新生兒長Q-T綜合征引發(fā)2∶1房室傳導(dǎo)1例報告

新生兒長Q-T綜合征引發(fā)2∶1房室傳導(dǎo)1例報告

新生兒長Q-T綜合征（LQTS）是指心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期延長（＞0.44 s）、易產(chǎn)生惡性室性心律失常的一組綜合征，可導(dǎo)致患兒暈厥、抽搐或猝死。臨床上此病并不少見，但由于部分患兒臨床表現(xiàn)不典型，易漏診誤診。西北婦女兒童醫(yī)院收治了1例LQTS引發(fā)2∶1房室傳導(dǎo)患兒，現(xiàn)將其病例資料報告如下。

1 臨床資料

患兒，女，因“早產(chǎn)”入院。G1P1，胎齡36+6周，因臀位行剖宮產(chǎn)分娩。生后無窒息，Apgar評分9、10、10分，出生體質(zhì)量2 290 g，羊水、臍帶、胎盤未見異常。產(chǎn)前24小時內(nèi)胎心監(jiān)護顯示胎心陣發(fā)性減慢。入院體格檢查：早產(chǎn)兒貌，神志清，精神反應(yīng)良好，心率60～70次/min，律不齊，心音略低鈍，未聞及雜音；肺部及腹部無異常；肌張力正常，原始反射引出可。心電監(jiān)護顯示：心率快慢不均勻，并陣發(fā)性減慢達(dá)60～70次/min。急診十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示LQTS并2∶1房室傳導(dǎo)，Q-T間期0.600 s，Q-Tc間期0.638 s（圖1）。此后24小時動態(tài)心電圖證實該診斷。其余輔助檢查：末梢血糖1.8 mmol /L；血、尿、糞常規(guī)正常；血氧分壓、經(jīng)皮氧飽和度、血氣分析正常；TORCH（－）；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜及超聲心動圖、胸片、頭顱超聲均正常。父母免疫系列自身抗體檢測正常；父母心電圖檢查正常。追問病史，患兒母親兄弟姐妹中曾有生后3天內(nèi)不明原因死亡者。入院診斷：新生兒心律失常，LQTS并2∶1房室傳導(dǎo)；早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量兒；小于胎齡兒；新生兒低血糖。給予大劑量維生素C及果糖營養(yǎng)心肌、積極糾正低血糖等處理，未予抗心律失常藥物治療。患兒入院后72小時內(nèi)臨床心電監(jiān)護監(jiān)測顯示，每天曾發(fā)生數(shù)十次以上的心率減慢，達(dá)60～70次/min，臨床無癥狀，可自行恢復(fù)至120次/min以上。入院72～96小時曾發(fā)生2次不伴有臨床癥狀的心率減慢。入院第5～7天發(fā)生1次心率偏慢（90～100次/min）。住院第8天心率恢復(fù)正常（130～140次/min）出院。出院后1個月隨訪，體質(zhì)量增長900 g，心率120～130次/min，律齊，心音有力；復(fù)查心電圖正常（Q-T間期0.413 s）。隨后每月心臟中心隨訪?；純河谏?月齡時猝死家中。

圖1 患兒心電圖結(jié)果（Q-T間期0.600 s，Q-Tc 0.638 s）

經(jīng)知情同意，采集患兒及父母外周血10 mL，送北京貝瑞和康生物技術(shù)有限公司，行多基因同步測序及全外顯子測序，針對基因KCNQ1、KCNH2、SCN5A、KCNE1、KCNE2、ANK2、KCNJ2、CACNA1C、CAV3、SCN4B、AKAP9、SNTA1、KCNJ5、GPD1L、CACNB2、SCN1B、KCNE3、SCN3B、KCNE1L、HCN4、RYR2、CASQ2，報告檢測到的移碼突變（frameshift insertion/deletion)、整碼突變(inframe insertion/deletion)、錯義突變 (missense variant & stop lost)、無義突變(stop gain)、剪切位點突變(splice donor/acceptor variant)、同義突變(synonymous variant)、非編碼區(qū)突變(UTR variant)，對于內(nèi)含子突變(intron variant)不做報告?；純杭捌淠赣H心血管遺傳性疾病基因檢測結(jié)果均為LQT 3型（表1）?；純焊赣H基因檢測正常。

2 討論

近年來，臨床上有關(guān)新生兒LQTS的報道較為多見。LQTS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和心電圖異常。典型的LQTS，臨床上主要表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)性室速引起的反復(fù)暈厥和心臟猝死，在此之前常無前驅(qū)癥狀；心電圖上，LQTS主要表現(xiàn)為QTc間期＞0.44 s。本例患兒臨床無癥狀，依據(jù)心電圖特點，且患兒母親的兄弟姐妹中曾有生后3天內(nèi)不明原因死亡者，可能存在LQTS家族史，在排除了獲得性LQTS的基礎(chǔ)上，根據(jù)1993年國際LQT協(xié)作組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新生兒先天性LQTS并2∶1房室傳導(dǎo)診斷成立。然而國外有研究發(fā)現(xiàn)，QTc間期正常并不能排除LQTS，LQTS是一種心臟離子通道病，且有家族遺傳傾向，基因診斷才是LQTS最可靠的診斷依據(jù)。本例患兒8月齡時猝死家中，其母親及患兒心血管遺傳性疾病基因檢測結(jié)果均證實為心臟離子通道?。↙QT3型），本例LQTS的基因診斷也成立。

目前研究發(fā)現(xiàn)，先天性LQTS 的致病基因已達(dá)10余種，其中LQT1、LQT2和LQT3三型，分別占LQTS基因型的50%、45%和5%。編碼心臟鉀離子通道的基因KCNQ1和KCNH2，分別是LQT1、LQT2的致病基因；編碼心臟鈉離子通道的基因SCN5A則是LQT3的致病基因。本例患兒及其母親的基因診斷結(jié)果正是屬于鈉離子通道介導(dǎo)的LQT3型。獲得性LQTS多見于年長兒及成人。低鈣血癥及七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，可以引起新生兒QT間期延長，應(yīng)予以重視。

表1 患兒及其母親基因檢測結(jié)果

國內(nèi)研究顯示，β受體阻滯劑是先天性LQTS治療的最基本藥物，應(yīng)用β受體阻滯劑普萘洛爾治療新生兒長Q-T綜合征取得較好療效。然而，當(dāng)LQTS引發(fā)了尖端扭轉(zhuǎn)性室速時，可能沒有特效的藥物治療，也許除顫器的植入是一個不錯的選擇。新生兒LQTS隨時有猝死的可能。當(dāng)Q-Tc明顯延長＞0.55 s且存在2∶1房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，則更容易發(fā)生猝死。

綜上所述，新生兒LQTS多屬先天性的，且多有家族遺傳傾向；基因診斷是LQTS最可靠的診斷依據(jù)。對于確診的先天性LQTS患兒，其所有一級親屬（患兒父母、兄弟姐妹）均應(yīng)進行特定突變基因檢測。如果基因檢測、臨床表現(xiàn)及心電圖均正常，則可以排除LQTS。

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.10.019

[西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科（陜西西安 710060）

趙金章 劉 玲 張 莉 郭金珍 李占魁]

(本文編輯：蔡虹蔚)