探討經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)的療效評(píng)價(jià)

●涂承東

論著

探討經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)的療效評(píng)價(jià)

●涂承東

目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)的療效。方法：收集從2016年3月至2016年9月在我院行經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)的腰椎間盤突出癥患者35例。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度[1]，并采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)估腰椎功能改善情況。結(jié)果：35例患者行椎間孔鏡手術(shù)后腰腿疼痛得到明顯緩解，腰腿VAS評(píng)分分別從術(shù)前的（7.33±1.49）將至（2.23±1.55）及（7.84±1.50）將至（2.44±1.48），而JOA術(shù)前評(píng)分為（11.05±3.22），隨訪終末評(píng)分為（26.2±2.10），手術(shù)優(yōu)良率為92.3%。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短暫，麻醉相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中出血較少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)手術(shù)

腰椎間盤突出癥相當(dāng)常見，以往醫(yī)院皆以開放手術(shù)治療為主，術(shù)中創(chuàng)傷較大，病人疼痛不堪，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)也較高，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，孔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于該病癥的治療[2]。現(xiàn)收集我院近年來行該手術(shù)的35例患者療效情況，分析如下∶

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例數(shù)共計(jì)35例，男20例，女15例，年齡30-67歲，平均年齡為45歲，病程7天-5年，平均為8個(gè)月；L4/L5 共23例，L5/S1共8例，L3/L4共2例，多節(jié)段腰椎間盤突出的共2例；術(shù)前均行腰椎CT、MRI、正側(cè)位及過伸過屈動(dòng)力位片，有腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)的未計(jì)入。

1.2 手術(shù)方法

此次手術(shù)均采用TESSYS系統(tǒng)。標(biāo)記好髂嵴和后正中線，選擇好進(jìn)針路點(diǎn)（一般后正中線旁開10-14cm），并使用克氏針定位椎間孔，使用1%的利多卡因行局麻處理，插入18G的穿刺針直至突出的腰椎間隙，在穿刺的過程中用C型X光機(jī)透視，再插入22G的穿刺針，并向突出的椎間盤注射1ml青蘭胭脂紅對(duì)比顯影液，它可以將椎間盤染成藍(lán)色，很好的顯示椎間盤，便于辨認(rèn)。通過穿刺針置入導(dǎo)絲、不同的導(dǎo)桿、導(dǎo)管和環(huán)踞，逐漸擴(kuò)大工作通道，并要求病人配合，如有不適，特別是下肢的異常感覺，及時(shí)告知術(shù)者。當(dāng)工作通道完善后，置入7.5mm的套管，使用鉗夾等各種器具取出突出的髓核，旋動(dòng)套管，清除游離碎塊；射頻消融出血點(diǎn)及修復(fù)纖維環(huán)。術(shù)畢縫合進(jìn)針點(diǎn)。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后定期隨訪。結(jié)果評(píng)定方法采用VAS及JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，并計(jì)算恢復(fù)率（（術(shù)后JOA-術(shù)前JOA）/（29-術(shù)前JOA）X100%），75%以上者為優(yōu)秀，50%-74%為良好，25%-49%為及格，小于25%為差。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30min-120min，平均為60min；術(shù)中因損傷神經(jīng)至術(shù)后麻木不適共1例，應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂等對(duì)癥處理后恢復(fù)，術(shù)后無感染及硬腦膜破裂等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月—12個(gè)月。末次隨訪VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），JOA評(píng)分優(yōu)良率為92.3%。

表1 我院35例患者術(shù)前及末次隨訪評(píng)分對(duì)比（±s ）

表1 我院35例患者術(shù)前及末次隨訪評(píng)分對(duì)比（±s ）

?

