以診療指南為基礎(chǔ)的病案教學(xué)在臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

王錦鴻，陳俊琦

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

●臨床教學(xué)

以診療指南為基礎(chǔ)的病案教學(xué)在臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

王錦鴻，陳俊琦*

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

目的：觀察以診療指南為基礎(chǔ)的病案教學(xué)的效果。方法：將120名見習(xí)生隨機(jī)分為實驗組和對照組。實驗組將疾病診療指南與病案教學(xué)相結(jié)合，通過甄選病例、預(yù)設(shè)問題、解析指南等手段完成見習(xí)教學(xué)，對照組按傳統(tǒng)方式帶教。效果以出科考試成績和教學(xué)滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價。結(jié)果：實驗組學(xué)生的出科考試成績和滿意度調(diào)查問卷總得分均高于對照組學(xué)生(P均<0.05)。結(jié)論：以臨床診療為基礎(chǔ)的病案臨床見習(xí)教學(xué)，整體提高臨床實踐教學(xué)的效果。

臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教學(xué)；診療指南；見習(xí)生

醫(yī)學(xué)是一門理論學(xué)習(xí)與臨床實踐高度結(jié)合的科學(xué)，臨床見習(xí)是課堂基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的第一道橋梁。然而，實際教學(xué)中存在見習(xí)時間短，帶教教師專業(yè)特色不同，接觸患者的數(shù)量及病種有限等等不足。如何提高見習(xí)質(zhì)量，亟需醫(yī)學(xué)教育工作者解決。 有報道認(rèn)為，病案教學(xué)法(Case Based Teaching，CBT)能幫助學(xué)生在有限時間內(nèi)接觸到更多真實病例，在一定程度彌補(bǔ)上述不足[1-3]，而且可以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維等作用[4]。但 CBT 實施時存在教師偏重個體經(jīng)驗、疏于循證醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)的傾向。雖然臨床上強(qiáng)調(diào)個體化治療，但對于見習(xí)生而言，尚不具備把握個體化治療的能力。醫(yī)學(xué)生普遍反映，雖已經(jīng)初步掌握部分疾病的診治原則，但在參與臨床診療過程中希望能有一個權(quán)威的“臨床向?qū)А奔右宰裱?/p>

