曼月樂(lè)治療圍絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥98例臨床療效觀察

于 靈，張立潔

（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院婦一科，新疆 喀什 844000）

曼月樂(lè)治療圍絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥98例臨床療效觀察

于 靈，張立潔

（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院婦一科，新疆 喀什 844000）

目的探討復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥宮內(nèi)放置曼月樂(lè)后的臨床效果觀察。方法選擇2015年1月～2016年12月我院收治的98例復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥患者，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組入院后在排除宮頸癌、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等器質(zhì)性病變，觀察組：給予地屈孕酮片20 mg每日一次，21天止血治療，下一周期月經(jīng)前15天開(kāi)始給予地屈孕酮20 mg一日一次口服12天停藥等月經(jīng)來(lái)潮，后半周期治療二個(gè)月經(jīng)周期。治療組：地屈孕酮片20 mg每日一次，21天止血治療，下一周期月經(jīng)來(lái)潮時(shí)宮內(nèi)放置曼月樂(lè)節(jié)育環(huán)，觀察治療組與對(duì)照組在放置曼月樂(lè)后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分情況，血脂及女性激素等各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果治療組孕激素治療后放置曼月樂(lè)子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分均明顯降低，但對(duì)照組治療后的子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分明顯低于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥在止血調(diào)整月經(jīng)周期治療基礎(chǔ)上給予宮內(nèi)放置曼月樂(lè)可改善患者內(nèi)分泌狀態(tài)，降低子宮內(nèi)膜厚度減少月經(jīng)量同時(shí)降低子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，不增加心血管疾病及血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果確切，值得推廣。

曼月樂(lè)；治療；圍絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥

子宮內(nèi)膜增生癥是指：子宮內(nèi)膜組織中的腺體不規(guī)則增殖，同時(shí)伴有腺體、間質(zhì)增加導(dǎo)致二者比例失調(diào)引起子宮內(nèi)膜增生的一類子宮內(nèi)膜改變。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥是指形成子宮內(nèi)膜增生以后，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充孕激素周期治療后達(dá)到了止血的目的，但因其自生基礎(chǔ)病因未去除停藥后再次復(fù)發(fā)，即再次發(fā)生子宮內(nèi)膜增生。包括由子宮內(nèi)膜組織反復(fù)過(guò)渡增生最終導(dǎo)致原位癌或子宮內(nèi)膜癌的一系列子宮內(nèi)膜病變，尤其是子宮內(nèi)膜不典型增生其發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%～100%[1-2]。女性絕經(jīng)前后因卵巢功能開(kāi)始減退而出現(xiàn)的以異常子宮出血為主要表現(xiàn)的一種臨床癥狀。其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，主要原因是卵巢功能減退性激素分泌失調(diào)、無(wú)排卵、卵巢衰竭，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期在單一雌激素作用下無(wú)孕激素對(duì)抗所致的子宮內(nèi)膜異常增生引起的一系列臨床癥狀。如果沒(méi)有及時(shí)有效的治療有可能誘發(fā)貧血、子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌、卵巢囊腫等婦科疾病，對(duì)患者身心健康造成極大的危害。我院2015年1月～2016年12月應(yīng)用曼月樂(lè)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥取得較好臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在我院治療的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥98例，年齡41～53歲平均（47.6±2.4）病程0.5～5年平均（2.7±0.8）年，臨床表現(xiàn)主要為給予復(fù)方短效口服避孕藥治療異常子宮出血效果差再次復(fù)發(fā)的月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，進(jìn)行婦科檢查、B超檢查，宮腔鏡檢查，診斷性刮宮等排除宮頸癌、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等器質(zhì)性病變，血肝腎功能檢查正常，無(wú)其它相關(guān)腫瘤病史及血液病史無(wú)生育要求，放環(huán)前白帶檢查正常并禁止性生活3天。

1.2 方法

將98名患者隨機(jī)分為2組，每組49人分別給予治療組：給予地屈孕酮20 mg一日一次口服21天止血治療，停藥后當(dāng)月經(jīng)來(lái)潮時(shí)來(lái)院給予宮內(nèi)放置曼月樂(lè)。對(duì)照組第一月地屈孕酮20 mg一日一次口服21天止血治療，下一周期月經(jīng)前15天開(kāi)始給予地屈孕酮20 mg一日一次口服12天停藥等月經(jīng)來(lái)潮，后半周期治療二個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

