膽總管結(jié)石行經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)加內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的中醫(yī)證型變化研究

李志雄 黃玉萍 陳錦鋒△ 韓宇斌 黃勝林 陳 鍇 鄧建敏 陳建林 蔡海榮（.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山58000；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州50405）

膽總管結(jié)石行經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)加內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的中醫(yī)證型變化研究

李志雄1黃玉萍2陳錦鋒1△韓宇斌1黃勝林1陳 鍇1鄧建敏1陳建林1蔡海榮1（1.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405）

目的觀察膽總管結(jié)石行經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和在ERCP基礎(chǔ)上經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）前后中醫(yī)證型的特點(diǎn)及演變規(guī)律，為中醫(yī)藥防治膽總管結(jié)石提供理論依據(jù)。方法納入2014年1月至2016年9月于佛山市中醫(yī)院住院診斷為膽總管結(jié)石100例患者為研究對(duì)象，判定并對(duì)比分析行ERCP+EST術(shù)前后中醫(yī)證型和臨床證候。結(jié)果膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)前以濕熱證45例（45%）最為常見，氣郁證20例（20%），血瘀證15例（15%），陰虛證9例（9%），脾虛證7例（7%），膿毒證4例（4%）；ERCP+EST術(shù)后以脾虛證36例（36%）最為常見，陰虛證24例（24%），氣郁證14例（14%），濕熱證13例（13%），血瘀證11例（11%），膿毒證2例（2%）；術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。ERCP+EST術(shù)后脅痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、口苦、腹脹、苔黃膩、脈滑數(shù)情況均較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）；疲倦、脈緩弱較術(shù)前加重（P＜0.01）；自汗、神昏、噯氣、苔白癥狀與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論膽總管結(jié)石患者ERCP+EST術(shù)前以實(shí)證為主，濕熱證最常見；ERCP+EST術(shù)后以虛證為主，脾虛證最常見。ERCP+EST術(shù)在一定程度上可以改善標(biāo)實(shí)癥狀，但是也加重本虛癥狀，總體上術(shù)后較術(shù)前有從實(shí)轉(zhuǎn)虛趨勢(shì)。

膽總管結(jié)石 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù) 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) 中醫(yī)證型

膽總管結(jié)石是指一種發(fā)生在膽總管部位的結(jié)石性疾病，結(jié)石性質(zhì)多為膽色素結(jié)石，原發(fā)于膽總管的結(jié)石或來(lái)源于肝內(nèi)膽管的結(jié)石稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石，來(lái)源于膽囊的結(jié)石稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。其臨床并發(fā)癥膽管炎典型臨床表現(xiàn)是膽痛、黃疸和寒戰(zhàn)，及Charcot三聯(lián)征，甚者可出現(xiàn)休克和神志改變（Reynold五聯(lián)征），肝多發(fā)膿腫，或多臟器功能衰竭。長(zhǎng)期膽道梗阻可造成黃疸、皮膚瘙癢和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。膽總管結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“腹痛”“膽脹”等范疇，中醫(yī)治療此病多在辨證的基礎(chǔ)上，多從疏肝利膽、清熱祛濕、祛瘀排石等方面著手，可以明顯患者癥狀，療效確切，但中醫(yī)證候是動(dòng)態(tài)變化的，十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和在ERCP基礎(chǔ)上經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）會(huì)對(duì)中醫(yī)證候產(chǎn)生一定的影響。目前尚未見關(guān)于膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)前后中醫(yī)證型變化規(guī)律的研究，在一定程度上限制了中醫(yī)藥對(duì)膽總管結(jié)石取石術(shù)后辨證論治的推廣。因此，筆者對(duì)本院100例膽總管結(jié)石患者在行ERCP+EST術(shù)前和術(shù)后的中醫(yī)證型演變進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)ERCP診治指南2010版》[1]里關(guān)于膽總管結(jié)石的診斷和2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于膽石病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]和1997年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)—證候部分》[3]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于18歲，小于85歲；非妊娠或哺乳期婦女；病歷資料完整，包括既往病史、現(xiàn)病史、手術(shù)時(shí)間、臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料等；無(wú)腦卒中、冠心病等嚴(yán)重心腦血管疾??；無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全；既往無(wú)ERCP+EST手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以下或85歲以上者；確診為心腦血管疾病包括冠心病、腦卒中以及周圍血管疾病等可能影響本研究者；存在嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病，或有精神障礙者；病歷資料不完全或丟失者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 本研究共納入2014年1月至2016年9月于佛山市中醫(yī)院住院診斷為膽總管結(jié)石并行ERCP+EST術(shù)患者共100例，其中男性55例，女性45例；男女比例為1.22∶1；年齡范圍在35～83歲之間，平均年齡62.36歲，35～50歲15例，50～65歲65例，65～83歲20例。

1.3 研究方法 對(duì)患者進(jìn)行ERCP+EST術(shù)前及術(shù)后分別進(jìn)行四診資料采集，然后根據(jù)膽總管結(jié)石中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，由同2名本專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師對(duì)四診資料進(jìn)行辨證分析，結(jié)論一致者入選，結(jié)論不一致者進(jìn)行討論統(tǒng)一后入選，同時(shí)加強(qiáng)質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。 符合正態(tài)分布的多個(gè)樣本計(jì)量資料之間的比較采用單因素方差分析（ANOVA），不符合正態(tài)分布的多個(gè)樣本計(jì)量資料之間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)證型比較 見表1。膽總管結(jié)石患者行ERCP+EST術(shù)前中醫(yī)證型以濕熱證45例最為常見，由多到少排列為：濕熱證＞氣郁證＞血瘀證＞陰虛證＞脾虛證＞膿毒證。膽總管結(jié)石患者行ERCP+EST術(shù)后以脾虛證36例最為常見，由多到少排列為：脾虛證＞陰虛證＞氣郁證＞濕熱證＞血瘀證＞膿毒證。ERCP+EST術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)證型分布比經(jīng) χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)證型比較n（%）

