長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)改革中的三個(gè)關(guān)鍵問題

張曉杰

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)老齡化的一項(xiàng)基本社會(huì)保障制度備受推崇，國(guó)外的很多發(fā)達(dá)國(guó)家都積極地推出這一制度。我國(guó)雖然步入老齡化社會(huì)較晚但發(fā)展極為迅速，而且一個(gè)顯著趨勢(shì)是失能老人規(guī)模不斷擴(kuò)大。為此人社部于2016年推出了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見），明確提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是健全社會(huì)保障體系的重要制度安排，并進(jìn)一步在部分區(qū)域開始推行試點(diǎn)實(shí)踐。鑒于該項(xiàng)制度的試點(diǎn)實(shí)踐復(fù)雜性，迫切需要在以下幾個(gè)關(guān)鍵性問題上達(dá)成共識(shí)。

定位問題

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是養(yǎng)老保障中的重要內(nèi)容。對(duì)應(yīng)五大養(yǎng)老需求：居住、衣食、醫(yī)療、照護(hù)和精神需求等，我國(guó)已在相應(yīng)制度上積極構(gòu)建了居住、衣食的基本保障，廣覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)與全覆蓋的社會(huì)救助已基本滿足醫(yī)療需求。相比而言，長(zhǎng)期照護(hù)這一需求卻是一大短板。由于長(zhǎng)期照護(hù)涉及服務(wù)內(nèi)容與管理部門的交叉復(fù)雜性，在試點(diǎn)實(shí)踐中，清晰的定位是解決后續(xù)問題的基礎(chǔ)。在定位問題上，目前有兩種觀點(diǎn)：一是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)附加部分，二是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)作為一個(gè)獨(dú)立保險(xiǎn)支柱。

對(duì)于這一問題可以從兩個(gè)角度來分析，以便達(dá)成共識(shí)。一個(gè)角度是先行國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，主要是參照德國(guó)在構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之初的做法。在德國(guó)的健康社會(huì)保險(xiǎn)體系中將“疾病”與“監(jiān)護(hù)”嚴(yán)格區(qū)分開來。由“疾病”導(dǎo)致的急性護(hù)理費(fèi)用可由健康保險(xiǎn)疾病基金提供，而對(duì)于由“失能”導(dǎo)致的長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)（護(hù)理）費(fèi)用，疾病基金只能提供非常有限的支付，更多的是依賴于社會(huì)救助計(jì)劃來支付，這直接導(dǎo)致社會(huì)救助財(cái)政支出不堪重負(fù)，進(jìn)而催生了1994年德聯(lián)邦議院頒布長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案，立法實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)體系，使之成為與健康保險(xiǎn)、事故保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)并重的第五大社會(huì)保障支柱。另一個(gè)角度是老人的切實(shí)需求。老年風(fēng)險(xiǎn)有三類：收入風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)和失能風(fēng)險(xiǎn)。養(yǎng)老金解決的是收入風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的是老人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的不單純是疾病治愈，而是由失能而形成的長(zhǎng)期護(hù)理與照護(hù)需求問題，這不是醫(yī)療行為，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)的支付渠道和支付行為嚴(yán)格區(qū)分，更應(yīng)避免將兩者混為一談，穿插使用。

關(guān)鍵要素設(shè)計(jì)問題

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度能否良好運(yùn)行主要取決于以下幾個(gè)方面：融資機(jī)制、給付模式、費(fèi)用與成本的控制、保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等等，對(duì)這些關(guān)鍵性要素進(jìn)行合理與精細(xì)的制度設(shè)計(jì)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)改革成功的基礎(chǔ)。

1、責(zé)任共擔(dān)的融資機(jī)制。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)如何融資決定了護(hù)理費(fèi)用的來源與規(guī)模，是制度實(shí)踐的基石。這與繳費(fèi)對(duì)象和繳費(fèi)模式緊密相關(guān)。指導(dǎo)意見中指出，“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）參保人群” “試點(diǎn)階段，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制”。這明確了試點(diǎn)階段的繳費(fèi)對(duì)象與繳費(fèi)模式。但長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)非醫(yī)療行為，即便試點(diǎn)階段為了方便推行，采取醫(yī)保劃撥的方式，也必須單獨(dú)建賬、專項(xiàng)管理。為了避免這一模式高度依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)而形成自身基金來源的不可控性，立足未來，還是要依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)模式，籌建雇主與個(gè)人共同繳費(fèi)、個(gè)人自付與政府補(bǔ)貼的責(zé)任共擔(dān)的融資機(jī)制。

