綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)提高腦卒中氣管切開拔管成功率的影響

●羅狀英 劉少勇 肖彩霞 王燦青 周志娟

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)提高腦卒中氣管切開拔管成功率的影響

●羅狀英 劉少勇 肖彩霞 王燦青 周志娟

目的：通過對(duì)腦卒中氣管切開患者綜合護(hù)理干預(yù)，提高氣管切開拔管的成功率；方法：將腦卒中病例分為干預(yù)組和對(duì)照，干預(yù)組患者在以往常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士高度重視，加強(qiáng)責(zé)任心和使命感，提高自身專業(yè)技術(shù)知識(shí)，有效的做好氣管切開患者的護(hù)理工作，綜合實(shí)施環(huán)境護(hù)理、氣道濕化護(hù)理、心理護(hù)理、吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸機(jī)鍛煉、套管護(hù)理、切口局部護(hù)理、拔管的護(hù)理等綜合干預(yù)；結(jié)果：通過有效的氣管切開綜合護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組患者拔管成功率提高至90%（觀察組為60%），降低病人死亡率、致殘率，縮短病程，促進(jìn)病人早日康復(fù)，降低病人住院費(fèi)用；結(jié)論：有效做好氣管切開護(hù)理工作，可減輕病人痛苦、縮短病程、降低病人死亡率、致殘率、縮短平均住院日，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

綜合護(hù)理干預(yù)；腦卒中；氣管切開；拔管成功率

1 資料與方法

1.1 一般資料

將普洱市人民醫(yī)院2016年1—12月腦卒中氣管切開患者分為兩組：對(duì)照組50人，男性31人，女性19人，最高年齡82歲，最低年齡29歲，平均年齡67.2歲，干預(yù)組50人，男性29人，女性21人，最高年齡79歲，最低年齡31歲，平均年齡69.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT確診（采用1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)），兩組性別、年齡、病程大致相仿，具可比性[1]。

分組 病例數(shù) 性別 平均年齡 腦出血 腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)照組 50例 女19 67.2 11例 34例 5例男31干預(yù)組 50例 女21 69.1 13例 31例 6例男29

以上的數(shù)字差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

干預(yù)組腦卒中氣管切開患者在以往常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理（包床到戶、責(zé)任到人），責(zé)任護(hù)士高度重視，提高自身專業(yè)技術(shù)知識(shí)，有效的做好氣管切開患者的護(hù)理工作，綜合實(shí)施環(huán)境護(hù)理、氣道濕化護(hù)理、心理護(hù)理、吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸機(jī)鍛煉、套管護(hù)理、切口局部護(hù)理、拔管的護(hù)理等綜合干預(yù)[2]。

1.2.1 責(zé)任護(hù)士的培訓(xùn)

責(zé)任護(hù)士選擇工作8年以上、?？评碚撝R(shí)扎實(shí)、責(zé)任心強(qiáng)的高年資護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)（如氣道濕化護(hù)理、吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸機(jī)鍛煉、套管護(hù)理、切口局部護(hù)理、拔管的護(hù)理）并考核過關(guān)才能擔(dān)任責(zé)任護(hù)士。

1.2.2 環(huán)境護(hù)理

術(shù)后病人安置在重癥監(jiān)護(hù)病房或搶救室，保持病房清潔、空氣新鮮，室溫以18～26℃，濕度在50﹪～60﹪為宜，并經(jīng)常開窗通風(fēng)，不少于3次/d、30分鐘/次，物體表面用消毒液擦拭、地面濕式清掃2次/d，氣管套管口覆蓋2～4層溫濕紗布，以保持吸入的空氣濕潤(rùn)，同時(shí)防止異物吸入呼吸道內(nèi)，室內(nèi)經(jīng)常灑水或用加濕器，嚴(yán)格控制陪護(hù)探視人員（1人/次），并穿隔離服、戴好口罩、帽子、鞋套，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，以免交叉感染。

1.2.3 心理護(hù)理

氣管切開雖然是有效的搶救手段，但畢竟是有創(chuàng)傷性的，故病人或家屬會(huì)對(duì)氣管切開后導(dǎo)致的一系列問題，如不能發(fā)音和說話、無法自行咳痰、要靠人工吸痰等問題感到極度焦慮和恐懼。護(hù)士應(yīng)在氣管切開前就向病人及家屬做好解釋工作，對(duì)于意識(shí)清醒和非完全意識(shí)喪失者，術(shù)前詳細(xì)講解氣管切開的目的、方法、術(shù)中配合、術(shù)后交流方法，讓病人做到心中有數(shù)，必要時(shí)請(qǐng)親身經(jīng)歷的成功病人現(xiàn)身說法給予心理支持，對(duì)術(shù)前昏迷和術(shù)后逐漸清醒者，及時(shí)補(bǔ)充術(shù)前健康教育內(nèi)容，講明這些變化只是暫時(shí)性的，拔管后一切功能將恢復(fù)，在氣管切開期間，做好病人的心理護(hù)理，采用一切盡可能簡(jiǎn)單、易理解的交流方式，如非語言交流方式的手勢(shì)、寫字板、卡片等，讓病人盡量表達(dá)其感受，護(hù)士應(yīng)及時(shí)滿足其要求，向家屬講解氣管切開的注意事項(xiàng)，讓患者及家屬積極配合治療。

