張振泉,郭 政

(1陽泉市第一人民醫(yī)院麻醉科,陽泉 045000;2山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院麻醉科;*通訊作者,E-mail:sxyqzzq@qq.com)

綜合評分法預估雙腔支氣管導管方向選擇的嘗試

張振泉1*,郭 政2

(1陽泉市第一人民醫(yī)院麻醉科,陽泉 045000;2山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院麻醉科;*通訊作者,E-mail:sxyqzzq@qq.com)

目的 分析綜合評分法能否正確反映雙腔支氣管導管插管趨向性,進而達到正確選擇導管的目的。 方法 選取87例需行雙腔支氣管導管插管進行雙肺隔離通氣的開胸患者。對每例預設和改變的雙腔支氣管導管型號、氣管及支氣管內(nèi)徑和走行情況、雙腔支氣管導管插管定位情況、氣管內(nèi)窺鏡使用情況及所見、特殊情況等結(jié)合CT所見進行分析。檢測左支氣管內(nèi)徑(ZN),右支氣管內(nèi)徑(YN),左支氣管與氣管下半段軸線的夾角(ZJ),右支氣管與氣管縱軸的夾角(YJ),氣管縱軸與身體縱軸夾角(QJ),右左支氣管開口垂直直線距離在氣管后段內(nèi)徑中的占比差(YB-ZB)。依據(jù)QJ傾斜度、ZJ和YJ范圍、YN與ZN以及YB與ZB之差四項評分,形成綜合評分法。 結(jié)果 87例中27例氣管偏移或變異,其中13例有右支氣管導管插管順利傾向定義為特殊右(TY);另14例有左支氣管導管插管順利傾向定義為特殊左(TZ);其余60例氣管基本正常,49例選左支氣管導管插管順利定義為正常左(ZZ),11例選右支氣管導管插管順利定義為正常右(ZY)。綜合評分分布:正分越大,越趨向于右傾,負分越大,越趨向于左傾。左右插管及TZ、TY間的評分分布,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。Logistic回歸模型:ZJ、YJ得分和QJ得分的優(yōu)勢比均在3倍以上,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。 結(jié)論 綜合評分法能很好反映氣管下半段趨向性,即雙腔支氣管導管插管趨向性,依此就能達到正確選擇雙腔支氣管導管方向的目的。

雙腔支氣管導管; 插管法; 綜合評分法; 氣管趨向

雙腔支氣管導管是目前單肺通氣的常用工具[1]。臨床工作中,常根據(jù)病情及術(shù)式選擇雙腔支氣管導管方向,但經(jīng)常會遇到所選雙腔支氣管導管不能插入到位,影響單肺通氣,需經(jīng)纖維支氣管鏡引導重新定位的情況。纖支鏡檢查是確定氣管導管位置的最佳方法[2]。應用纖支鏡直視下插管,可顯著提高插管的成功率,縮短操作時間。但對于未裝備纖支鏡的科室,只能采用其他方法,如采用胸部X線影像學資料結(jié)合傳統(tǒng)的雙腔支氣管導管定位技術(shù)完成支氣管插管。本研究分析了我院87例行支氣管導管插管病例及其影像學分析結(jié)果,發(fā)現(xiàn)氣管下半段的趨向性影響著雙腔支氣管導管插管的走向,如何正確反映其趨向性,我們嘗試用綜合評分法來描述,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本課題為回顧性研究并獲陽泉市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準和患者或家屬簽署知情同意書。選取陽泉市第一人民醫(yī)院2011-01～2013-12期間行食道、賁門、肺、縱隔、胸膜等擇期開胸手術(shù),需行雙腔支氣管導管插管麻醉的病例,排除嚴重心肺功能異常、困難氣道、CT定位像取位不合適或無法獲得數(shù)據(jù)病例的患者;最終納入87例病例進行分析報道。

1.2 方法

根據(jù)患者胸部CT定位像,分析氣管走形、變異等情況,依據(jù)性別、身高、手術(shù)部位初步選擇相應的Mallinckrodt雙腔支氣管導管型號(成年男性身高大于165 cm選用F39號,身高165 cm及以下選用F37號,成年女性身高大于160 cm選用F37號,身高160 cm及以下選用F35號)。術(shù)前給予患者抗膽堿藥(肌內(nèi)注射)和咪達唑侖(2 mg,靜脈注射)。在快速靜脈全身麻醉誘導下(順式阿曲庫銨0.15 mg/kg或維庫溴銨0.1 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,依托咪酯0.5 mg/kg),當BIS值降低至40左右時,由著者行雙腔支氣管導管插管。

