橋本氏腦病

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

橋本氏腦病(HE)又稱為甲狀腺毒性腦病、自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的激素反應(yīng)性腦病，是與橋本氏腦病相關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主的自身免疫性疾病。此疾病由Lord Brain于1966年在Lancet雜志上首次進(jìn)行報(bào)道，講的是一例主要表現(xiàn)為難以解釋的復(fù)發(fā)性、可自行緩解的以意識障礙、幻覺、認(rèn)知功能損害和卒中樣發(fā)作的49歲男性患者，既往橋本甲狀腺炎，做甲狀腺功能檢查：甲功（T3/T4）低于正常水平，血抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺微粒體抗體明顯增高；腦脊液蛋白增高，經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。提出橋本氏甲狀腺炎可合并自體免疫性腦病，即橋本氏腦病。

此后橋本氏腦病逐漸得到臨床醫(yī)生們的重視，但是由于橋本氏腦病臨床較少見，因此，對于大多數(shù)醫(yī)生來講還是比較陌生。橋本氏腦病伴卒中樣發(fā)作，在臨床上常被誤診為腦梗塞。由于該疾病早期發(fā)現(xiàn)，類固醇治療效果較好，所以早期診斷非常重要。因此，在臨床上，患者出現(xiàn)卒中樣發(fā)作、精神癥狀、癇性發(fā)作等癥狀，無法用其他疾病解釋時(shí)，應(yīng)考慮有HE的可能性。

病例

女性，45歲，無明確原因突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力1天入院。1天前在家中看電視突然感到右側(cè)肢體麻木、無力、伴頭昏，5分鐘后肢體麻木、無力伴頭昏完全緩解，未就診亦未行任何處理。次日上午，又無明原因感到右側(cè)肢體麻木、無力，反復(fù)發(fā)作5次，每次持續(xù)2至4分鐘。之后，右側(cè)肢體麻木、無力自行緩解。立即由家人送到北京朝陽醫(yī)院急診，在醫(yī)院急診行頭顱CT示左側(cè)額葉、枕葉及基底節(jié)腔隙性腦梗死，以急性腦梗死收入神經(jīng)內(nèi)科治療。既往甲狀腺功能亢進(jìn)病史8年，近2年來病情穩(wěn)定，未服用抗甲狀腺藥物治療。無高血壓、血脂異常、糖尿病史，無煙酒嗜好。體檢：意識清楚，合作，脈搏68次/分，血壓120/80mmHg。雙眼球輕度突出，甲狀腺輕度增大，心肺無異常發(fā)現(xiàn)。言語正常，無面、舌癱，右側(cè)上下肢肌力4+級，淺感覺減退，腱反射正常，巴彬斯基(Babinski)征陽性。血尿便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)及凝血功能均正常。空腹血糖5.62mmol/L，甘油三酯0.89mmol/L，總膽固醇3.71mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.03mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.38mmol/L。同型半胱氨酸8.0μmol/L。類風(fēng)濕因子及抗鏈球菌溶血素“O”正常，自身免疫抗體、血清梅毒抗體及鉤端螺旋體抗體均陰性。紅細(xì)胞沉降率48mm/第1小時(shí)，C反應(yīng)蛋白45mg/L。促甲狀腺素0.06U/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT-3)13.81pmol/L，游離甲狀腺素(FT-4)34.8pmol/L，甲狀腺球蛋白(TG)7.8g/L，甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)202.4U/L，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)1436.8U/L。心電圖及心臟、頸動脈超聲檢查均未見異常。甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺輕度彌漫性增大、血流增快。頭顱磁共振成像(MRI)示左側(cè)額葉、枕葉及基底節(jié)長T1、長T2信號，F(xiàn)lair高信號，考慮血管閉塞性病變。經(jīng)過科內(nèi)專家會診診斷為左側(cè)腦梗死，橋本甲狀腺炎。給予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/L、阿托伐他汀20mg/d、丙硫氧嘧啶300mg/d、長春西汀10mg，一日3次，靜脈滴注奧扎格雷。治療7天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，住院期間仍每日1至2次間斷發(fā)作右側(cè)肢體麻木、無力，每次發(fā)作3至5分鐘不等。腦血管影像學(xué)檢查未見顱內(nèi)血管狹窄、閉塞。再次科內(nèi)會診排除腦梗死，建議請內(nèi)分泌科專家會診。經(jīng)過內(nèi)分泌科專家會診診斷為橋本氏腦病，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。停用阿司匹林、氯吡格雷、長春西汀、奧扎格雷、阿托伐他汀藥物，予甲潑尼龍500mg/d，靜滴3天，患者右側(cè)肢體麻木、無力癥狀消失，改為潑尼松30mg/d，口服，并逐漸減量。住院2周，痊愈出院，28天后到門診復(fù)診，頭顱MRI示正常。