治療組放置曼月樂(lè)后3個(gè)月、半年、1年觀察進(jìn)行隨訪（1）月經(jīng)周期、行經(jīng)期及經(jīng)量變化。（2）B超檢查下次月經(jīng)前14天檢查子宮內(nèi)膜厚度。（3）復(fù)查血常規(guī)、凝血、血脂、肝腎功能。（4）女性激素檢查。（5）其它不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

月經(jīng)量變化評(píng)分法：輕度：1分，陰道流血血染面積＜1/3衛(wèi)生巾；中度：5分，血染面積為衛(wèi)生巾1/3～3/5；重度：20分血染面積接近全部衛(wèi)生巾；血塊；5分：直徑大于1元硬幣的血塊，1分：直徑小于1元硬幣的血塊，月經(jīng)總量超過(guò)80 mL評(píng)分超過(guò)100分。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪期內(nèi)治療組

49例因一例于放環(huán)3月后節(jié)育環(huán)下移給予取出節(jié)育環(huán)后其余均正常按時(shí)隨訪。49例患者均在放置曼月樂(lè)環(huán)3月后開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)量減少，1年隨訪期內(nèi)19例閉經(jīng)，閉經(jīng)率：38.8%，27例患者放置曼月樂(lè)6月后開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少，3例患者隨訪期內(nèi)月經(jīng)量同患病前正常經(jīng)量，49例患者中有13例患者放置曼月樂(lè)后出現(xiàn)少量點(diǎn)滴狀不規(guī)則陰道流血6個(gè)月后未經(jīng)治療逐漸自行停止。49例患者均無(wú)婦科惡性腫瘤病例發(fā)生。無(wú)血壓、血脂升高，無(wú)脂肪肝、心血管疾病發(fā)生。

對(duì)照組：49例患者止血調(diào)整月經(jīng)周期，3個(gè)月后隨訪有9例經(jīng)量減少但月經(jīng)周期提前5～7天不等，有34例隨訪半年至1年內(nèi)再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，不規(guī)則陰道流血等臨床表現(xiàn)，有6例患者治療后10個(gè)月因再次異常子宮出血經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉2例、經(jīng)診刮病檢示子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生4例因患者年齡均大于50歲患者要求手術(shù)治療給予行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。

2.2 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分情況比較

曼月樂(lè)放置3月后月經(jīng)量明顯減少、子宮內(nèi)膜變薄，1年后子宮內(nèi)膜＜5 mm，置環(huán)前后子宮內(nèi)膜對(duì)比差異有顯著性（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分情況比較

2.3 2組治療前后血脂情況比較

血脂代謝水平變化曼月樂(lè)放置后血總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等血脂水平變化無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 2組治療前后女性激素檢查情況比較

性激素水平變化曼月樂(lè)放置后血FSH、LH無(wú)顯著差異（P＞0.05）、E2、P有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后血脂情況比較

表3 2組治療前后女性激素檢查情況比較（±s）

表3 2組治療前后女性激素檢查情況比較（±s）

臨床指標(biāo)治療前治療后治療組（n=49） 對(duì)照組（n=49） 治療組（n=49） 對(duì)照組（n=49）FSH（IU/L） 6.7±2.5 6.8±2.4 5.3±1.3 6.25±1.4 LH（IU/L） 5.3±2.1 5.2±2.3 8.4±3.5 6.8±2.9 PRL（ug/L） 378±91 381±89 351±62 368±79 E2（pmol/L） 569.8±93.4 569.7±92.6 421±81.1 540.1±79.9 P（nmol/L） 20.3±7.9 19.9±8.1 23.5±8.9 19.8±7.6

3 討 論

圍絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥是由于卵巢功能逐漸減退引起排卵異常，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性降低導(dǎo)致垂體促性腺激素水平增高促使FSH、LH不同程度的升高使卵泡不能生長(zhǎng)發(fā)育成熟導(dǎo)致排卵障礙甚至排卵停止。使體內(nèi)孕激素分泌減少，體內(nèi)缺乏孕激素致使卵泡發(fā)育受阻不能排卵，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受單一雌激素刺激而無(wú)孕激素對(duì)抗引發(fā)的雌激素撤退或突破性出血，主要表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短，既往傳統(tǒng)治療上給予口服孕激素或復(fù)方短效口服避孕藥止血治療，長(zhǎng)期口服孕激素類藥物或復(fù)方短效口服避孕藥可能會(huì)引起人體脂質(zhì)代謝異常，誘發(fā)高脂血癥、脂肪肝、高血壓、冠心病等心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。有資料顯示，長(zhǎng)期口服孕激素類藥物可使靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，缺血性腦卒中及心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，血脂水平升高與心血管疾病的發(fā)生呈正相關(guān)[3]。

