股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察

朱雪峰

（南通大學附屬醫(yī)院分院 骨科,江蘇 南通226000）

股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察

朱雪峰*

（南通大學附屬醫(yī)院分院 骨科,江蘇 南通226000）

目的 通過運用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄖ委熇夏耆斯晒谴致￠g骨折的療效結(jié)果分析，來探討該手術(shù)方法的臨床治療效果。方法 對37例采用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的老年患者，分析手術(shù)時間、手術(shù)出血等一般資料，同時對比術(shù)后1個月和6個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分構(gòu)成比；數(shù)據(jù)采用Stata SE 12統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 經(jīng)過手術(shù)后，患者的手術(shù)效果良好，同時近期內(nèi)關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率沒有丟失現(xiàn)象。 結(jié)論 使用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折取得了良好的效果。

股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；老年人

0 引言

隨著社會的發(fā)展，老年人所占的人口比例日益增加，社會逐漸邁入了老齡化層次，老年性疾病的發(fā)病逐年上升，老年性骨質(zhì)疏松是老年人常見的疾病之一。股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨大小粗隆之間的骨折，又稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的骨折之一，發(fā)生率與骨質(zhì)疏松有著密切的關(guān)系[1]。本研究旨在觀察運用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年10月至2016年11月在我科就診的老年人股骨粗隆間骨折患者中，隨機選取采用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的37例患者，均為單側(cè)髖手術(shù)病例，包括左側(cè)髖15例，右側(cè)髖22例。其中男性患者14例，女性患者23例；年齡62-94歲，平均年齡（79.14±1.36）歲；影像學明確提示骨質(zhì)疏松的19例；按Evan分型標準Ⅲ a型2例，Ⅲ b型31例，Ⅳ型4例。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)前，予以完善術(shù)前生化檢查和影像學檢查，排除手術(shù)禁忌癥。老年人往往伴隨基礎(chǔ)疾病，需要在手術(shù)前將其調(diào)整到能耐受麻醉和手術(shù)的狀態(tài)。本37例手術(shù)患者麻醉情況為：全麻24例，連續(xù)硬膜外麻醉4例，腰麻4例，腰硬聯(lián)合麻醉5例。患者麻醉滿意后，仰臥于手術(shù)臺上，患髖下肢予以牽引床牽引復位，利用C型臂X光機透視后確定復位情況：如果復位理想，予以閉合手術(shù)；如果復位欠佳，予以調(diào)整牽引試行再次復位調(diào)整骨折解剖關(guān)系；如果經(jīng)多次調(diào)整后仍然失敗，必要時予以行有限切開的開放手術(shù)。確定骨折復位情況后，記號筆標記手術(shù)側(cè)大粗隆及其定點，予以常規(guī)碘伏消毒并鋪無菌手術(shù)單。在大粗隆定點上方約4cm處作縱切口：閉合復位的切口長度約4-5cm，有限切開的手術(shù)切口長度約8-12cm；沿切口方向切開深筋膜，手指深入切口內(nèi)鈍性分離臀中肌至股骨大粗隆頂點后，以空心三角形開口器開口，并插入導引針至股骨髓腔內(nèi)，透視證實位置正確后，在套筒保護下予以股骨大粗隆近端擴髓，插入直徑和長度匹配的髓內(nèi)釘，再次透視證實釘位良好后安裝瞄準支架，在瞄準支架引導下鉆入帶螺紋導引針，使其經(jīng)過股骨頸內(nèi)中下區(qū)域達關(guān)節(jié)面下5mm，測量長度后選定防旋螺旋刀片，行進釘點單皮質(zhì)擴髓后，打入防旋刀片并鎖定；在瞄準支架引導下，在髓內(nèi)釘遠端行靜態(tài)或動態(tài)螺釘鎖定；最后髓內(nèi)釘近端擰入尾帽螺栓。沖洗后檢查切口有無活動性出血，縫合切口各層，術(shù)后患肢予以丁字鞋保護，病情平穩(wěn)后復查X片；24h后囑患者主動收縮下肢肌肉鍛煉，4w后柱雙拐下地行走鍛煉，患肢開始部分負重，逐漸增加負重強度。詳見圖1、2、3。