診斷治療經(jīng)驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)HE的實(shí)驗(yàn)室檢查-血清學(xué)可出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)。常規(guī)檢查：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等；自身免疫指標(biāo)：ANA、ENA、RF可陽性；HE患者甲狀腺功能可亢進(jìn)、正?；虻拖拢?7%至20%的患者為甲減，23%至35%的患者為亞臨床甲減，7%的患者為甲亢，18%至45%的患者甲功正常?？辜谞钕倏贵w中甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO—Ab)及甲狀腺球蛋白抗體(TG—Ab)顯著升高。腦電圖異常常見于90%以上的患者，彌漫性慢波或額葉慢波最常見；近一半的患者頭顱MRI或CT可發(fā)現(xiàn)異常，如：腦萎縮、局灶性皮質(zhì)異常、彌漫性皮層下異常及非特異性皮層下腦白質(zhì)異常，但不具有特異性，這些異常情況可以隨著治療好轉(zhuǎn)而消失，約80%的患者腦脊液蛋白質(zhì)增高。橋本氏腦病預(yù)后良好，92%治療后好轉(zhuǎn)，多數(shù)在1周內(nèi)緩解；8%療效較差；復(fù)發(fā)常見，死亡少見。復(fù)發(fā)緩解型療效好于進(jìn)展型，進(jìn)展型多見于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知功能損害。橋本氏腦病多見于女性，男女比例約為1∶4，成人及兒童皆可患病，平均年齡為44歲。病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大多學(xué)者認(rèn)為該病是一種自身免疫反應(yīng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的疾病。

臨床特點(diǎn)橋本氏腦病臨床表現(xiàn)形式：臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為急性或亞急性起病，復(fù)發(fā)緩解或逐步進(jìn)展，可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀。橋本氏腦病臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、意識障礙等高級神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，也可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神癥狀，以及癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等。抗甲狀腺抗體特別是高滴度抗TPO抗體。對激素敏感，甚至有戲劇性療效。在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)橋本氏腦病臨床發(fā)病主要表現(xiàn)為兩種形式：以癲癇、多發(fā)性卒中樣發(fā)作為特征的急性發(fā)作型；以癡呆、精神癥狀為特征的彌漫性進(jìn)展型，也可以是兩型的混合。其中以意識障礙發(fā)生率最高，可表現(xiàn)為意識水平及意識內(nèi)容的改變。

橋本氏腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷橋本氏腦病目前尚無確切診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多采用佩舍恩·羅森(Peschen-Rosin)等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：不能解釋的復(fù)發(fā)性肌陣攣、全面性癇性發(fā)作、精神異常或局灶性神經(jīng)功能缺損，并至少包括以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)：①腦電圖異常；②抗甲狀腺抗體增高；③腦脊液(CSF)蛋白增高；④對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好；⑤不明原因的頭顱MRI異常。若符合5項(xiàng)中的②、④、⑤，可以確診。

▲橋本氏腦病患者常需做血尿便常規(guī)檢查

鑒別診斷首先，HE伴卒中樣發(fā)作與急性腦梗死均為卒中起病，出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)局灶性體征，鑒別要點(diǎn)如下：①腦梗死好發(fā)于中老年，多有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病及高同型半胱氨酸血癥等病史，HE好發(fā)于中青年，以女性多見，有橋本甲狀腺炎病史。②TPOAb及TG-Ab顯著升高是HE患者的特征性表現(xiàn)，陽性率100%。③HE頭部影像學(xué)檢查大多正常，少數(shù)可有非特異性異常，但病灶主要累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，不符合血管分布，且持續(xù)時(shí)間短，多可恢復(fù)正常，腦血管檢查多無異常，與腦梗死完全不同。其次，HE要與甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病相鑒別。

治療橋本氏腦病治療主要采用以抗甲狀腺治療和激素治療為主的綜合治療，90%至98%的患者激素治療有效。目前多主張急性期大劑量沖擊療法，甲強(qiáng)龍1g/d靜滴或潑尼松1mg/kg口服，連用3至7天，然后逐漸減量至維持量或停用。病情多于1周內(nèi)緩解。而對于難治性的HE，可長期口服潑尼松，還可應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑、間歇應(yīng)用免疫球蛋白、血漿置換療法以及多種療法相結(jié)合。

病例帶來的啟示

不明原因癡呆、癲癇、多發(fā)性硬化、卒中發(fā)作等建議查甲功全項(xiàng)和甲狀腺抗體；有腦血管表現(xiàn)的患者，如既往有甲狀腺病史，注意查甲狀腺抗體；如果TPO-Ab及TG-Ab顯著升高應(yīng)考慮橋本氏腦病。