試點(diǎn)階段之所以采取這一籌資機(jī)制是由于當(dāng)下我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率過高，再增加一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的險(xiǎn)種有一定難度。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，能夠長(zhǎng)期運(yùn)行的籌資模式包括社會(huì)保險(xiǎn)模式、商業(yè)保險(xiǎn)模式、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)組合模式。例如德國(guó)采取組合模式，規(guī)定凡是擁有法定健康保險(xiǎn)的人員必須相應(yīng)地加入社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，其中高收入者也可選擇購買長(zhǎng)期護(hù)理的商業(yè)保險(xiǎn)。同時(shí)，德國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的融資機(jī)制上還進(jìn)行了一定程度上的“轉(zhuǎn)移支付”設(shè)計(jì)，例如保險(xiǎn)費(fèi)用支出占繳費(fèi)人總收入的比例是固定的，并且支出的總額將隨收入的增加而增加，但繳費(fèi)人的受益水平卻與支出規(guī)模無關(guān)，這樣將形成由高收入者向低收入者進(jìn)行支付轉(zhuǎn)移的收入再分配效應(yīng)。此外，規(guī)定沒有收入的家庭和失業(yè)人員免費(fèi)投保，有收入來源的家庭補(bǔ)貼無收入來源的家庭，有兩個(gè)主要收入來源的家庭補(bǔ)貼只有一個(gè)主要收入來源的家庭，沒有孩子的家庭補(bǔ)貼有孩子的家庭，以此制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與互濟(jì)。

因此，我國(guó)可以借長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)這一新制度對(duì)當(dāng)下的整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)融資結(jié)構(gòu)進(jìn)行一定程度的調(diào)整與改革，與降低企業(yè)與單位社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率改革同步，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)調(diào)整各類社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)率，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)挪出空間。長(zhǎng)期來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)形成全民參保、企業(yè)與個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的責(zé)任共擔(dān)融資機(jī)制。

2、精細(xì)合理的給付機(jī)制。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付機(jī)制是包括受益資格、受益種類與受益方式等內(nèi)容的一種資源分配方式。指導(dǎo)意見中明確提出：“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用?！边@需要進(jìn)一步明確“長(zhǎng)期”與“失能狀態(tài)”兩個(gè)概念。

在這一領(lǐng)域，先行的國(guó)家有非常詳細(xì)的界定。例如德國(guó)規(guī)定受益人為在至少六個(gè)月以上的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，因個(gè)人身體或精神方面問題導(dǎo)致在衛(wèi)生、飲食、行動(dòng)、家務(wù)四個(gè)方面中至少兩個(gè)方面需要提供經(jīng)常性或?qū)嵸|(zhì)性幫助的人員可以申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)。申請(qǐng)后將會(huì)有專業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)上門進(jìn)行一級(jí)到五級(jí)的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供不同的護(hù)理時(shí)間與護(hù)理次數(shù)。同時(shí)在受益種類與方式上進(jìn)一步明確規(guī)定為三種，即對(duì)非正式的家庭護(hù)理人的現(xiàn)金支付、對(duì)專業(yè)的家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)的非現(xiàn)金支付、對(duì)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的非現(xiàn)金支付等，以此涵蓋護(hù)理服務(wù)的可能類型，將家人的護(hù)理納入付費(fèi)范疇，并為家庭中的護(hù)理人員提供專業(yè)的免費(fèi)培訓(xùn)。還有一個(gè)給付機(jī)制的設(shè)計(jì)導(dǎo)向，即鼓勵(lì)受益人選擇成本低的家庭護(hù)理以替代機(jī)構(gòu)護(hù)理，選擇“家庭護(hù)理優(yōu)先于護(hù)理院護(hù)理”的給付設(shè)計(jì)模式。

