痛效果等,以確保用藥安全。對于麻醉藥物消除后的神志清醒患者,護理人員應(yīng)鼓勵其多飲水;留置尿管的患者每天給予會陰擦洗2次或每天用藥物沖洗尿管,常規(guī)消毒尿道口,可有效防止泌尿系感染的發(fā)生。

    1.3.3 術(shù)后病情觀察 1)監(jiān)測生命體征,記錄24小時出入量,密切關(guān)注切口引流量及敷料的滲血、滲液量。2)持續(xù)低流量或間斷吸氧,注意保暖,囑患者咳嗽咳痰,必要時翻身拍背,保證指脈氧飽和度在92%以上。3)識別血容量不足現(xiàn)象:面色蒼白,收縮壓偏低,脈壓差減小,脈搏細(xì)速,皮膚濕冷,尿量減少,意識狀態(tài)變化等。4)輸血輸液:合理安排輸液順序,調(diào)整輸液滴速。5)針對老年患者,注意輸液中有無呼吸困難、胸悶心悸、咳泡沫痰、不能平臥等癥狀。

    1.3.4 疼痛的護理干預(yù) THA 1周后疼痛逐漸改善,術(shù)區(qū)疼痛主要以術(shù)后前3天為重,護理人員告知患者必要時采取的一些鎮(zhèn)痛措施:1)術(shù)后48小時使用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛,并告知患者止痛泵的使用方法,評估患者有無惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀。2)指導(dǎo)患者抬高患肢并利用秋千拉環(huán)抬臀鍛煉,術(shù)后下肢感覺及運動功能恢復(fù)后開始早期功能鍛煉,促進靜脈血回流。3)術(shù)后3天疼痛仍較劇烈者應(yīng)密切觀察體溫變化及切口局部有無感染征象。4)應(yīng)用轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕患者的疼痛和不適,如觀看電視、報刊,聽收音機等。

    1.3.5 預(yù)防深靜脈血栓(DVT)形成 THA后DVT的發(fā)生率高達30.8%,高齡患者更為明顯。預(yù)防DVT的主要護理措施有:1)術(shù)后使用低分子右旋糖酐靜脈滴注;低分子量肝素皮下注射。2)術(shù)后麻醉藥物藥效過后指導(dǎo)患者開始進行功能鍛煉。3)觀察術(shù)后下肢腫脹疼痛及血運情況。4)必要時行下肢血管超聲檢查。

    1.3.6 并發(fā)癥的預(yù)防 THA后患者臥床時間長活動少,易出現(xiàn)褥瘡、呼吸道及泌尿系感染、便秘等。因此應(yīng)定時翻身、拍背,鼓勵患者咳嗽咯痰;做好會陰部護理,鼓勵患者多飲水;對骨突部位給予軟墊保護,使用波動式氣墊床;指導(dǎo)患者多食粗纖維食品,便秘患者采用口服瀉劑或灌腸等措施。術(shù)后患肢保持腿外旋和外展,穿防旋鞋避免患肢向外旋轉(zhuǎn),避免髖關(guān)節(jié)屈曲大于90°。同時護理人員對患者髖關(guān)節(jié)異常的內(nèi)旋或外旋以及疼痛、活動受限或肢體縮短,應(yīng)及時匯報主管醫(yī)師。

    1.3.7 功能鍛煉 THA后早期功能鍛煉,對恢復(fù)患肢功能,減少和預(yù)防各種并發(fā)癥,起著非常重要的作用。因此住院期間在醫(yī)師或護士的陪同與指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。具體方案如下:循序漸進,以患者不勞累輕微出汗為宜;在患者病情穩(wěn)定情況下,囑患者行股四頭肌等長收縮和踝泵運動,20~30次 /組,3組 /d,術(shù)后 3~5天練習(xí)床邊坐起,5~7天用助行器練習(xí)站立,每日3次,每次15分鐘;術(shù)后1周指導(dǎo)患者扶雙拐或助行器下地活動,患肢不負(fù)重,6個月后去拐患肢負(fù)重。行走訓(xùn)練前,注意防止體位性低血壓;指導(dǎo)患者及家屬正確下床方法:健腿先離床并使足部著地,患肢外展屈髖大于45°,家屬雙手協(xié)助使患腿離床并使足部著地,再扶住助行器,兩腿分開,行走時,患肢與助行器先同步移動,然后再移動健肢,注意陪護,防止摔倒。

    1.3.8 出院指導(dǎo) 出院時向患者及家屬介紹康復(fù)知識以及家居環(huán)境安全的知識,囑患者6個月內(nèi)不允許做以下動作:坐沙發(fā)及矮凳,蹺二郎腿及下蹲彎腰系鞋帶,不過度負(fù)重,不做盤腿動作、側(cè)身接電話等[6-8]。避免髖關(guān)節(jié)劇烈活動的項目,避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時站起,避免在雙膝并攏雙足分開時身體向患肢傾斜,避免在不平整或濕滑的路面上行走。若出現(xiàn)兩側(cè)肢體不等長,搬動或活動時髖關(guān)節(jié)有劇烈疼痛,內(nèi)旋或外旋,患肢無力等癥狀,應(yīng)該及時到醫(yī)院就診,確保遠(yuǎn)期康復(fù)的效果。

    2 結(jié)果

    96例術(shù)后出現(xiàn)血容量不足15例,急性左心心力衰竭患者1例,早期髖關(guān)節(jié)脫位患者1例,上述患者均得到及時有效處理。術(shù)后隨訪6個月至3年,患髖Har ris評分:優(yōu)42例,良51例,可15例,優(yōu)良率86.1%。

    3 討論

    隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷成熟,THA后患者的護理越來越受到人們重視。手術(shù)的成功不僅需要手術(shù)技術(shù)的成熟,更需要人工假體的更新?lián)Q代,同時也需要不斷提高護理能力。提高THA圍手術(shù)期的護理評估能力、護理觀察能力、健康指導(dǎo)能力、應(yīng)急處理能力以及多學(xué)科的專業(yè)知識能力,才能使患者安全度過圍手術(shù)期,術(shù)后積極給予飲食指導(dǎo),增強營養(yǎng),預(yù)防并發(fā)癥和進行康復(fù)訓(xùn)練等護理干預(yù)措施,解除患者的思想顧慮,向患者說明術(shù)后防止假體脫位的正確體位,指導(dǎo)下肢肌肉鍛煉和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,預(yù)防褥瘡及肺部感染和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥,早期進行功能鍛煉[9]。

    綜上所述,對THA后患者進行圍手術(shù)期和術(shù)后護理干預(yù),值得臨床廣泛推廣使用,但還需要在實踐工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗,持續(xù)提升護理服務(wù)質(zhì)量。

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