奧美拉唑
——常用藥仍須謹(jǐn)慎

本刊記者/郭之東

很多人家中都會(huì)備一瓶奧美拉唑，尤其是老年人。對(duì)于治療胃酸、胃潰瘍等腸胃疾病，奧美拉唑有著神奇的功效。作為常用藥，它是否絕對(duì)的安全？有哪些服藥禁忌？什么時(shí)候是最佳的服用時(shí)間？奧美拉唑有著怎樣的藥學(xué)地位？為此，記者采訪了北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床藥師夏雨，以給出專業(yè)的解答。

奧美拉唑的治療原理

胃細(xì)胞的黏膜上層有一種氫、鉀離子的APP 泵，把鉀離子往細(xì)胞里送，把氫離子（所謂的酸）向胃里運(yùn)送，提供胃酸的來源。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI），它作用在APP 泵上，可以阻止APP 泵的活動(dòng)，相當(dāng)于把胃酸的分泌減少了。所以奧美拉唑不是簡單地治療胃病，而是起到抑酸的作用。大家常說的燒心、胃不舒服、胃潰瘍，就需要PPI 來減少胃酸的分泌，從而改善生活癥狀，這是奧美拉唑一個(gè)簡單的作用。除此之外，像反流性食管炎、應(yīng)激性出血、應(yīng)激性潰瘍、幽門螺桿菌（HP 陽性）都是奧美拉唑的適應(yīng)癥。

服用奧美拉唑需要注意的問題

奧美拉唑大致可分為口服劑型和靜脈注射劑兩種劑型，市面上的都是口服劑型，在醫(yī)院比較多的是靜脈注射劑。我國批準(zhǔn)的口服劑型非常多，有片劑、腸溶片、膠囊、腸溶膠囊等等，它們之間具有一定區(qū)別，因此，買到奧美拉唑不難，難的是選擇什么劑型的奧美拉唑。“因?yàn)閵W美拉唑是一個(gè)不耐酸的堿性藥物，但是胃里是一個(gè)酸性環(huán)境，PH 值在2 至3 之間。所以，奧美拉唑進(jìn)入胃里就會(huì)受到影響，需要在劑型上進(jìn)行包裝?！毕挠暾f，例如腸溶膠囊，不在胃里溶解，而是在腸的部位溶解，腸內(nèi)的環(huán)境不會(huì)對(duì)藥效造成影響，從而也減少了對(duì)胃的刺激。對(duì)于老年人或者嚴(yán)重胃潰瘍患者，首先應(yīng)該選腸溶的奧美拉唑。

除此之外，夏雨還指出，奧美拉唑的服用時(shí)間也是一個(gè)關(guān)鍵的問題。“因?yàn)閵W美拉唑本身是抑酸的，所以胃內(nèi)酸量最多時(shí)服用最好，時(shí)間是有講究的。” 夏雨說，奧美拉唑的服用時(shí)間特別講究，一般在清晨飯前半小時(shí)到1 小時(shí)之間服用，通常人的胃酸是早上分泌比較旺盛，所以早上服用奧美拉唑效果較好。但為何有些醫(yī)生卻建議患者在晚上服用？對(duì)此，夏雨解釋，因?yàn)橥砩嫌幸粋€(gè)夜間酸突破，夜間胃酸是在持續(xù)分泌的，凌晨2 點(diǎn)至5 點(diǎn)之間，胃酸的分泌量會(huì)較多，因此，胃潰瘍、胃炎特別嚴(yán)重的患者在晚上還得再加服一次。

針對(duì)奧美拉唑的服藥劑量和藥程，夏雨表示，不同適應(yīng)癥的服用劑量和時(shí)長都是不一樣的，如：反流性食管炎和胃潰瘍，這兩者的用藥劑量和藥程有差異，胃潰瘍是40mg/天，4 至8 周，一般是4 周左右；而反流性食管炎則為40mg 至80mg/天，8 至12 周，需要鞏固治療，否則難以抑制反流的形成。

完全的配伍禁忌

夏雨還提出，奧美拉唑會(huì)與一些藥物產(chǎn)生明確的相互作用。她舉例說，比如奧美拉唑腸溶片的吸收局限在小腸內(nèi)，但有些藥物卻是作用于全消化道，如莫沙比利，它可以促進(jìn)整個(gè)腸道的蠕動(dòng)，加快胃的排出和食物的排出。如果二者同時(shí)服用，就會(huì)使奧美拉唑很快排出，發(fā)揮不了藥效，這是藥理上的沖突，屬于完全禁忌。