3 討論

（1）腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)所在。微創(chuàng)技術(shù)是脊柱外科手術(shù)未來的發(fā)展趨勢(shì)。Hoogland在原有的技術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)明了TESSYS技術(shù)，通過增加環(huán)鋸行關(guān)節(jié)突部分切除，擴(kuò)大了工作通道，進(jìn)一步有效的摘除突出髓核，從而使療效得到明顯提高[3]。TESSYS技術(shù)的優(yōu)勢(shì)∶①微創(chuàng)∶手術(shù)切口僅約0.8cm，對(duì)腰椎旁肌肉和韌帶損傷較小。②適應(yīng)癥廣泛∶幾乎對(duì)所有類型的腰椎間盤突出癥患者皆實(shí)用。③安全性高∶手術(shù)中采用局部麻醉，患者術(shù)中清醒，故在操作過程中，如果有異常情況，通過患者配合，能及時(shí)避免神經(jīng)損傷，同時(shí)在孔鏡的支持下，可直視操作過程，對(duì)于重要部位可避開損傷。④通過以上的實(shí)例可知術(shù)后效果顯著。⑤手術(shù)時(shí)間快∶相對(duì)開放手術(shù)，孔鏡操作時(shí)間較快，平均約為60min。⑥術(shù)后康復(fù)較快∶患者術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)，一般3-7天可出院，平均1月左右恢復(fù)正常生活。但該技術(shù)也有其缺點(diǎn)∶①孔鏡操作下，工作范圍較小，可能存在減壓不能徹底。②術(shù)前定位較困難，需要不斷透視。對(duì)手術(shù)者的椎間孔局部解剖知識(shí)、孔鏡操作經(jīng)驗(yàn)、空間方位判斷要求較高[4]。

（2）該項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)癥的把握。該手術(shù)幾乎適應(yīng)所有類型的腰椎間盤突出癥，但也有其禁忌癥∶腰椎管狹窄癥；椎體滑脫及椎體失穩(wěn)；精神異常；L5/S1椎間盤突出伴有明顯的髂骨過高；突出的椎間盤向頭側(cè)游離；嚴(yán)重肥胖患者；椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連；脊柱側(cè)彎患者。

（3）注意事項(xiàng)∶手術(shù)前仔細(xì)閱讀相關(guān)檢查，術(shù)中根據(jù)椎間盤突出的方向，決定穿刺點(diǎn)、角度。如肥胖患者，穿刺點(diǎn)越偏外；向尾端游離較多的，穿刺點(diǎn)應(yīng)偏頭外側(cè)；向外側(cè)突出的，穿刺點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)偏外。另外，在使用環(huán)鋸時(shí)，應(yīng)從小到大逐級(jí)應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)注意，當(dāng)環(huán)鋸接近椎管內(nèi)壁時(shí)（約2mm），應(yīng)改用骨錘輕柔地敲打環(huán)鋸，直至有落空感時(shí)立即停止。在突出椎間盤摘除過程中，要注意后縱韌帶與下位椎體之間的殘留椎間盤組織，要細(xì)心取出，直至后縱韌帶不再擠壓相應(yīng)的神經(jīng)根。如果突出椎間盤組織取出后，后縱韌帶任然不回位，一般常見于后縱韌帶鈣化，此時(shí)應(yīng)打開后縱韌帶，從而減少對(duì)椎管內(nèi)物及神經(jīng)根的擠壓。使用射頻消融過程中，應(yīng)注意每2-3次消融后打開吸引器，加速水流來局部降溫，否則損傷神經(jīng)根。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)對(duì)于治療腰椎間盤突出癥有著巨大的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

（作者單位：六安世立醫(yī)院）

[1]Carlsson AM.A ssessment of chionic pain.I A spects of the reliability and validity of the visual analogue scale[J].Pain,1983,16(1):87-101.

[2]唐天駟，鄭召民.積極健康地發(fā)展我國(guó)的微創(chuàng)脊柱外科[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,13(2):69-70.

[3]Yeung AT,Tsou PM.posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases.spine,2002,27(7):722-731.

[4]周躍，李長(zhǎng)青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志,2010,30:225-231.