1.2.4 充分吸痰

（1）氣管切開術(shù)后3h內(nèi)氣管內(nèi)分泌物較多，溫度最好控制在22～24℃，濕度應(yīng)保持在80﹪以上。吸痰時(shí)手法要輕柔、迅速，檢查吸痰管是否通暢后松開負(fù)壓，進(jìn)管至氣管隆突處刺激咳嗽后稍往上提0.5～1cm加負(fù)壓，緩慢退管，要領(lǐng)：提-旋轉(zhuǎn)-吸。吸痰管進(jìn)入深度：部分不能自行排痰插入深度為10～12cm，完全不能自行排痰右插入12～15cm，咳嗽反射完全消失的可插入15cm或更深，危重患者及痰液較多的患者可間斷吸痰，禁止插入同時(shí)施加負(fù)壓及反復(fù)提插，避免“拉鋸式”動(dòng)作，以免過于粗暴刺激迷走神經(jīng)興奮引起心跳驟停，一次吸痰不超過15s，每次間隔2～3min，吸痰負(fù)壓＜40kpa，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（2）氣管切開套管口要覆蓋雙層生理水浸濕紗布，痰液過于黏稠不易吸出時(shí)，可遵醫(yī)囑用超聲霧化吸入來稀釋痰液（霧化吸入液配制法：生理鹽水10ml,每8h進(jìn)行1次，每次20min），也可向氣管內(nèi)滴入生理鹽水或0.025﹪a-糜蛋白酶稀釋液。這樣可起到稀釋分秘物、解除支氣管痙攣、消除炎癥和水腫的作用。（3）每2h翻身1次，同時(shí)叩擊背部，有利于痰液排出。

1.2.5 口腔護(hù)理

由于病人無法有效吞咽，口腔分泌物較多[3]，口腔適合的溫度和濕度，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，所以必須做好口腔護(hù)理，一般每天早晚各做一次，選用的口腔護(hù)理液體由口潔素、生理鹽水，如霉菌感染選用碳酸氫鈉粉。

1.2.6 套管護(hù)理

①套管的固定 準(zhǔn)備2根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導(dǎo)致病人不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng)脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。②若為金屬套管必須每天更換內(nèi)套管，取出的內(nèi)套管要進(jìn)行清洗消毒滅菌備用。③無論是金屬套管還是一次性套管，都必須要保持套管的清潔干燥，防止感染[4]。

1.2.7 切口局部護(hù)理

氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，尤其是導(dǎo)管與周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細(xì)用碘伏消毒。氣管切口處無菌敷料的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2次或3次，若被血液、痰液污染或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。注意切口及套管內(nèi)有無出血，有無皮下氣腫，血腫。密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，如有感染留取切口周圍分泌物標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗菌藥物。

1.2.8 拔管的護(hù)理

病情穩(wěn)定，符合拔管指證，如病人意識(shí)清醒、咳嗽有力、感染控制、痰液較少、生命體征平穩(wěn)，無憋氣感、血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈血氧分壓（PaO2）和血氧飽和度正常等，一般先行堵管24h～48h。若堵管期間呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰，動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀躏柡投日?，即可拔除氣管切開插管。

2 結(jié)果

2組護(hù)理效果比較

3 討論

腦卒中是一組起病急、病情危重的疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為國民因疾病死亡原因的第一位，氣管切開是搶救急性腦卒中的重要措施，而氣管切開術(shù)后拔管成功率很低（60%左右），給患者造成極大的痛苦，給家屬帶來極大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而做好腦卒中患者氣管切開護(hù)理工作顯得尤其重要。通過綜合護(hù)理干預(yù)，2組護(hù)理效果比較，干預(yù)組拔管成功率明顯高于對(duì)照組，死亡率明顯降低，說明綜合護(hù)理干預(yù)可明顯提高拔管成功率，降低患者死亡率、致殘率，可減輕病人痛苦，縮短病程，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

（作者單位：云南省普洱市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

[1]候秀玲,陳靜.重癥腦卒中患者氣管切口術(shù)后護(hù)理分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,4.(15):7.

[2]陶芳萍,何先弟.綜合ICU內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的多因素Logist ic回歸分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,26(11):18-20.

[3]劉磊,李瑞華等.進(jìn)展性卒中相關(guān)因素臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(4):5-6.

[4]徐英,路中華,李華等.氣管切開患者吸痰護(hù)理的新模式探索[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,(12):33.