醫(yī)院兒科門診處方點評分析

●劉鵬園 陳秀秀

診斷技術(shù)

醫(yī)院兒科門診處方點評分析

●劉鵬園 陳秀秀

目的：通過回顧性調(diào)查分析我院兒科門診處方用藥情況，為兒科合理用藥提供參考。方法：隨機抽取我院2015年1月至2016年10月兒科門診處方共計2902張，對抽取的處方進(jìn)行點評和分析。結(jié)果：2902張?zhí)幏街胁缓侠硖幏焦?84張，占總處方的比例為6.34%，其中適應(yīng)癥不適宜及用量不適宜的不合理處方比例較高，分別占不合理處方的比例為32.61%及43.48%。結(jié)論：本院兒科門診處方存在著一定的不合理用藥情況，其中抗生素應(yīng)用問題較為突出，主要體現(xiàn)在抗生素使用率偏高、用藥起點偏高及用法用量不適宜等問題上，要求在兒科用藥方面需依據(jù)藥物代謝動力學(xué)和藥效學(xué)并結(jié)合兒童不同時期生理特點制定給藥方案，確保兒科用藥安全、有效、合理。

兒科；門診處方；合理用藥；分析

兒童處于生長發(fā)育階段，其肝腎功能不成熟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、酶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，對藥物的耐受性、反應(yīng)性與成人不盡相同，較成人更易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，兒科合理用藥問題已成為目前臨床用藥的重點關(guān)注問題。為了解本院兒科合理用藥情況，對本院2015年1月至2016年10月兒科門診處方中藥物的使用適宜性進(jìn)行研究和評價，從而發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在或潛在的不合理、用藥不安全等問題，為兒科合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機抽取我院2015年1月至2016年10月兒科門診處方共計2902張，依據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、臨床相關(guān)指南、藥品說明書，結(jié)合臨床藥理學(xué)知識對抽取的處方進(jìn)行點評和分析，并對處方合理性進(jìn)行歸類，統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

抽取的2902張?zhí)幏街校缓侠硖幏?84張，占抽取處方總數(shù)的6.34%。

表1 不合理用藥處方類型統(tǒng)計表

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率偏高

如一些非感染性疾病如一般性腹瀉、感冒發(fā)熱的患兒首先選用抗菌藥物進(jìn)行治療。這種現(xiàn)象的原因中很重要的一個因素即是迫于家長為孩子快速治愈疾病的迫切心情，醫(yī)生在未明確病原體的情況下，盲目使用大量抗菌藥物。據(jù)文獻(xiàn)報道[1]，小兒感染性腹瀉感染病原有63%為腸產(chǎn)毒性桿菌和輪狀病毒，盲目應(yīng)用抗菌藥物不但不能縮短病程及減輕癥狀，而且長期應(yīng)用會導(dǎo)致腸道菌群紊亂，甚至加重腹瀉并且易導(dǎo)致二重感染和增加耐藥性；對于兒童急性上呼吸道感染病原體90%以上是病毒感染，僅少數(shù)是細(xì)菌感染或者繼發(fā)于病毒感染的細(xì)菌感染。腹瀉及上呼吸道感染盲目應(yīng)用抗菌藥物可能是造成我院抗菌藥物使用率偏高的一個重要因素。

3.2 適應(yīng)癥不適宜

較為突出的問題如上呼吸道感染應(yīng)用第三代頭孢菌素頭孢曲松或者頭孢克肟。上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒所致，少數(shù)為細(xì)菌感染或者在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)性細(xì)菌感染，在無細(xì)菌感染癥狀時，經(jīng)驗性應(yīng)用第三代頭孢菌素會增加細(xì)菌的耐藥性[2]。

3.3 用法、用量不適宜

如支氣管肺炎、4歲患兒，醫(yī)囑為注射用頭孢孟多酯鈉1.0g靜點QD。對于時間依賴型抗菌藥物，其殺菌范圍主要依賴于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3-4個半衰期給藥1次，這樣可以避免因藥物濃度達(dá)不到抗菌效果而產(chǎn)生耐藥性。給予患兒日一次給藥，給藥頻次偏低，這會造成血藥濃度MIC時間不足而導(dǎo)致療效降低[3]而使得藥物治療效果不佳。

