輸尿管鏡與體外碎石治療輸尿管結(jié)石臨床療效的meta分析

肖 榮，于 佳、徐建華，楊元強(qiáng)*

（南京江北人民醫(yī)院，江蘇 南京 210048）

輸尿管鏡與體外碎石治療輸尿管結(jié)石臨床療效的meta分析

肖 榮，于 佳、徐建華，楊元強(qiáng)*

（南京江北人民醫(yī)院，江蘇 南京 210048）

目的運(yùn)用Revman5.0進(jìn)行Meta分析評(píng)價(jià)輸尿管鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石在臨床療效與安全性方面的比較。方法 檢索國(guó)內(nèi)有關(guān)輸尿管鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石的完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和提取資料后，采用Revman5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入8個(gè)中文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2108 例患者。結(jié)果 體外碎石組與輸尿管鏡組在隨訪期末結(jié)石完全清除率[OR=0.20，95%CI（0.10，0.40），P＜0.00001]兩組具有明顯差異，兩組的并發(fā)癥也有明顯的差異。結(jié)論 總體輸尿管鏡手術(shù)組治療輸尿管結(jié)石優(yōu)于體外碎石組。

輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；體外沖擊波碎石；Meta分析

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一。根據(jù)輸尿管結(jié)石嵌頓的部位不同，可以分為上段，中段和下段。目前常用的兩種方法為輸尿管鏡碎石和體外沖擊波碎石[1-3]。本文通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中輸尿管鏡和體外碎石治療輸尿管結(jié)石的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析比較兩種方式的療效和安全性，為我們治療輸尿管結(jié)石提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型：檢索國(guó)內(nèi)知網(wǎng)萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于ESWL與URSL治療輸尿管結(jié)石的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)種為中文。2.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡，性別，種族不限。（2）輸尿管結(jié)石診斷明確并行體外沖擊波治療或行手術(shù)干預(yù)的患者。3.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎或膀胱結(jié)石；（2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）聯(lián)合其它治療方式。4.干預(yù)措施：對(duì)照組為采用ESWL 治療，實(shí)驗(yàn)組為采用輸尿管鏡治療。5.結(jié)局指標(biāo)：隨訪期末結(jié)石清除率；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索 CNKI （中國(guó)知網(wǎng)）、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：輸尿管結(jié)石、輸尿管鏡、體外沖擊波碎石、隨機(jī)。英文檢索詞包括：lithotripsy；Ureteroscopes；Ureteral calculi；Randomized controlled trial。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名以上獨(dú)立研究者讀取文獻(xiàn)的題目和摘要，篩選文獻(xiàn)，納入符合條件的，排除不符合條件的。主要提取研究所需要的隨訪末期結(jié)石清除率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表，統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)提供的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)采用的文獻(xiàn)進(jìn)行以下幾個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量

評(píng)估：1）是否隨機(jī)；2）是否隱藏；3）盲法；4）隨訪情況；5）報(bào)告偏倚；6）其它偏倚。分別按照“l(fā)owrisk”“highrisk”“unclearrisk”評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用軟件Revman5.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于二分類(lèi)資料，觀察指標(biāo)采用比值比（OR），連續(xù)性資料的觀察指標(biāo)為準(zhǔn)化均數(shù)差法（SMD），兩者均給出95% CI。森林圖顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果的P值納入的研究是否存在異質(zhì)性，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。異質(zhì)性低采用固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性高采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

檢索結(jié)果及篩選結(jié)果：共檢索到文獻(xiàn)365篇，經(jīng)篩選后，最終得到8篇RCT研究被納入[4-11]。

方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)8個(gè)納入的研究中7個(gè)未具體描述了隨機(jī)方法；都未指出在試驗(yàn)過(guò)程中有人失訪。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析：隨訪末期結(jié)石完全清除率：8篇文獻(xiàn)均報(bào)道了隨訪末期結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。這兩個(gè)指標(biāo)是目前臨床最關(guān)心的兩個(gè)指標(biāo)。

2.1 隨訪末期結(jié)石清除率

納入的8篇文獻(xiàn)共報(bào)道了2393例患者，其中URSL組1039例ESWL組1354例患者。隨訪末期結(jié)石清除率URSL組979例，ESWL組1010例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.001＜0.01，I2＝70%），根據(jù)隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果提示，4周末的結(jié)石清除率在URL組與ESWL組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）。Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示URSL組隨訪末期結(jié)石清除率高于ESWL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝0.20 95%CI（0.15～0.27），P＜0.00001]。見(jiàn)圖1。

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

5篇文獻(xiàn)比較了URL組和ESWL組患者的術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，共1562例患者，其中 URL組810例，ESWL組752例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝87%），根據(jù)隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果提示，手術(shù)并發(fā)癥在URL組與ESWL組比較，URSL組要低于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003＜0.05）。Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，[OR＝4.83，95%CI（1.71～13.66），P=0.003]。見(jiàn)圖2。

3 討 論

本研究顯示：URSL組隨訪期末結(jié)石清除率要顯著高于ESWL組，[OR＝0.20 95%CI（0.15～0.27），P＜0.00001]，可能與URSL組采用輸尿管鏡技術(shù)及術(shù)中多種工具多鈥激光，碎屑鉗，留置J管等有關(guān)，能有效的將結(jié)石擊碎粉化并取出，同時(shí)留置J管后輸尿管相對(duì)保持通暢；而傳統(tǒng)的體外碎石雖然能在一定程度上擊碎結(jié)石，但是結(jié)石的密度不確定造成結(jié)石擊碎的大小不穩(wěn)定，輸尿管開(kāi)口的通暢情況不明確，因而易造成結(jié)石的滯留。

本研究的不足之處：1）隨訪末期結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率存在較高的異質(zhì)性，可能與地域、文化等差異有關(guān)；2）本文所納入文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)，雖然目的是分析中文文獻(xiàn)，但是對(duì)結(jié)果的證據(jù)等級(jí)造成一定影響；3）本文獻(xiàn)主要分析結(jié)石清除率和手術(shù)并發(fā)癥兩個(gè)指標(biāo)，由于相關(guān)文獻(xiàn)缺乏手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，因而本文獻(xiàn)不能對(duì)這些指標(biāo)作出分析。

綜上所述，URSL由于其較高的結(jié)石清除率和較低的并發(fā)癥率，總體要優(yōu)于體外碎石治療，是臨床醫(yī)師治療結(jié)石比較可以信賴(lài)的方式。

圖1 隨訪末期結(jié)石清除率meta分析

圖2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥meta分析

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R693.4

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ISSN.2095-8242.2017.46.8950.02

楊元強(qiáng)

本文編輯：吳玲麗