椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療責(zé)任單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效分析

侯澤宇，羅廷虎，曾隱，張浩

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨三科，云南 紅河 661000）

椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療責(zé)任單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效分析

侯澤宇1，羅廷虎2*，曾隱2，張浩2

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨三科，云南 紅河 661000）

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析及并發(fā)癥原因分析。方法 回顧性分析2016年02月-2017年02月在昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院采用椎間孔鏡BEIS技術(shù)行椎間盤髓核摘除術(shù)98例臨床資料。男54例，女44例；年齡46-88歲，平均( 64.5 ± 8.4) 歲；L3/4節(jié)段1例、L4/5節(jié)段63例，L5/S1節(jié)段34例。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、3 個月、6 個月隨訪時采用疼痛視覺模擬評分法( visual analog scale，VAS) 和Oswestry功能指數(shù)（ODI）對患者的臨床療效進(jìn)行評估，于術(shù)后6個月時采用MacNab 量表評價手術(shù)療效。結(jié)果 98 例均順利完成手術(shù)，1例患者因血腫形成行術(shù)區(qū)穿刺排出隨訪，97例患者獲得隨訪，隨訪時間均為6個月，術(shù)前和術(shù)后1周、3個月、6 個月時VAS 評分分別為7.62±1.42、2.93±0.72、2.01±0.84、1.86±0.57；術(shù)前和術(shù)后3 個月、6 個月時的ODI 分別為67.22±6.4、21.96±8.04、15.87±3.49。術(shù)后患者腰腿痛明顯緩解，腰腿痛VAS 評分及ODI評分與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6 個月時改良MacNab 評價療效優(yōu)56例，良31例，可6例，差5例，優(yōu)良率為88.78%。1 例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫，3例術(shù)后患肢異樣感覺，1例硬脊膜撕裂。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥可取得滿意療效，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，近期療效確切等優(yōu)點。

腰椎間盤突出癥；BEIS技術(shù)；經(jīng)皮椎間孔鏡

0 引言

隨著人口老齡化及生活方式的改變，腰椎間盤突出癥發(fā)病率愈來愈高，更有報道提示其發(fā)病越來越趨向年輕化[1]。在保守治療無效后，手術(shù)治療是一種有效的治療方式，開放椎間盤切除術(shù)適應(yīng)癥較廣、臨床療效好，但也同時因需要破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，存在創(chuàng)傷大、出血較多、恢復(fù)時間長、脊柱的完整性被破壞、腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性變差等缺點[2]。目前微創(chuàng)治療成為一種發(fā)展趨勢，其中經(jīng)皮椎間孔技術(shù)最為受歡迎，我國學(xué)者白一冰教授[3]在其基礎(chǔ)上更新改進(jìn)提出BEIS技術(shù)，具有更大的鏡下操作范圍，本文回顧性分析了自2016年02月-2017年02月98例采用椎間孔鏡BEIS技術(shù)行椎間盤髓核摘除術(shù)臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果與體會匯報如下：

1 資料與方法

1.1 病例的選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）影像學(xué)檢查與患者臨床表現(xiàn)及體征相符合為單一節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出或脫出，或影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段但經(jīng)神經(jīng)阻滯技術(shù)明確責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段引起相關(guān)癥狀、體征；（2）經(jīng)正規(guī)保守治療3個月無效者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并腰椎骨折、滑脫、椎管狹窄、椎間不穩(wěn)、椎間感染等疾??；（2）難以耐受手術(shù)者；（3）既往接受腰椎手術(shù)患者。

1.2 一般資料

選取2016年02月-2017年02月在我科接受椎間孔鏡BEIS技術(shù)行椎間盤髓核摘除術(shù)98例患者納入研究。男54例，女44例; 年齡46-88歲，平均( 64.5 ± 8.4) 歲；L3/4節(jié)段1例、L4/5節(jié)段63例，L5/S1節(jié)段34例。所有患者均無巨大椎間盤鈣化及腰椎管狹窄。

