誤診6年肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

朱琦 孫學(xué)智 張偉 劉君慧 許嘯吟 張和武

誤診6年肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

朱琦 孫學(xué)智 張偉 劉君慧 許嘯吟 張和武

肺黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue ,MALT)淋巴瘤是罕見疾病，占整個肺惡性淋巴瘤的0.5%- 1%，在原發(fā)性肺淋巴瘤中最常見，占70%-90%[1]。近來肺MALT淋巴瘤發(fā)病有增多的趨勢[2]，然而由于病變進展緩慢，臨床癥狀及影像表現(xiàn)缺乏特異性，容易延遲診斷。Boric等報導(dǎo)63例：從初發(fā)癥狀至影像學(xué)異常為9個月[3],容易誤診為肺癌、肺炎、肺結(jié)核及機化性肺炎。本文報道1例肺MALT淋巴瘤，并結(jié)合文獻討論。

臨床資料

患者，男，60歲，因“間斷乏力、咳嗽6年”于2015年8月24日入院。2009年8月以來出現(xiàn)乏力，咳嗽，少許白粘痰。胸片疑為“肺部腫瘤”。PET-CT檢查：右肺中葉內(nèi)側(cè)段實變影代謝增高，考慮感染性病變，未治療。2013年10月體檢肺部病灶進展，考慮感染性病變，予以抗感染治療10天，癥狀、肺部CT病灶無明顯好轉(zhuǎn)。 2015年8月11日肺部CT顯示"雙肺病灶進展"，考慮“感染性病變”，抗感染治療11天，病灶無好轉(zhuǎn)，于2015.8月16日轉(zhuǎn)入我院住院。 吸煙 10支/日，35年。體 檢：體溫：36.6℃,脈搏:72次/分,呼吸:20次/分,血壓:130/79mmHg。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺可聞及少許濕性啰音，其余體檢無異常。

實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化：正常；腫瘤6項(-)；

PCT 0.17、hCRP 16.6mg/L↑、 ESR 85.0mm/h↑、痰抗酸染色(-)×3；PPD(-)；T-SPOT(-)。胸部CT考慮：雙上肺可見大片的實變影，密度較均勻，其內(nèi)可見支氣管充氣征。肺功能：限制性通氣功能障礙；

纖支鏡: 支氣管慢性炎癥；灌洗液： 抗酸染色、結(jié)核DNA檢測、霉菌涂片、霉菌培養(yǎng)、普培均陰性；細胞學(xué)檢查:纖毛柱狀上皮細胞。

2015年9月2日經(jīng)皮肺活檢。病理檢查：低級別B細胞淋巴瘤。免疫組化染色顯示瘤細胞標記：CD20(+)，CD3(-)，CD10(-)，BCL6(-)，MUM1(-)，BCL2(+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，IgD(-)，Ki67(LI：<10%)，CD21(FDC網(wǎng)+)，CD30(-)，TdT(-)，CD56(-)，原位雜交檢測EBV：EBER(-)。病理診斷：黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。

圖1、2(2009.04PET-CT)可見右肺中葉內(nèi)側(cè)段實變影代謝增高，考慮感染性病變，未治療圖3(2013.10.07胸部CT)未治療，肺部病灶進展，考慮感染性病變圖4、圖5(2015.09.02胸部CT)雙上肺可見大片的實變影圖6(*40)經(jīng)皮肺活檢，病理檢查：低級別B細胞淋巴瘤

討 論

MALT淋巴瘤為淋巴結(jié)結(jié)外的淋巴瘤，可累及全身器官及組織，肺MALT淋巴瘤占MALT淋巴瘤的14%-15%[4]。肺MALT淋巴瘤是發(fā)生于正?；蛟錾闹夤莛つは嚓P(guān)淋巴組織的低度惡性腫瘤。發(fā)病機理迄今尚不清楚。致病的危險因素近來報道不斷增多，如吸煙、吸入石棉、有機溶劑，慢性感染(支原體、衣原體、EB病毒、HIV、丙肝病毒、幽門螺桿菌、彎曲菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、螺旋體、棘球絳蟲)，自身免疫性疾病(干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、膠原性血管炎)，間質(zhì)性肺炎，視網(wǎng)膜血管炎疾病，淀粉樣變，免疫抑制劑及器官移植[3，5-13]。在這些因素的長期刺激及影響下，使支氣管黏膜相關(guān)淋巴樣組織的B細胞慢性增生、惡變發(fā)生肺MALT淋巴瘤。病變進展緩慢，數(shù)年后才有肺外淋巴瘤播散[14]。