2.2 膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)癥狀比較 見表2。膽總管結(jié)石患者ERCP+EST術(shù)后脅痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、口苦、腹脹、苔黃膩、脈滑數(shù)情況均較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）；疲倦、脈緩弱較術(shù)前加重（P＜0.01）；自汗、神昏、噯氣、苔白癥狀與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)癥狀比較（n）

3 討 論

據(jù)研究，我國(guó)膽石病以膽總管結(jié)石為主，隨著人民飲食生活結(jié)構(gòu)的改變和人口老齡化，膽總管結(jié)石病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，約為1.7%～9%[4]，西方國(guó)家膽石病以膽囊結(jié)石并存膽總管結(jié)石為主，發(fā)病率為10%[5]。在ERCP的基礎(chǔ)上內(nèi)鏡下EST是膽總管結(jié)石最主要的微創(chuàng)治療手段。自19世紀(jì)EST問世以來(lái)，ERCP+EST已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、死亡率低、療效佳等優(yōu)點(diǎn)[6]，是膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石切除術(shù)后合并膽總管結(jié)石首選的治療方式。但是同樣可能出現(xiàn)穿孔、出血、急性胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等并發(fā)癥，在一定程度上影響ERCP+EST的臨床療效[7－8]。

膽總管結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué) “脅痛”“黃疸”“腹痛”“膽脹”等范疇，其病因主要是情志失調(diào)，飲食不節(jié)或飲食不潔，蛔蟲上擾，其病機(jī)主要是肝膽疏泄失常[9]。目前對(duì)膽總管結(jié)石的中醫(yī)證型研究大多集中在取石術(shù)前，對(duì)取石術(shù)后的中醫(yī)證型研究相對(duì)較少。路廣晃等把膽總管結(jié)石分為肝郁氣滯、肝陰不足、肝膽濕熱、脾胃虛弱5個(gè)中醫(yī)證型[10]。李佃貴把膽總管結(jié)石分為氣滯證、瘀血證、痰濁證3個(gè)證型[11]。董素琴等把膽總管結(jié)石分為肝氣郁結(jié)證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)證、肝絡(luò)失養(yǎng)證4個(gè)證型[12]。在膽總管結(jié)石取石術(shù)后中醫(yī)證型方面，朱培庭教授認(rèn)為膽道術(shù)后綜合征以陰虛證比例更高，主要原因主要是手術(shù)損傷了人體陰津[13]。李健等認(rèn)為微創(chuàng)保膽取石術(shù)后主要是本虛標(biāo)實(shí)之證，治以利膽健脾為法，對(duì)預(yù)防膽石癥復(fù)發(fā)具有一定的療效[14]。陳永輝等認(rèn)為微創(chuàng)保膽取石術(shù)后主要以疏肝利膽、健脾益氣為法，并自擬陷胸三金湯預(yù)防膽石癥取石術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的療效[15]。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)前以濕熱證最常見，為45例，由多到少排列為濕熱證45例，氣郁證20例，血瘀證15例，陰虛證9例，脾虛證7例，膿毒證4例；ERCP+EST術(shù)后以脾虛證36例最為常見，由多到少排列為脾虛證36例，陰虛證24例，氣郁證14例，濕熱證13例，血瘀證11例，膿毒證2例，術(shù)前后中醫(yī)證型分布差異具有顯著性。ERCP+EST術(shù)后脅痛、寒顫、發(fā)熱、黃疸、口苦、腹脹、苔黃膩、脈滑數(shù)情況均較術(shù)前明顯改善；疲倦、脈緩弱較術(shù)前加重；自汗、神昏、噯氣、苔白癥狀與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)前以實(shí)證為主，排在前3位的是濕熱證、氣郁證和血瘀證，術(shù)后以虛證為主，排在前2位的是脾虛證和陰虛證。ERCP+EST可歸屬于中醫(yī)學(xué)“祛邪”一類的治療方法，具有“行氣破氣、活血化瘀、消瘀”的功效，可以祛除存在膽總管部位之邪即結(jié)石，但是由于攻伐太過，因此次療法本身同時(shí)并存耗傷人體正氣和陰津的不良反應(yīng)，故術(shù)后證型以脾虛證和陰虛證為主，術(shù)后脅痛、寒顫、發(fā)熱、黃疸、口苦、腹脹、苔黃膩、脈滑數(shù)等實(shí)證的中醫(yī)癥狀較術(shù)前明顯改善，而疲倦、脈緩弱等虛證的中醫(yī)癥狀較術(shù)前加重。這提示我們?cè)谥嗅t(yī)藥辨證論治膽總管結(jié)石，ERCP+EST術(shù)前偏重于祛邪，以清熱利濕、疏肝理氣和活血化瘀等治法為主，ERCP+EST術(shù)后偏重于補(bǔ)虛，以健脾益氣和益氣養(yǎng)陰等治法為主。

綜上所述，ERCP+EST在一定程度上可以改善膽總管結(jié)石標(biāo)實(shí)癥狀，但是會(huì)加重虛證，充分表明了ERCP+EST術(shù)后補(bǔ)虛的重要性和必要性。

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1004-745X（2017）10-1744-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.017

△通信作者（電子郵箱：13923124412@163.com）

2017-04-19）