因此，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)著眼于該制度的可持續(xù)運(yùn)行，合理精細(xì)地設(shè)計(jì)受益資格，構(gòu)建統(tǒng)一可行的護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。在給付模式上可以采取實(shí)物給付、現(xiàn)金給付和混合給付相結(jié)合的方式來實(shí)現(xiàn)居家、社區(qū)與機(jī)構(gòu)等三種護(hù)理資源的精準(zhǔn)配給。在導(dǎo)向上重點(diǎn)發(fā)展非正式的家庭護(hù)理服務(wù)，對(duì)非正式的家庭護(hù)理服務(wù)提供免費(fèi)培訓(xùn)和一定的優(yōu)惠政策。對(duì)家庭護(hù)理者給予一定的資助與認(rèn)可，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這不僅能夠分擔(dān)公共機(jī)構(gòu)的壓力、節(jié)省護(hù)理資源、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，更有助于維持財(cái)務(wù)平衡。endprint

3、精準(zhǔn)高效的質(zhì)量保證機(jī)制。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量保證機(jī)制主要可以通過兩個(gè)方面來實(shí)現(xiàn)：一方面是對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督條款設(shè)計(jì)，另一方面是構(gòu)建護(hù)理服務(wù)的供應(yīng)商競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。我國(guó)已越來越重視公共服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，這對(duì)服務(wù)質(zhì)量的提升是一個(gè)有效保證，但需要進(jìn)一步加大力度。

還是以德國(guó)為例，頒布質(zhì)量保證和消費(fèi)者保護(hù)法案確立服務(wù)供應(yīng)商必須嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)質(zhì)量的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與自我評(píng)估，并由健康醫(yī)療服務(wù)辦公室這一專門機(jī)構(gòu)定期地對(duì)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行與評(píng)估進(jìn)行嚴(yán)格的審查，審查結(jié)果正式公開，對(duì)服務(wù)較差的供應(yīng)商進(jìn)行制裁。同時(shí)通過受益人接受服務(wù)的質(zhì)量反饋，以及一定程度的觀察訪問形成一個(gè)完整的合格供應(yīng)商評(píng)價(jià)體系。另外一個(gè)可操作性的做法是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制形成多元化的護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商體系。護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商可以是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，也可以是營(yíng)利性護(hù)理機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)可以選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的最具競(jìng)爭(zhēng)力的護(hù)理機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)，盡可能控制支付成本。

故此，要出臺(tái)具有一定法律效力的相關(guān)質(zhì)量保證法案，同時(shí)放開護(hù)理服務(wù)供給市場(chǎng)，允許營(yíng)利性機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)共同競(jìng)爭(zhēng)，形成一個(gè)較為完善的服務(wù)供應(yīng)商體系。

配套體系構(gòu)建問題

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是否能夠有效地、可持續(xù)地運(yùn)行，除了要在融資、受益條款、質(zhì)量保證等方面精心設(shè)計(jì)與安排外，還需要構(gòu)建相關(guān)的配套體系，包括：護(hù)理等級(jí)鑒定、服務(wù)供給機(jī)構(gòu)遴選、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管與成本控制、護(hù)理人員培訓(xùn)等等。

首先是應(yīng)建立全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的失能等級(jí)認(rèn)定與護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并由專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)的人員進(jìn)行客觀評(píng)估，形成評(píng)估結(jié)論，以此作為派送服務(wù)、確定受益水平的依據(jù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)供給與需求的精準(zhǔn)匹配。

其次是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制形成長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商的遴選機(jī)制。明確護(hù)理服務(wù)合格供應(yīng)商的基本標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建多元化的服務(wù)供應(yīng)商資源整合平臺(tái)，并通過競(jìng)爭(zhēng)平臺(tái)促使各服務(wù)供應(yīng)商致力于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。

再次，從發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來看，為了保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)可持續(xù)運(yùn)行，必須要建立相應(yīng)的成本控制機(jī)制。一方面要嚴(yán)格執(zhí)行受益資格與受益等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，避免護(hù)理服務(wù)面的擴(kuò)大化與逆向選擇，另一方面是強(qiáng)化家庭非正式護(hù)理服務(wù)供給，加大對(duì)家庭的支持力度。這不僅能有效滿足老人的切實(shí)需求，而且節(jié)約社會(huì)成本。

最后是建立護(hù)理服務(wù)的國(guó)家級(jí)認(rèn)證機(jī)制，建立護(hù)理從業(yè)人員的職業(yè)培訓(xùn)常態(tài)化機(jī)制，兌現(xiàn)針對(duì)護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)者的相應(yīng)補(bǔ)貼，增強(qiáng)其職業(yè)的社會(huì)認(rèn)同度。endprint