肺MALT淋巴瘤發(fā)病男女相似，多見于中老年人，平均年齡50歲-60歲，30歲前罕見[1，15]。由于疾病進展緩慢、隱匿，相當(dāng)多的患者無癥狀(40%-50%)；雙側(cè)病變及多發(fā)病變時有咳嗽、胸痛、呼吸困難，有時咯血；全身癥狀少，有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦。體檢一般無明顯體征，病變廣泛可聞及肺實變音和濕性啰音。

實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)檢查正常。有的患者顯示貧血、血小板減少、乳酸脫氫酶增高、單克隆免疫球蛋白增高(5%)[3]。

影像學(xué)檢查 胸部CT是診斷肺MALT淋巴瘤的基本方法，并且是最敏感的方法，無癥狀的患者由CT檢查出。胸部CT表現(xiàn)有：基本征象、常見征象及不常見征象?；菊飨蠓譃椋孩?結(jié)節(jié)腫塊型，病灶大小由微結(jié)節(jié)至>3 cm腫塊影(2mm-80mm)密度均勻[16]；② 肺實變型，病灶呈葉、段分布的大片、片及斑片狀影。這兩型病變可分布于單肺或兩肺，無明顯的某肺葉分布傾向[17]，單發(fā)或多發(fā)，以兩個以上的病灶多見[18]；肺容積正常，腫瘤呈灌注性增長，與鄰近的組織及器官無占位征象。CT增強病灶呈中等增強[19]。常見征象：由于淋巴瘤組織呈空氣間隙填充性增長所致。① 支氣管充氣征(90%)，肺實變病灶內(nèi)可見較完整的支氣管充氣征[18，20]，結(jié)節(jié)腫塊病灶多見于病變的外周部位。② 磨玻璃影，常位于病灶的外圍(90%)，有的形成暈征，常不單獨存在。③ 血管增強征 在靜脈注射對比劑后，病灶內(nèi)顯示增強的血管影，為特征性的表現(xiàn)[21]。不常見征象：① 胸腔積液(10%-25%)，積液量少，一般與肺實變有關(guān)。② 肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大(10%)[22]。肺MALT淋巴瘤為惰性腫瘤，增長緩慢，病灶可在較長時間無明顯改變。18F-FDG FET/CT顯像 肺MALT淋巴瘤可攝取FDG，攝取量不高，中位平均值SUVmax 5.29±4.45[23]。Bae等報道PET/CT敏感性為83%-100%[7]。PET/CT可準確判斷肺門/縱隔淋巴結(jié)及肺外有無淋巴瘤累及；治療前進行腫瘤分期，制定適宜的治療方案；顯示淋巴瘤高代謝病灶，可指導(dǎo)肺穿刺活檢，獲得病理診斷；可確定治療后的殘余病變是淋巴瘤增殖、壞死或纖維化，評價治療療效；隨訪觀察是否復(fù)發(fā)[1]。

病理組織學(xué)檢查 檢查技術(shù)有病理組織學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)檢測及分子生物學(xué)檢查。3種檢查的結(jié)果均可確診肺MALT。這些檢查技術(shù)需要進行有創(chuàng)途徑(經(jīng)支氣管鏡、經(jīng)皮肺活檢、胸腔鏡及剖胸手術(shù))取活體組織。病理組織檢查顯示淋巴濾泡邊緣區(qū)有濾泡中心細胞樣腫瘤細胞增殖；大量的不規(guī)則核、胞漿豐富的淋巴細胞及不同程度分化的漿細胞侵潤黏膜上皮或腺上皮，形成淋巴上皮樣病變[3，24-26]。