性激素分泌紊亂、無(wú)排卵、卵巢功能減退共同作用可引發(fā)圍絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥，但并非每一位患者均可能發(fā)生子宮內(nèi)膜增生。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生與子宮內(nèi)膜組織局部因素密切相關(guān)，（1）例如子宮內(nèi)膜組織局部溶酶體功能及數(shù)量異常導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織局部生成前列腺素的異常使子宮內(nèi)膜組織局部纖溶活性增強(qiáng)造成子宮內(nèi)膜組織局部血管形態(tài)異常等[4-5]。（2）子宮內(nèi)膜血管彈性組織變性、血管平滑肌細(xì)胞肥大或增生、血管內(nèi)膜組織玻璃樣變、內(nèi)膜血管周?chē)w維化對(duì)子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能的干擾，影響子宮內(nèi)膜組織局部凝血纖溶功能及血管舒縮功能異常導(dǎo)致子宮異常出血；子宮內(nèi)膜無(wú)孕激素的對(duì)抗致使體內(nèi)過(guò)量的雌激素引發(fā)子宮內(nèi)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮分泌前列環(huán)素的量增加。（3）調(diào)節(jié)凝血因素與肌肉收縮活性、螺旋小動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜局部血量之間平衡紊亂使子宮微血管擴(kuò)張，螺旋小動(dòng)脈血栓形成使子宮出血時(shí)間延長(zhǎng)[6-7]。（4）性激素調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體功能，對(duì)前列腺素的合成造成直接影響，進(jìn)而與子宮內(nèi)膜脫落及出血時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)?；颊叩某鲅颗c子宮內(nèi)膜壞死脫落量、子宮內(nèi)膜增生程度密切相關(guān)，因此經(jīng)期長(zhǎng)短不一，月經(jīng)周期紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)或閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)[8-9]。

曼月樂(lè)是一種左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋釋放的新型“T”型宮內(nèi)避孕環(huán)，它是一種載有左炔諾孕酮釋放儲(chǔ)庫(kù)的新型“T”型宮內(nèi)避孕環(huán)，它的主體是小的T型塑料支架（長(zhǎng)32 mm）其支架縱臂有長(zhǎng)19 mm管內(nèi)有左炔諾孕酮52 mg，外表被覆聚二甲基硅氧烷膜，是調(diào)節(jié)LNG釋放的關(guān)鍵部位。每日恒定向?qū)m內(nèi)釋放20 μg左炔諾孕酮，可持續(xù)用5～6年時(shí)間，其作用機(jī)理與孕激素基本相似，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫和蛻膜樣變，粘膜變薄，上皮失去活性，無(wú)分裂相，血管受抑制，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可在子宮內(nèi)膜局部發(fā)揮孕激素功能[10-11]，使用曼月樂(lè)3月后上述改變逐漸停止并無(wú)進(jìn)一步加重，主要是其局部作用與子宮內(nèi)膜基底層毛細(xì)血管網(wǎng)使左炔諾孕酮快速吸收入血液循環(huán)，其血漿濃度明顯低于口服孕激素，但其對(duì)子宮內(nèi)膜局部作用卻比口服孕激素大1000倍左右，能更好的占據(jù)子宮內(nèi)膜組織局部孕激素受體。使子宮內(nèi)膜組織局部具有高濃度的左炔諾孕酮抑制雌激素受體在子宮內(nèi)膜組織的合成同時(shí)使子宮內(nèi)膜對(duì)血液循環(huán)中雌二醇的敏感性下降從而產(chǎn)生對(duì)子宮內(nèi)膜較強(qiáng)的拮抗增生保護(hù)作用。同時(shí)刺激子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一種調(diào)節(jié)蛋白抑制子宮內(nèi)膜增生使子宮內(nèi)膜在短期內(nèi)變薄，同時(shí)可改善患者內(nèi)分泌狀態(tài)，降低子宮內(nèi)膜厚度，使患者在使用曼月樂(lè)后痛經(jīng)減輕、月經(jīng)減少、甚至閉經(jīng)[12-13]。