圖1 手術(shù)前

圖2 手術(shù)后

圖3 手術(shù)后8個月

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)操作時間、手術(shù)中顯性出血量、術(shù)后住院時間等一般指標；同時采用門診復診、電話回訪、微信回訪等方式，對比患肢手術(shù)后1個月及術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分[2]，總分100分，分優(yōu)良差三個等級：優(yōu)等級為分值大于90分，良好等級分值范圍70-90分，其余定義為差[3]，并計算各等級的構(gòu)成比；同時以優(yōu)良例數(shù)占總數(shù)的比例計算手術(shù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法

對數(shù)值以均數(shù)±標準差來表示，結(jié)果采用t檢驗進行檢驗；對構(gòu)成比采用檢驗，統(tǒng)計軟件為Stata SE 12，取檢驗水準α值為0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后沒有不良情況的發(fā)生

所有患者經(jīng)手術(shù)后康復鍛煉后均順利康復出院。對患者手術(shù)的一般指標歸納如下，見表1。

2.2 術(shù)后1個月及6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分構(gòu)成比對比

患者術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)Harris評分情況為：優(yōu)20例、良13例、差4例，優(yōu)良率為89.2%；術(shù)后6個月的評分情況為：優(yōu)24例、良11例、差2例，優(yōu)良率為94.6%；兩者經(jīng)過檢驗，得到的χ2值為1.20，P值為0.55（＞0.05），說明手術(shù)效果良好，而且短期內(nèi)沒有出現(xiàn)療效丟失的發(fā)生。見表2。

表1 患者手術(shù)一般指標

表2 Harris評分構(gòu)成比對比

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折之一，發(fā)病年齡比股骨頸骨折患者高5-6歲[4]，但由于骨折部位血液供應豐富，因此不像股骨頸骨折那樣容易發(fā)生股骨頭壞死及骨折不愈合，但容易發(fā)生畸形愈合，殘留后遺癥；加上老年患者長期臥床后會發(fā)生一系列的并發(fā)癥，甚至引起患者的死亡[5]。因此，降低髖關(guān)節(jié)的畸形（髖內(nèi)翻）和減少死亡率，成為了手術(shù)的共識[6]。

治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法包括DHS[7]、DCS等髓外固定和PFN、PFNA等髓內(nèi)固定[8]，其中PFNA即股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘，是在PFN的基礎(chǔ)上改良而來的一種髓內(nèi)固定方法。它和PFN的區(qū)別在于，用防旋螺旋刀片來替代原來的兩枚螺釘固定。防旋螺旋刀片與傳統(tǒng)螺釘相比的優(yōu)點在于：（1）主釘設(shè)計具有6°外偏角，符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)進釘點選擇在大粗隆頂點，使得定位簡單準確，即使初學者也能很快掌握；而且由于外偏角的存在，使得主釘自大粗隆頂點進入髓腔時更加順暢。（2）主釘為空心設(shè)計，使其在插入髓腔過程中，全程在導引針引導下進行，在確定導引針位置良好后，主釘?shù)牟迦牒唵伟踩梢员苊獠逶谒枨煌?、插入時穿破骨皮質(zhì)、暴力插入時導致骨折再移位甚至醫(yī)源性骨折的風險；同時避免了由于反復插拔和調(diào)整，導致進釘點破壞，失去髓內(nèi)固定機會或固定不牢固的可能。（3）主釘遠端只有一枚鎖定孔，但通過該孔，既可以動態(tài)鎖定，也可以選擇靜態(tài)鎖定，操作方便，節(jié)省手術(shù)時間。（4）近端防旋螺旋刀片具有解鎖和鎖定兩種狀態(tài)，在解鎖狀態(tài)下敲入時，螺釘以自旋轉(zhuǎn)狀態(tài)進入股骨頸內(nèi)，對周邊骨質(zhì)起到填壓的作用，夯實了股骨頸內(nèi)的骨質(zhì)密度；同時由于刀片的接觸面積寬大以及逐漸增加的內(nèi)芯直徑，達到了理想的錨合作用[9]；而且，當?shù)镀枰枣i定時，由于刀片的收縮，對骨折處起到加壓的作用，進一步減少了因骨折分離而導致延遲愈合和不愈合的風險。因此，股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘對骨質(zhì)疏松骨折、不穩(wěn)定骨折等提供了良好確切的固定[10]，有利于早期下床負重，減少了并發(fā)癥。

