超聲造影在無癥狀腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)中的價(jià)值

殷驊 賁志飛 俞珊珊 黃品同

●檢測(cè)診斷

超聲造影在無癥狀腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)中的價(jià)值

殷驊 賁志飛 俞珊珊 黃品同

目的 探討超聲造影（CEUS）在無癥狀腦梗死（ACI）患者頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)中的價(jià)值。方法 依據(jù)入院后頭顱MRI或CT檢查結(jié)果將172例ACI患者分為ACI組（首次發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死灶者）90例和無腦梗死組（未發(fā)現(xiàn)任何顱內(nèi)梗死灶者）82例。分別行頸動(dòng)脈常規(guī)超聲及CEUS檢查，觀察并比較兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊超聲造影增強(qiáng)程度。結(jié)果 兩組患者年齡、有無高血壓或糖尿病以及血脂水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲及頸動(dòng)脈狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05）。ACI組斑塊超聲造影增強(qiáng)程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為主，無腦梗死組以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 CEUS可檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的造影增強(qiáng)程度，從而反映斑塊內(nèi)新生血管的密度及分布情況，較客觀地預(yù)測(cè)斑塊的易損程度，有助于臨床上對(duì)ACI高危人群的篩查。

無癥狀腦梗死 超聲造影 頸動(dòng)脈斑塊

無癥狀腦梗死（ACI）是指既往無腦卒中病史，臨床上無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征，僅通過影像學(xué)檢查或尸檢發(fā)現(xiàn)的腦梗死[1]。研究表明ACI發(fā)病率較高，是癥狀性腦梗死的5～10倍[2]。ACI可反復(fù)發(fā)作，會(huì)影響患者認(rèn)知功能、步態(tài)及日常生活能力[3]。因此，臨床上越來越重視ACI高危人群的篩查。本研究應(yīng)用CEUS檢測(cè)ACI患者頸動(dòng)脈斑塊的造影增強(qiáng)程度，從而預(yù)測(cè)斑塊的易損程度，以探討CEUS在該類患者篩查中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年10月至2015年5月寧波市第二醫(yī)院收治的172例ACI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)至少有1個(gè)厚度≥2mm的斑塊；（2）臨床上無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征；（3）均簽署CEUS知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲心動(dòng)圖檢查診斷為瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心房纖顫等易引起心源性腦梗死者；（2）頭顱CT或MRI檢查診斷為出血性腦梗死者；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)異常者；（4）感染或非感染性動(dòng)脈炎患者；（5）惡性腫瘤患者；（6）無法耐受CEUS檢查者。根據(jù)全國第四屆腦血管疾病會(huì)議修訂的各項(xiàng)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，依據(jù)入院后頭顱MRI或CT檢查結(jié)果將首次發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死灶者設(shè)為ACI組（90例），未發(fā)現(xiàn)任何顱內(nèi)梗死灶者設(shè)為無腦梗死組（82例）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者血壓、血糖、血脂等臨床資料以及頸動(dòng)脈常規(guī)超聲、CEUS檢查資料。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照歐洲高血壓學(xué)會(huì)的高血壓管理指南（2014版）分為有、無2個(gè)級(jí)別；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中國糖尿病防治指南（2003版）分為有、無2個(gè)級(jí)別；血脂標(biāo)準(zhǔn)參照中國冠心病患者血脂控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 超聲檢查方法 超聲檢查與資料分析均由2位具有多年血管超聲檢查診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，若診斷結(jié)果有分歧，則相互討論后確定。頸動(dòng)脈常規(guī)超聲及CEUS檢查均采用Philips iU 22彩超診斷儀，L12-5線陣探頭；造影時(shí)機(jī)械指數(shù)為0.07，增益設(shè)為86%，聚焦點(diǎn)設(shè)置在動(dòng)脈后壁下方1cm以內(nèi)。（1）頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查：按照中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范（2015版）進(jìn)行操作。先橫切面、再縱切面連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈全程、竇部、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處及各自起始段的管壁三層結(jié)構(gòu)、有無斑塊、斑塊內(nèi)部回聲等情況。在橫切面上測(cè)量最厚斑塊的厚度，同時(shí)測(cè)量較厚處頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）。按照NASCET方法[5]評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度。選擇頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)心段后壁或竇部后壁、頸內(nèi)動(dòng)脈近心段后壁處厚度≥2mm斑塊為觀察目標(biāo)，如多發(fā)則選擇最厚者，如合并鈣化則選擇鈣化程度＜50%且斑塊頂部無鈣化者。（2）CEUS檢查：使用意大利Braacco公司生產(chǎn)的SonoVue進(jìn)行CEUS檢查。將5ml 0.9%氯化鈉溶液注入對(duì)比劑瓶?jī)?nèi)，充分搖勻后抽取2.4ml，經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注，并尾隨5ml 0.9%氯化鈉溶液。造影過程中固定探頭，連續(xù)觀察1～2min，如需再次觀察，應(yīng)與前一次檢查間隔至少30min。