“此外，奧美拉唑不可以和氯吡格雷同時(shí)服用?！毕挠暾f，因心梗而做了支架的患者需要一直服用阿司匹林或者阿司匹林和氯吡格雷雙抗血小板進(jìn)行治療，但手術(shù)后很可能會(huì)因胃酸的加快分泌而出現(xiàn)一些應(yīng)激性潰瘍。這時(shí)就需要一些PPI 來抑酸，但是不可以選擇奧美拉唑?！耙?yàn)槁冗粮窭妆旧硎荂YP2C19，要經(jīng)過肝臟的細(xì)胞色素（P450）代謝，它本身是一個(gè)前藥，必須經(jīng)過肝臟，在酶代謝以后才能活化，活化以后才能起到藥理作用，從而在體內(nèi)發(fā)揮抗血小板的作用。但是奧美拉唑也要經(jīng)過CYP2C19代謝，而且代謝的比例達(dá)到了80%以上?！毕挠暾f，在這種情況下，兩個(gè)藥物就會(huì)競爭，CYP2C19 本身的數(shù)量是一定的，奧美拉唑要從這里代謝，氯吡格雷也要在這活化，所以奧美拉唑就會(huì)占用氯吡格雷活化通路的數(shù)量，減小氯吡格雷的作用，兩個(gè)藥物之間是完全禁忌。夏雨指出，常見的，不和CYP2C19 作用的是雷貝拉唑，泮托拉唑有一部分經(jīng)過CYP2C19 代謝，但相互作用非常小。此種情況下，優(yōu)選雷貝拉唑和泮托拉唑。

服用奧美拉唑的不良反應(yīng)

“奧美拉唑的超說明書用藥并不是體現(xiàn)在正面的用藥，而是在一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)上。”夏雨說，過分抑酸、劑量選擇過大、服用時(shí)間過長，都是奧美拉唑超出說明書用藥的情況。夏雨指出，有些患者認(rèn)為自己胃不好就一直服用奧美拉唑，停藥時(shí)間難以掌握。她認(rèn)為，對(duì)于PPI 來說，超說明書用藥最大的問題是劑量的選擇不準(zhǔn)確和用藥時(shí)長的問題。

夏雨說，連續(xù)服用三四個(gè)月甚至一年，這樣會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)就是頭疼、腹瀉，比較嚴(yán)重的有轉(zhuǎn)氨酶升高造成肝功能損壞，但停藥以后肝功能會(huì)逐漸恢復(fù)。夏雨強(qiáng)調(diào)，長期服用奧美拉唑還會(huì)導(dǎo)致其他疾病，比如：導(dǎo)致體內(nèi)的維生素B12缺乏，造成周圍神經(jīng)的萎縮，例如麻木、神經(jīng)癥狀等等；導(dǎo)致人體缺鐵，引發(fā)神經(jīng)問題；容易引起骨折，如果本身有骨質(zhì)疏松，就需要額外補(bǔ)充鈣質(zhì)或者進(jìn)行其他的治療。此外，心率過緩、皮疹、心率過速、脫發(fā)（少見，和基因有關(guān)）等等也是服用奧美拉唑的不良反應(yīng)。

如何判斷服用奧美拉唑是否有隱患？夏雨說，首先要看不良反應(yīng)的幾率是多少。“非常常見的大于10%，一般的在1%至10%之間，小于1%屬于罕見，非常罕見是小于0.1%。重點(diǎn)需要關(guān)注對(duì)生活影響較大的不良反應(yīng)，例如：頭疼、皮疹等。”夏雨說，“雖然早期也有服用奧美拉唑致死的病例，但由于早期數(shù)據(jù)不是很完善，很難判斷是否是由其他藥物引起的，所以沒有必要去擴(kuò)大這種極其少見的不良反應(yīng)?！彼f，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，首先要停藥，看癥狀是否緩解、消失，之后再服用，看是否出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，以此來判斷是否是該藥造成的不良反應(yīng)，如果是，就應(yīng)該更換同種療效的PPI。

奧美拉唑在藥學(xué)界具有不可替代的地位

奧美拉唑的生產(chǎn)公司是阿斯利康公司，這家公司還有一種比奧美拉唑還要強(qiáng)的PPI——艾司奧美拉唑。但夏雨指出，阿斯利康公司并沒有因此放棄生產(chǎn)奧美拉唑而選擇只銷售艾司奧美拉唑，而是選擇不生產(chǎn)艾司奧美拉唑注射劑型，以此保證奧美拉唑在市場上的占有率。

“奧美拉唑在藥學(xué)的發(fā)展史上和藥品的銷售史上都具有劃時(shí)代的意義，奧美拉唑是第一個(gè)為自己寫臨床指南的藥物，也曾經(jīng)連續(xù)三年銷量排名第一?！毕挠暾f，臨床指南是由相關(guān)專業(yè)的學(xué)術(shù)委員會(huì)制定的關(guān)于某種疾病的治療方案，所以說奧美拉唑的地位非常高。夏雨表示，奧美拉唑是最早（1988 年）進(jìn)入國內(nèi)的PPI，使用的人群比較多，也是最安全的?！霸赑PI 當(dāng)中，醫(yī)生們常規(guī)使用的還是奧美拉唑，因?yàn)樗鼜?qiáng)度合適，作用時(shí)間也很好，而且經(jīng)過大規(guī)模臨床證明其比較安全，價(jià)格也非常實(shí)惠。”她認(rèn)為，因?yàn)樾滤帥]有經(jīng)過長時(shí)間的驗(yàn)證和大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，所以有時(shí)宣傳的安全，并不代表真正的安全。