免疫組織化學(xué)檢測 肺MALT淋巴瘤的單克隆淋巴細胞免疫組化表現(xiàn)，CD19、CD22、CD79及BCL-10可為陽性表達；Ki67指數(shù)偏低；CD3、CD5、CD10、CD23、CD45RO、CyclinD1及BCL2可為陰性表達[15，27]。

分子生物學(xué)檢查 除肺活檢組織外，支氣管灌洗液可為檢查標本。檢查方法有兩種：① 熒光原位雜交技術(shù)(FISH)。檢測MALT-1重組基因，檢測支氣管灌洗液的陽性率為80%，外科標本的陽性率為30%-70%[28]② PCR技術(shù) 從檢查的標本中提取DNA，進行IgH 基因擴增，檢測單克隆IgH 基因重組，診斷MALT淋巴瘤，陽性率為84%[3]。

治療 肺MALT淋巴瘤的治療研究甚少，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，現(xiàn)行的治療多為專家意見。① 觀察隨訪自行消退[29]。當(dāng)患者的免疫功能增強時，此種淋巴瘤可維持多年不變，甚至消退。對于早期、無癥狀及病灶無進展的肺MALT淋巴瘤患者可進行觀察隨訪。Trach等對11例未給予治療，平均觀察28個月，其中6例消退，1例肺淋巴瘤進展，2例發(fā)生肺外淋巴瘤[30]。② 抗生素治療 克拉霉素治療肺MALT淋巴瘤的可能機理是抗菌作用、抗炎癥作用，免疫調(diào)節(jié)作用及誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡[31]。Yuji等報道，應(yīng)用克拉霉素200mg/d,療程6月及2年，治療2例肺MALT淋巴瘤，腫瘤完全消退[32]。③ 化學(xué)療法 一般適應(yīng)于雙肺病變或彌漫性病變，肺病變累及胸壁或/和縱隔，播散至肺外器官/組織?；瘜W(xué)療法是臨床上最常用的治療方法[15]?？鼓[瘤的藥物：烷基化藥物(苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺)，抗代謝類藥物(氟達拉濱、克拉屈濱)，抗生素類藥物(多柔比星)，植物堿藥物(長春新堿)等。構(gòu)成化療方案進行治療[1]，目前尚無明確的最佳方案。Zinzahi 等以氟達拉濱，米托蒽醌方案治療17例，完全緩解率為82.3%，部分緩解率為11.8%[33]。對于CD20抗原表達的肺MALT淋巴瘤，給予利妥昔單抗靶向治療[8]。Okamura 等應(yīng)用利妥昔單抗，每周一次，連續(xù)8周治療8例，療效完全緩解5例，部分緩解或穩(wěn)定3例[34]。④ 外科治療 局限性肺MALT淋巴瘤，有或無肺門/縱隔淋巴結(jié)受累，可實行肺切除。Wang等報道病變局限的肺MALT淋巴瘤25例，其中12例根治外科手術(shù)，13例化療或化療聯(lián)合放療，結(jié)果外科治療的存活率與化療、放化療相似，而無進展存活率低[35]。外科手術(shù)減損肺功能(10%-15%)，及手術(shù)風(fēng)險，因而認為外科并非最佳治療選擇[14]。⑤ 放射療法 適用于病灶局限，不能接受外科手術(shù)，化療禁忌的患者，術(shù)前需要放療及術(shù)后遺留病灶的患者。

預(yù)后 肺MALT淋巴瘤為低度惡性、進展緩慢，各種治療方法(化療、外科手術(shù)及放療等)均有良好的效果，且長期不復(fù)發(fā)，因而預(yù)后較好。李琳等報道14例分別進行化療、外科手術(shù)、抗菌素及間斷抗干擾素治療，隨訪6.4年，無進展存活率57.1%，總存活率100%[27]。Oh等報道56例，其中外科手術(shù)22例，化療28例，及放療6例。各種治療方法均有效，腫瘤中位進展時間5.6年，復(fù)發(fā)率32.8%,5年總存活率 89.7%[36]。

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2017-03-28]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.053

430030 湖北 武漢，武漢市肺科醫(yī)院

張和武，E-mail：617718660@qq.com