1.3 手術(shù)方法及步驟

（1）患者俯臥于手術(shù)臺，胸髂部墊軟枕，懸空腹部。（2）C 型臂透視畫出棘突線、髂嵴線、責(zé)任椎間盤上緣水平線，穿刺點L3/4旁開距離約10cm，L4/5、L5/S1旁開12-14cm，肥胖者距離可適當(dāng)增大，瘦小者適當(dāng)增大。（3）常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。（4）0.75% 利多卡因局部麻醉，穿刺針在C臂引導(dǎo)下側(cè)位穿刺針在下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線上。再次逐層浸潤麻醉，拔出穿刺針。切開皮膚約0. 7 cm，2.0克氏針在C 臂引導(dǎo)側(cè)位穿刺針在下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線上，正位在下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體中點連線上，由細(xì)到粗依次套入擴(kuò)張?zhí)坠?，置入工作通道，?yīng)用環(huán)鋸鋸除下位椎體上關(guān)節(jié)突前腹側(cè)，擴(kuò)大椎間孔，入鏡觀察，清除破碎骨組織，射頻刀頭修整骨面、止血，調(diào)整工作通道，旁中央型正位位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，中央型接近棘突中線；暴露并使用punch鉗咬除黃韌帶，椎間孔鏡置入到硬模囊腹側(cè)，椎間孔鏡可上下左右稍移動，擴(kuò)展了手術(shù)視野，這也是BEIS技術(shù)優(yōu)點。轉(zhuǎn)動通道探查椎管，用各種型號抓鉗咬處突出的椎間盤髓核組織，可沿纖維環(huán)破口進(jìn)入椎間隙取出松散游離的髓核組織，射頻消融刀頭止血、對椎間盤成形，松解硬膜韌帶、Hoffman韌帶，當(dāng)硬膜囊、神經(jīng)根搏動良好，表面血管充盈，出行神經(jīng)根松弛，取出椎間孔鏡及工作通道，術(shù)口消毒縫合，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后給予脫水1日，營養(yǎng)神經(jīng)3日，絕對臥床1日后佩戴腰圍下床活動，進(jìn)行腰背肌鍛煉4-6周。3個月內(nèi)禁止腰部屈曲活動。

1.4 評價指標(biāo)

記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。記錄患者術(shù)前和術(shù)后1周、3個月、6 個月時隨訪時腿痛視覺疼痛模VAS評分和ODI評分，于術(shù)后6個月隨訪使用MacNab 量表評價手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)：無腰腿痛及活動受限；良：腰腿痛基本消失，不影響工作生活；可：腰腿痛減輕，影響工作生活；差：腰腿痛術(shù)前術(shù)后基本無變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件，VAS及ODI評分采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，組間不同時間評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例患者均順利完成手術(shù)，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腰骶部疼痛加重，3例術(shù)后患肢異樣感覺，1例硬脊膜撕裂，術(shù)中見大小約1*2mm,未見馬尾神經(jīng)外露，減壓結(jié)束后給予明膠海綿填塞，隨訪至術(shù)后6個月患者無新發(fā)神經(jīng)癥狀；與術(shù)前相比，術(shù)后1周、3個月、6 個月時隨訪VAS和ODI評分顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見附表）。術(shù)后6 個月時改良MacNab 評價療效優(yōu)56例，良31例，可6例，差5例，優(yōu)良率為88.78%。

附表 術(shù)前、術(shù)后VAS和ODI評分配對比較結(jié)果

3 討論

腰椎間盤突出癥使脊柱疾病中最為常見疾病之一[4]，對于部分患者保守治療癥狀可明顯改善。出現(xiàn)神經(jīng)損傷及反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)治療是一種安全、有效的方式。開放手術(shù)效果滿意，但在術(shù)后脊柱失穩(wěn)、慢性腰痛[5]等方面有局限性，給患者帶來了很大的痛苦，限制了其發(fā)展。腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療目前有經(jīng)皮化學(xué)髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮椎間盤內(nèi)臭氧氣體注射術(shù)、等離子消融髓核成形術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，前者主要機(jī)制是椎間盤內(nèi)間接減壓起到治療目的。自從20世紀(jì)90年代以來，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，Kambin[6]等首先提出了在腰椎后外側(cè)的神經(jīng)根下方有一個三角形區(qū)域，是介入和外科的安全工作區(qū)域，稱之為“Kambin 三角”，可經(jīng)此三角進(jìn)行椎間孔行腰椎間盤切除，Hoogland[7]等在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)完善推出了經(jīng)皮椎間孔鏡(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，TESSYS)技術(shù)，主張直接進(jìn)入椎管進(jìn)行游離椎間盤摘除，然后進(jìn)入椎間盤摘除的技術(shù)，即outside in 的理念。