治療組中有13例患者放置曼月樂(lè)后出現(xiàn)點(diǎn)滴狀不規(guī)則陰道流血其主要原因是使用曼月樂(lè)后患者的子宮內(nèi)膜組織中脈管系統(tǒng)的形態(tài)改變主要表現(xiàn)為局部血管擴(kuò)張和管壁變薄，未見(jiàn)粗壯、成熟的螺旋動(dòng)脈，缺乏明顯的肌壁結(jié)構(gòu)，血管周?chē)С治锝M織較少，肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白表達(dá)抑制，平均內(nèi)膜血管面積增加，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜局部血管脆性增加和收縮無(wú)力，易發(fā)生突破性出血。也有可能由于曼月樂(lè)的機(jī)械性壓迫引起內(nèi)膜和局部血管內(nèi)皮受損有關(guān)。但均無(wú)需治療可在宮內(nèi)放置曼月樂(lè)6月左右逐漸自行停止。

本研究中在給予補(bǔ)充孕激素治療的基礎(chǔ)上宮內(nèi)放置曼月樂(lè)治療圍絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥能進(jìn)一步改善患者內(nèi)分泌狀態(tài)，降低子宮內(nèi)膜厚度，明顯減少月經(jīng)量?；颊咝约に谾SH、LH無(wú)明顯變化，E2、P有明顯變化?；颊哐x無(wú)明顯變化，尤其對(duì)于年齡＞50歲，高血壓及長(zhǎng)期有吸煙史存在口服避孕藥應(yīng)用有IV級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等情況的患者給予宮內(nèi)放置曼月樂(lè)治療圍絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜增生癥有明顯優(yōu)勢(shì)同時(shí)減少血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，降低心血管疾病的發(fā)生對(duì)圍絕經(jīng)期婦女起到保護(hù)作用，提高患者生活質(zhì)量，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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Mirena treatment of perimenopausal recurrent endometrial hyperplasia 98 cases clinical curative effect observation

yU Ling,ZHANG Li-jie
(The first people's Hospital of Kashi prefecture,XinjiangKashi844000,China)

ObjectiveStudy of recurrent endometrial hyperplasia in clinical observation after surgeries.MethodsFrom January 2015 -2016 December in our hospital 98 cases of recurrent endometrial hyperplasia patients, randomly divided into treatment group and control group after admission to exclude cervical cancer,endometrial polyps, endometrial atypical hyperplasia and endometrial carcinoma, uterine fibroids, ovarian cancer and other pathological changes, observation group was given Dydrogesterone Tablets 20 mg once a day, 21 days of hemostasis, the next cycle of 15 days before menstruation began to give dydrogestrone 20 mg once a day orally for 12 days withdrawal menstruation, the second half cycle for two menstrual cycles.The treatment group: Dydrogesterone Tablets 20 mg daily A 21 day treatment of bleeding, the next cycle of menstruation when intrauterine Mirena IUD, observation of treatment group and control group in the Mirena after endometrial thickness score, menstrual quantity, index changes of blood lipid and the female hormone.ResultsThe treatment group after progesterone treatment Mirena endometrial thickness and menstrual volume scores were significantly reduced, but the control group after treatment, the endometrial thickness and menstrual volume were significantly lower than the treatment group, the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionRecurrent endometrial hyperplasia in hemostasis, adjust the menstrual cycle on the basis of treatment given to Manchester cocoreccho month intrauterine improve the endocrine status of patients,reduce the endometrial thickness to reduce menstrual volume and reduce endometrial atypical hyperplasia and endometrial cancer, do not increase the risk of cardiovascular disease and thrombotic disease, clinical effect, worthy of promotion.

Mirena;Treatment;Perimenopausal recurrent endometrial hyperplasia

R711.52

A

ISSN.2095-8803.2017.12.3.04

于靈（1973.5.15-），漢族，女，婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，本科，研究方向：傾向于婦科內(nèi)分泌疾病及生殖與不孕不育的研究

本文編輯：劉帥帥