1.3 插管情況評價

一次進入預設支氣管內(nèi)為插管順利;二次以上為不順利;經(jīng)過調(diào)試無法進入預設支氣管內(nèi)為插管失敗,改用纖支鏡引導或改用對側(cè)支氣管導管。

1.4 定義分組

氣管偏移或變異,有右支氣管導管插管順利傾向定義為特殊右(TY),有左支氣管導管插管順利傾向定義為特殊左(TZ);氣管基本正常,選左支氣管導管插管定義為正常左(ZZ),選右支氣管導管插管定義為正常右(ZY)。

1.5 影像學特征

觀察分析氣管、支氣管數(shù)據(jù)包括:①左支氣管內(nèi)徑(ZN);②右支氣管內(nèi)徑(YN);③左支氣管與氣管下半段(指占氣管總長度1/2或大于1/2的下段氣管)軸線的夾角(ZJ);④右支氣管與氣管下半段的夾角(YJ);⑤氣管下半段軸線與身體縱軸夾角(QJ);⑥左右支氣管開口垂直直線距離在氣管后段內(nèi)徑中的占比,即以隆突為起點與氣管后段劃平行線,氣管末端左右壁到平行線的垂直距離(ZB、YB)和其占比差(YB-ZB)。

1.6 綜合評分法

對上述影像學氣管、支氣管數(shù)據(jù)進行分析,形成綜合評分方法:①Q(mào)J右傾每增加5°為1分,其左傾每增加5°為-1分;②ZJ>50°或YJ<20°各為1分,ZJ<40°或YJ>30°各為-1分,40°

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 各分組情況

87例中27例(31%)氣管偏移或變異,其中特殊右(TY,見圖1)13例(14.94%),特殊左(TZ,見圖2)14例(16.09%);其余60例氣管基本正常(68.97%),正常左49例(ZZ)(56.32%),正常右(ZY)11例(12.64%)。

圖1 氣管下半段明顯右傾趨向

圖2 氣管下半段明顯左傾趨向

2.2 影像學氣管、支氣管數(shù)據(jù)分析

從測量參數(shù)分析結(jié)果可以看出,TY組13例與TZ組14例間在ZJ、YJ、QJ和YB-ZB方面,與ZZ組49例在YJ、QJ和YB-ZB方面,與ZY組11例在QJ和YB-ZB方面比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TY組與其他組相比顯示以下特征:①Q(mào)J右傾8°±6°;②ZJ角度偏向正常高限47°±7°;③YB-ZB明顯大;④YN相對其ZN寬,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而TZ組結(jié)果顯示:①ZJ相對較小;②YJ相對較大。與TY組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與ZZ、ZY組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。以上因素決定了氣管下半段的趨向性,影響著雙腔支氣管導管插管的走向。

組別nZN(mm) YN(mm) ZJ(°) YJ(°) QJ(°) ZB(mm)YB(mm)YN-ZN(mm)YB-ZB (mm) TZTYZZZY1413491113.8±2.112.7±2.514.1±1.812.7±1.714.50±3.014.94±2.815.48±2.415.09±2.539.6±8.9#▲47.5±7.3*43.4±8.048.6±7.5*38.4±12.2#27.8±6.7*Δ36.6±7.1#34.9±10.51.3±2.1*#8.1±5.9*Δ▲0.4±1.3#Δ0.4±1.2#8.2±2.06.2±1.87.9±2.18.2±2.49.0±2.410.7±1.89.8±2.39.0±1.80.6±2.52.2±2.01.4±1.92.4±2.00.7±3.1#4.5±2.7*Δ▲1.9±2.9#0.8±2.9#

與TZ組比較,*P<0.05;與TY組比較,#P<0.05;與ZZ組比較,ΔP<0.05;與ZY組比較,▲P<0.05;TZ:特左組;TY:特右組;ZZ:正常左;ZY:正常右;ZN:左支氣管內(nèi)徑;YN:右支氣管內(nèi)徑;ZJ:左支氣管與氣管下半段軸線的夾角;YJ:右支氣管與氣管下半段的夾角;QJ:氣管下半段軸線與身體縱軸夾角;ZB、YB、YB-ZB:氣管末端左右壁到平行線的垂直距離和其占比差