我國著名白一冰教授在TESSYS技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出BEIS技術(shù)，該技術(shù)理念為全神經(jīng)根減壓[8]，眾所周知，經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)鍵在于通道的建立，BEIS技術(shù)主要特點：（1）穿刺針具有更大的頭傾角和外展角[9]，L4-5 頭傾角約30～50°，外展角約30～45°；L5-S1 頭傾角約40～60°，外展角約30～50°；（2）側(cè)位穿刺針經(jīng)關(guān)節(jié)突頂點經(jīng)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)到下位椎體的后上緣[10]。為減少手術(shù)時間，作者體會旁中央型腰椎間盤突出擴(kuò)孔深度正位達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣即可，中央型應(yīng)達(dá)棘突中線。

本次研究，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腰骶部疼痛加重，復(fù)查MRI時術(shù)區(qū)血腫形成，給予腰椎穿刺術(shù)；醋酸去氨加壓素注射液 0.3ug/kg靜滴，保守治療后癥狀較前緩解6周VAS評分4分。3例術(shù)后患肢異樣感覺，其中2例術(shù)后分析原因手術(shù)技巧不熟練建立通道時神經(jīng)激惹過多，患者訴疼痛難忍，1例因術(shù)中骨面滲血較多，視野差損傷出行根，患者產(chǎn)生一過性電擊樣疼痛，術(shù)后均給予甘露醇脫水3日，地塞米松5mg1周，口服甲鈷胺片3周癥狀均好轉(zhuǎn)。1例硬脊膜撕裂，術(shù)中見大小約1*2mm,未見馬尾神經(jīng)外露，減壓結(jié)束后給予明膠海綿填塞，隨訪至術(shù)后6個月患者無新發(fā)神經(jīng)癥狀；并發(fā)癥體會術(shù)中應(yīng)用射頻刀頭嚴(yán)格止血，對于滲血較多的患者術(shù)中停止手術(shù)退出鏡封堵通道外口局部壓迫止血，手術(shù)結(jié)束時可給予局部氨甲環(huán)酸注射液止血，禁止盲操作。術(shù)前MRI評估出行根方向，設(shè)計個性化手術(shù)方案避免損傷神經(jīng)根。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯的優(yōu)勢，可獲得良好的療效，較TESSYS技術(shù)具有更優(yōu)的可操作空間，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，但目前還無兩種技術(shù)治療腰椎間盤突出癥對比研究相關(guān)報道。本組研究共98例患者，優(yōu)良率率達(dá)88.78%，極大地減少了術(shù)后臥床時間及痛苦，但同時并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)5.1%(5/98例)，今后可在導(dǎo)航系統(tǒng)及操作器械等方面進(jìn)一步改進(jìn)增加安全性減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Early Effect of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

HOU Ze-yu1, LUO Ting-hu2*, ZENG Yin2，ZHANG Hao2
(1. Kunming Medical University, Kunming, Yunnan, 650500; 2.Department of Orthopedics, Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Honghe, Yunnan, 661000)

Objective To study the effect and complications of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods From February 2016 to February 2017,98 cases with lumbar disc herniation underwent BEIS,including 54 males and 44 females; Age from 46-88 years old, the average age were (64.5 + 8.4) years old; There were 1 case in L3/4,63 of L4/5 and 34 of L5/S1. The visual analogue scale (VAS) score,oswestry function index (ODI)and modified MacNab evaluation criteria were used to assess the clinical outcome on preoperative, after 1 week,3 months and 6 months. Results Surgery of 98 cases were successfully, 97 cases were followed up for 6 months.The VAS score of preoperative and postoperative 1 week, 3 months and 6 months were 7.62±1.42,2.93±0.72, 2.01±0.84 and 1.86±0.57.The ODI score of preoperative and postoperative 1 week and 3 months and 6 months were 67.22±6.4,21.96±8.04 and 15.87±3.49. The differences were statistically significant (P＜0.05). According to MacNab criteria score,the excellent and good rate was 88.78% on postoperative 6 months. There were 1 case of epidural hematoma,3 cases of strange feeling on legs, 1 case of the catheter after opterative. Conclusion The percutaneous transforaminal endoscopic discectomy can achieve a good effect for treatment in lumbar disc herniation,and have the advantages of smaller trauma, recovery quickly, early outcomes are satisfying,and so on.

Lumbar disc herniation; BEIS technology; Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.14.37

昆明醫(yī)科大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項目（編號：2017S147）。

侯澤宇，昆明醫(yī)科大學(xué) 2015級在讀研究生。

羅廷虎，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱與關(guān)節(jié)。