手術(shù)過程中的一些小技巧：（1）如果定位點不準確，可能會導致插入困難，或者反復開口而破壞進釘點骨質(zhì)導致髓內(nèi)固定不穩(wěn)或失敗，初學者可以在開口前先在大粗隆頂點處插入克氏針，透視確定定位準確后，可以在克氏針引導下插入空心三角形開口器開口。（2）在進行擴髓和插入主釘時，有時會因為下胸廓肋骨的阻擋而導致操作困難，影響手術(shù)的進行。為了解決這一問題，術(shù)前擺放體位時，可以使上半身稍偏向健側(cè)留出操作空間；患肢牽引復位時，不要擺于過于外展位。（3）有些Ⅳ型的患者，由于骨折呈粉碎性，且往往有軟組織嵌在骨折端，導致首次閉合復位不理想時，可以多角度內(nèi)收、外展調(diào)整牽引角度和力度，試行再次復位調(diào)整骨折解剖關(guān)系；如果經(jīng)多次調(diào)整后仍然失敗，必要時予以行有限切開的開放手術(shù)，同樣可以達到較理想的手術(shù)效果。

4 結(jié)論

使用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折，取得了良好的治療效果，有利于患者早期下床負重，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存率，尤其給骨質(zhì)疏松骨折患者及不穩(wěn)定骨折患者提供了一種良好的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

[1] 鄒華釗，劉鋼．探析PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果[J]．中國實用醫(yī)藥，2017，12(10)：24-26．

[2] 蔣協(xié)遠，王大偉，等．骨科臨床療效評價標準[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：132-134．

[3] 張永興，郭衛(wèi)東，郝福玲，等. PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床體會[J]．中國矯形外科雜志，2014，22(16)：1523-1525．

[4] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：677．

[5] 張永濤，王春生，王坤正，等．轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效[J]．西安交通大學學報: 醫(yī)學版，2013，34( 2) : 272-274．

[6] 王汝武，衣英豪，李祥義，等. PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(6)：89-90．

[7] 韋漢鵬，梁再卿，林偉良，等. 人工髖關(guān)節(jié)置換、DHS和 PFN治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床對比研究[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(13)：1441-1443．

[8] 秦之威．不同方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J]．中華實用診斷與治療雜志，2013，27(4)：397-399．

[9] 郭文濤，王翀，艾力·熱黑，等. 兩種內(nèi)固定方法在老年人股骨粗隆間骨折的應用研究[J]．醫(yī)學研究雜志，2014，43(8)：72-75．

[10] 楊輝，唐三元，李遠輝，等. 老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定選擇[J]．中國矯形外科，2012，20(8)：689-692．

A Study of Curative Effect Observation on the Elderly of Intertrochanteric Fracture Surgery with Proximal Femur Anti-rotate Intramedullary Nail

ZHU Xue-feng*
（Dept of Orthopaedics，branch of the affiliated hospital of Nantong university, Nantong, Jiangsu, 226001，China）

Objectives To explore the clinical therapeutic effect of the surgical method by analyzing of the results on the elderly of intertrochanteric fracture surgery with proximal femur anti-rotate intramedullary nail .Methods The 37 elderly patients of intertrochanteric fracture surgery with proximal femur anti-rotate intramedullary nail had been analyzed of operation time, surgical bleeding and other general information,and the constituent ratios of the Harris hip score had been contrasted after one month and six months.Data analysis used Stata SE 12 statistical software. Results After surgery, the patient,s operation effect was good, at the same time joint function was not lost near-term. Conclusions It can achieve good effect on the elderly of intertrochanteric fracture surgery with proximal femur anti-rotate intramedullary nail.

Proximal femur anti-rotate intramedullary nail；Intertrochanteric fracture；Senior citizen

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.14.35

朱雪峰，碩士，副主任醫(yī)師。