1.2.3 超聲圖像分析 參照正常動(dòng)脈管壁三層結(jié)構(gòu)回聲將斑塊回聲分為低回聲、中等回聲、強(qiáng)回聲及混合回聲等4種類型，其中混合回聲斑塊定義為低或中等回聲斑塊內(nèi)有強(qiáng)回聲。根據(jù)2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，將頸動(dòng)脈狹窄閉塞性病變程度分為4個(gè)等級(jí)：輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）、血管閉塞。斑塊超聲造影增強(qiáng)程度分為5個(gè)等級(jí)[6-7]：Ⅰ級(jí)（不增強(qiáng)）、Ⅱ級(jí)（外膜增強(qiáng)，斑塊內(nèi)未見增強(qiáng)）、Ⅲ級(jí)（斑塊內(nèi)少量散在點(diǎn)狀增強(qiáng)，見圖1）；Ⅳ級(jí)（線狀增強(qiáng)伸入至斑塊內(nèi)部）、Ⅴ級(jí)（斑塊內(nèi)彌漫增強(qiáng)，見圖 2）。

圖1 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)Ⅲ級(jí)聲像圖（箭頭所示為右側(cè)頸動(dòng)脈竇部后壁斑塊內(nèi)出現(xiàn)少量點(diǎn)狀增強(qiáng)）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PP＞0.05）；而年齡、有無高血壓、有無糖尿病以及TC、HDL、LDL、TG水平比較，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 多模式頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果 頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動(dòng)脈狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05）。CEUS檢查發(fā)現(xiàn)，ACI組超聲造影增強(qiáng)程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為主，分別占38.89%、20.00%和30.00%，無腦梗死組造影增強(qiáng)程度以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，分別占42.68%和35.37%；兩組患者頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖2 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)Ⅴ級(jí)聲像圖（箭頭所示為左側(cè)頸總動(dòng)脈后壁斑塊內(nèi)出現(xiàn)彌漫性點(diǎn)、條狀增強(qiáng)）

3 討論

ACI臨床表現(xiàn)不明顯，但A并非絕對(duì)“靜止或無癥狀”。ACI可反復(fù)發(fā)作，是癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素[8]，因此對(duì)ACI高危人群進(jìn)行臨床一級(jí)預(yù)防、對(duì)已發(fā)生ACI患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防十分重要。年齡、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)是ACI的相關(guān)因素，不論患者目前有無腦梗死或腦梗死有無癥狀，應(yīng)改變不健康的生活方式，控制血壓、血糖水平，減少癥狀性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

頸動(dòng)脈常規(guī)超聲是ACI高危人群的主要篩查手段之一，相比于CT、MRI等影像學(xué)檢查方法，具有簡(jiǎn)便易行、可反復(fù)檢查、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上廣泛應(yīng)用[9]。它能從IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動(dòng)脈狹窄程度等方面進(jìn)行觀察分析[10]，但有一定的局限性，如受儀器調(diào)節(jié)、檢查者經(jīng)驗(yàn)等因素影響，使觀察結(jié)果重復(fù)性一般。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者常規(guī)超聲檢查各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這說明僅應(yīng)用常規(guī)超聲篩查ACI高危人群不夠全面。不穩(wěn)定斑塊是ACI的主要病理基礎(chǔ)和最重要的始動(dòng)環(huán)節(jié)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常出現(xiàn)病理性新生血管，由于其管腔由少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞圍成，基膜不完整，周圍缺乏結(jié)締組織支撐；因此血管脆性大、通透性高，易誘發(fā)斑塊破裂出血，加劇炎癥反應(yīng)，反過來炎性細(xì)胞侵入斑塊內(nèi)，加速斑塊血栓形成，最終可導(dǎo)致缺血性腦梗死。近年來，CEUS在臨床上得到推廣應(yīng)用[11-14]。CEUS用于檢測(cè)并定量評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊新生血管，其分布特點(diǎn)是預(yù)測(cè)斑塊易損性的有效參數(shù)，但多用于癥狀性腦梗死的研究，很少涉及ACI。Shah等[15]利用CEUS觀察15例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）病例的17個(gè)粥樣硬化斑塊，得到的結(jié)果與CEA術(shù)后染色計(jì)數(shù)的斑塊內(nèi)微血管密度對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CEUS結(jié)果與免疫組化檢查結(jié)果有相關(guān)性；斑塊內(nèi)進(jìn)入對(duì)比劑越多，內(nèi)微血管越豐富，斑塊穩(wěn)定性越差，越容易破裂出血、形成血栓。本研究結(jié)果顯示ACI組斑塊超聲造影增強(qiáng)程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為主，說明此類斑塊的新生血管不僅沿斑塊周圍及縱向環(huán)繞，并且向內(nèi)部延伸、生長(zhǎng)，使得斑塊的易損程度相應(yīng)增大、易脫落，從而引起ACI的發(fā)生；無腦梗死組超聲造影增強(qiáng)程度以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，說明斑塊的新生血管形成尚不明顯，斑塊相對(duì)穩(wěn)定。兩組患者超聲造影增強(qiáng)程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 多模式頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果

綜上所述，CEUS可檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的造影增強(qiáng)程度，較客觀地預(yù)測(cè)斑塊的易損程度，有利于臨床上對(duì)ACI高危人群的篩查。但本研究亦存在一定的局限性：（1）僅觀察了頸動(dòng)脈內(nèi)最厚斑塊的造影增強(qiáng)程度，但此斑塊不一定是發(fā)生缺血性腦卒中的事件斑塊；（2）CEUS檢查時(shí)探頭保持固定，不在該切面下的新生血管可能不被顯示。

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2016-07-27）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1163

寧波市社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目（2014C50062）

315010 寧波市第二醫(yī)院超聲科（殷驊、賁志飛、俞珊珊）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科（黃品同）

黃品同，E-mail：huangpintong@126.com