結(jié)合臨床實際，以大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究結(jié)果為核心基礎(chǔ)制定的相關(guān)疾病臨床診療指南已經(jīng)成為臨床工作中的指導(dǎo)性文件，因此學(xué)習(xí)臨床診療指南，可以與CBT互補(bǔ)，實現(xiàn)原則性和靈活性、解決實際臨床問題的能力和培養(yǎng)臨床思維相結(jié)合，利于形成規(guī)范的醫(yī)療行為[5]。在近年的臨床帶教過程中，教學(xué)小組開展以診療指南為基礎(chǔ)的CBT教學(xué)，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1．研究對象。 選取在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院見習(xí)的2011-2012級南方醫(yī)科大學(xué)五年制臨床專業(yè)本科生120人，隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組60人。兩組學(xué)生在年齡、性別分布及第八版《內(nèi)科學(xué)》的平均成績均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2．研究方法。 對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，實驗組采用以診療指南為基礎(chǔ)的病案教學(xué)。教學(xué)法均選取了支氣管哮喘這個疾病進(jìn)行教學(xué)。對實驗組見習(xí)生和老師的臨床教學(xué)要求如下：(1)合理選擇指南，甄選典型病案。 內(nèi)科學(xué)疾病種類繁多，學(xué)生很難在30天左右的內(nèi)科見習(xí)期內(nèi)接觸到符合教學(xué)要求的全部病例，故在選擇指南時要覆蓋常見病和多發(fā)病。教學(xué)小組根據(jù)“由淺入深、先常見后少見”的教學(xué)原則選擇病例，結(jié)合臨床指南制作教學(xué)案例重要的指導(dǎo)性文件。 在臨床工作中重點收集指南相關(guān)病案，保證病例來源于真實臨床工作，同時入選案例需具有以下特點：①具有代表性。資料齊全，突出所選疾病的特征。②具有啟發(fā)性。存在“疑點”，能夠從中挖掘問題，啟發(fā)學(xué)生通過鑒別診斷、治療措施的選擇等多方面討論，得到釋疑。③具有實用性。病案設(shè)計重在掌握臨床基本知識，切忌過于復(fù)雜。(2)圍繞病案設(shè)問，深入解析指南。 教學(xué)小組采取預(yù)先設(shè)問的方法，針對臨床病例特色，由教師分析后預(yù)設(shè)問題，將病案提前3天發(fā)放，要求學(xué)生預(yù)習(xí)及討論，授課時由老師匯報病案后，讓學(xué)生圍繞問題展開討論。最后由教師按照相關(guān)疾病指南，引領(lǐng)學(xué)生從中找尋答案，明晰所選病案所代表的疾病相關(guān)診療知識。以支氣管哮喘為例，以《全球哮喘防治創(chuàng)議》(簡稱 GINA)為學(xué)習(xí)指南，討論一位以“反復(fù)發(fā)作性呼吸困難”為主訴的病例，擬臨床診斷為“支氣管哮喘”，支持此診斷該做什么檢查，檢查結(jié)果如何解讀和評估，明確診斷后如何治療、選何種藥物、什么劑量、治療療程、隨訪、評估療效等問題。每個問題涉及 GINA 指南中的相應(yīng)部分，從回答問題引出該部分內(nèi)容進(jìn)行講解，以及這些結(jié)論的來源，重要的臨床試驗、結(jié)論的證據(jù)等級，以及現(xiàn)在還有什么問題尚未解決等。 隨著問題的逐個推進(jìn)，學(xué)生在循序漸進(jìn)了解指南的全貌，同時認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)理念的價值和意義，為今后從事科研工作做鋪墊。 在預(yù)設(shè)問題時應(yīng)注意：①問題要突出病案特點，具有所選疾病典型發(fā)病過程，可以完整展示推理演繹的過程。②問題要難度適宜，具有趣味性、思考性、挑戰(zhàn)性，可以激發(fā)見習(xí)生的思維和學(xué)習(xí)動機(jī)[6]。(3)設(shè)立評估體系，提高教學(xué)質(zhì)量。 在每次見習(xí)授課之前，教師根據(jù)所選授課病例知識點及指南中的重點設(shè)計問卷，主要采用選擇題的形式，分別在授課前、后讓學(xué)生回答，評分考核學(xué)生掌握程度并評估教學(xué)效果。內(nèi)科實習(xí)結(jié)束后，針對該教學(xué)方法發(fā)放和回收教學(xué)滿意度調(diào)查問卷。教學(xué)小組根據(jù)問卷的反饋意見，不斷調(diào)整授課內(nèi)容、形式，以提高病例的典型性、增進(jìn)學(xué)生對病例分析的趣味性及邏輯性。

3．評價方法。 所有學(xué)生在見習(xí)結(jié)束前進(jìn)行理論考試，題型為選擇題，滿分為100 分；并完成教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，其中的內(nèi)容為：是否嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，解說耐心細(xì)致；是否注意重新組織教材內(nèi)容，重點明確；是否注重總結(jié)傳授規(guī)律，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維；是否將教學(xué)內(nèi)容聯(lián)系實際，注意新舊知識聯(lián)系；是否在臨床帶教上善于調(diào)節(jié)氣氛，吸引注意力；是否能恰當(dāng)引入問題，對所學(xué)知識進(jìn)行思考；是否授課思路清晰，有效利用見習(xí)時間；見習(xí)生是否對教學(xué)內(nèi)容能較好的理解，知道了重點所在，把握了基本規(guī)律；是否激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力；見習(xí)生是否感覺到師生關(guān)系平等、和諧、融洽等十個方面進(jìn)行調(diào)查問卷。學(xué)生如果選“非常滿意”為5分，“比較滿意”為4分，“滿意”為3分，“一般”為2分，“不滿意”為1分，調(diào)查表最高分為50，最低分為10。所有學(xué)生填寫不記名問卷調(diào)查表；對該問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計。