3.4 給藥途徑不適宜

靜脈給藥處方比例高。由于靜脈給藥后藥物之間的作用相對強烈和難以逆轉(zhuǎn)，同時又受到載體溶度、藥物的稀釋濃度、給藥速度、給藥容器、藥物配伍等因素影響[4]，以及在臨床輸液過程中不溶性微粒污染嚴(yán)重[5]，可引起靜脈炎、過敏、肉芽腫等，另外還可引起局部疼痛、腫塊、硬結(jié)、感染機會增加等，龔小明[6]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈給藥引發(fā)的藥品不良反應(yīng)占93.97%。因此，對于兒童來說能口服者盡量口服，以減少注射給藥對患兒帶來的不良刺激。

3.5 其他用藥不適宜。

如支原體肺炎患兒的抗菌藥物治療方案。支原體肺炎、5歲患兒，醫(yī)囑為注射用硫酸阿奇霉素0.17gQD應(yīng)用5日后繼續(xù)給予注射用乳糖酸紅霉素0.17gBID4日治療。阿奇霉素血清和組織半衰期長(24～96h)，且在組織內(nèi)濃度可達(dá)血清濃度的10～100倍。同時阿奇霉素具有較長的抗菌后效應(yīng)（PAE），無論是在高于或低于MIC時均能促進(jìn)吞噬細(xì)胞對病原菌的調(diào)理吞噬作用。因此，給予阿奇霉素1療程后，阿奇霉素在組織中仍然可發(fā)揮抗菌作用較長時間，該患兒在應(yīng)用阿奇霉素1療程后繼續(xù)給予紅霉素抗菌治療顯然是不適宜的，一方面，體內(nèi)組織中阿奇霉素的濃度仍然可以起到抗菌作用，沒有必要此時繼續(xù)加入紅霉素抗菌治療；另一方面，可能導(dǎo)致體內(nèi)大環(huán)內(nèi)脂類藥物濃度過高，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，我院兒科門診用藥不合理用藥問題中抗菌藥物問題是兒科用藥較為突出的問題，要求醫(yī)師應(yīng)遵循盡量避免預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)患兒具體情況選擇給藥方案，限制高起點、廣譜抗菌藥物的使用[7]，劑量根據(jù)患兒身體發(fā)育階段而定，頻次應(yīng)考慮到藥物本身代謝特點并結(jié)合患兒本身的藥物代謝動力學(xué)特點給予；此外，兒科用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，針對性用藥，根據(jù)兒童藥動學(xué)及藥效學(xué)特點選擇合適的給藥途徑，盡量用少而精的藥物，實現(xiàn)個體化給藥，最大限度發(fā)揮藥物的治療作用的同時最大限度的避免或減少藥物不良反應(yīng)并且最經(jīng)濟的對藥物進(jìn)行利用，確保兒科用藥的安全、有效、合理性。

（作者單位：保定市第二中心醫(yī)院藥劑科）

[1]李先林，王靜牟，美娜.兒科用藥常見問題及對策[J].中國實用醫(yī)藥，2011,6（27）：231-233.

[2]成美.我院門急診處方分析[J].黑龍江醫(yī)藥，2010,23（4）：641-643.

[3]戴自英，劉裕昆，汪復(fù).實用抗菌藥物學(xué)[M].第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:23,591.

[4]趙漢臣，曲國君，王希海.注射藥物應(yīng)用手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:1.

[5]李立安.靜脈輸液中應(yīng)注意的問題和建議[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007,27（2）：267.

[6]龔小明.390例兒童藥品不良反應(yīng)報告分析[J].中國藥業(yè)，2013,22（12）：118-120.

[7]侯鵬鵬，孫建勛，李紅偉.1017張門診抗菌藥物處方的分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10（27）：410-411.