2.3 評分情況

綜合評分STATA分析分組評分分布情況見表2。正分越大,越傾向于右順,負分越大,越傾向于左順。左右插管及TZ、TY間的評分分布差異有統(tǒng)計學意義。

表2綜合評分中各組評分分布情況

分組綜合評分-4-3-2-10123456合計左插11913151680000 63右插00033523521 24*TZ11322230000 14TY00000213421 13#ZZ00611131450000 49ZY00033310100 11

與左插組比較,*P<0.001；與TZ組比較,#P<0.001;TZ:特左組;TY:特右組;ZZ:正常左;ZY:正常右

2.4 綜合評分資料的回歸分析

Logistic回歸模型擬合,支氣管夾角得分和氣管夾角得分的優(yōu)勢比均在3倍以上,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01,見表3)。

表3綜合評分資料的logistic回歸模型

操作優(yōu)勢比標誤ZP內(nèi)徑差得分支氣管夾角得分氣管夾角得分占比差得分1.663723.132203.57591.00410.83151.307781.85640.45881.072.732.450.010.3080.0060.0140.993

3 討論

雙腔支氣管導管插管定位的方法有多種,有聽診通氣法、雙肺最小吸氣峰壓差定位法[3]、透視法[4]、胸部超聲法[5]、連續(xù)可視化[6]和纖支鏡引導定位法等。但無論何種方法,除了纖支鏡引導定位法外,遇到氣管解剖變異,雙腔支氣管導管容易發(fā)生支氣管導管錯位。

關(guān)于雙腔支氣管導管選擇的慣例[7]、國內(nèi)學者的方法[8]和意見[9]、文獻報道常見支氣管插管錯位或者失敗因素[7，10-12]、以及氣管下半段的趨向性對雙腔支氣管導管插管影響的驗證和支氣管插管錯位的氣管支氣管特殊影像學特征,已在同一研究的另一方向“雙腔支氣管導管插管錯位原因的影像學分析”中闡述,在此不再贅述。

正常右支氣管較左側(cè)支氣管短、粗而陡直,與氣管縱軸夾角為20°-30°,左支氣管細、長,與氣管縱軸夾角為40°-50°[2],支氣管導管易因插管過深進入右側(cè)支氣管[2]。本課題中氣管發(fā)生偏移或變異率約31%,其中14.3%更易進入右側(cè)支氣管,16.5%更易進入左側(cè),其主要原因為氣管下半段的趨向性。趨向性因素包括:①氣管夾角,特別是氣管下半段;②左、右支夾角;③左右支占比;④左右支內(nèi)徑差距。我們設想通過綜合評分來對趨向性進行具體衡量。

綜合評分評分分布與Logistic回歸模型提示:支氣管夾角得分和氣管夾角得分的優(yōu)勢比均在3倍以上(P<0.01),左右插管及特殊左組、特殊右組間的評分分布存在著統(tǒng)計學差異?？梢钥闯稣衷酱?越傾向于右側(cè)插管順利,負分越大,越傾向于左側(cè)插管順利。說明綜合評分法能夠很好地反映氣管下半段的趨向性,正分越大,表明氣管越右傾,左支夾角越大,右支夾角越小,右支開口占比越大,右支內(nèi)徑越粗,選用右側(cè)雙腔支氣管導管插管容易、順利;若選用左側(cè)雙腔支氣管導管插管則易錯位、失敗。

綜上所述,綜合評分法能很好反映氣管下半段趨向性,即雙腔支氣管導管插管趨向性,用提前預判來選擇雙腔支氣管導管和插管方法是解決雙腔支氣管導管順利插入對應支氣管的簡捷方法之一。氣管下半段的趨向性影響著雙腔支氣管導管的走向,如果忽略氣管解剖變異情況盲目選擇支氣管型號,容易發(fā)生插管錯位;在綜合考慮手術(shù)要求、氣管解剖等因素的基礎上,如果手術(shù)要求與氣管解剖兩者發(fā)生矛盾時,即必須選擇非趨向性雙腔支氣管導管時,以纖支鏡引導插管為宜。

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R614

A

1007-6611(2017)10-1072-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.021

陽泉市科技攻關(guān)基金資助項目(科研2011022)

張振泉,男,1964-05生,學士,主任醫(yī)師,E-mail:sxyqzzq@qq.com

2017-06-12