4．統(tǒng)計學(xué)方法。 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

實驗組學(xué)生的出科考試成績和滿意度調(diào)查問卷總得分均高于對照組學(xué)生，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)(見附表)。

附表 兩種方法教學(xué)效果的比較

三、討 論

經(jīng)過臨床內(nèi)科見習(xí)授課，教學(xué)小組成員普遍認(rèn)為“教”與“學(xué)”雙方均獲益頗多，而且以臨床診治指南為基礎(chǔ)的臨床見習(xí)教學(xué)方式中，體現(xiàn)了PBL教學(xué)理念，為最終PBL教學(xué)形式的實施做了初步的嘗試，總結(jié)了經(jīng)驗，現(xiàn)歸結(jié)如下。

1．培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)思維，規(guī)范醫(yī)療行為。 帶教老師精心設(shè)計的病案，通過這樣抽絲剝繭般將一個真實病例從就診、診斷、治療到療效評估全程展示給學(xué)生，層層遞進(jìn)，給學(xué)生講一個真實的“故事”，在學(xué)習(xí)疾病的診療中，形成良好的醫(yī)學(xué)思維；更新了教科書滯后內(nèi)容[7]，在合理遵循以大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究結(jié)果為核心基礎(chǔ)制定的疾病診治指南讓學(xué)生是規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量的重要方法，也是每位醫(yī)生需要學(xué)習(xí)和掌握的基本內(nèi)容。96%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法有助于臨床實習(xí)工作，為今后規(guī)范醫(yī)療行為、成長為合格的醫(yī)師打下基礎(chǔ)。學(xué)生臨床實習(xí)期間通過對指南的解析可以獲得相關(guān)問題的主流觀點與前沿進(jìn)展，有助于提高學(xué)習(xí)效率。

2．提高教師綜合素質(zhì)。 順利完成一次以診治指南為基礎(chǔ)的臨床見習(xí)，在典型病案的甄選上、設(shè)計討論問題、引導(dǎo)見習(xí)學(xué)生分析病案上均要求帶教老師具有扎實的理論知識和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，在組織討論時具有組織、管控能力，具有應(yīng)對突發(fā)變故的能力，較強(qiáng)的語言表達(dá)能力，和良好的臨床思維。因此，教師在準(zhǔn)備教案，選擇病案、掌握診療指南、預(yù)設(shè)問題的同時，需要不斷鞏固自身的專業(yè)知識，鍛煉臨床思維，進(jìn)而在掌控病案討論方向、應(yīng)對突發(fā)分歧等能力上不斷提高，最終能夠在課堂上引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，開始熱烈的討論，同時激發(fā)教學(xué)熱情，提高自身教學(xué)水平。

綜上所述，采用以臨床診療指南為基礎(chǔ)的病案進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)，既讓學(xué)生形成良好的醫(yī)學(xué)思維、養(yǎng)成規(guī)范化診治的醫(yī)療行為習(xí)慣，又讓教師完成了自身素質(zhì)提高，是值得推廣。病案和問題的甄選和設(shè)置，教師對專業(yè)發(fā)展方向的熟悉、對討論誘導(dǎo)與總結(jié)，是成功實施教學(xué)的重要因素。

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*通訊作者

G642.44

A

1002-1701(2017)06-0104-02

2016-09

王錦鴻，女，博士，博士后，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病免疫致病機(jī)制及治療。

廣東省教育廳“廣東省本科高校臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項目”：PDCA循環(huán)參與管理的臨床專業(yè)實踐教學(xué)研究(課題編號:2015JDB092)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.053