地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒過敏性紫癜性腎炎的療效及對尿蛋白、尿紅細胞的影響

梁群娣， 張翠平

地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒過敏性紫癜性腎炎的療效及對尿蛋白、尿紅細胞的影響

梁群娣， 張翠平

目的觀察地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒過敏性紫癜(HSP)性腎炎的療效及對尿蛋白、尿紅細胞的影響。方法選擇2014年5月至2016年5月惠州市第一婦幼保健院兒科收治的90例HSP患兒為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各45例。對照組采用地塞米松進行治療，觀察組采用地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白進行治療。4周為1個療程。觀察兩組臨床療效、治療前后凝血指標、24 h尿蛋白和尿紅細胞水平及患兒不良反應情況。結(jié)果觀察組治療后總有效率為95.6%(43/45)，顯著高于對照組77.8%(35/45)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4周后，兩組凝血酶原時間較治療前均無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組部分凝血活酶時間顯著高于治療前，纖維蛋白原含量顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后部分凝血活酶時間值顯著高于對照組，纖維蛋白原含量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患兒24 h尿蛋白、尿紅細胞水平與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組24 h尿蛋白、尿紅細胞水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組不良反應發(fā)生率為4.4%(2/45)，對照組不良反應發(fā)生率為6.7%(3/45)，兩組患兒不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前和治療4周時兩組患兒腎損害發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后隨訪觀察組失訪1例，對照組腎損害發(fā)生率為28.9%(13/45)，顯著高于觀察組11.4%(5/44)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒過敏性紫癜性腎炎效果確切，能夠顯著降低患者尿蛋白和尿紅細胞水平，改善患兒腎功能，不良反應較少，值得臨床推廣。

過敏性紫癜性腎炎； 地塞米松； 丙種球蛋白； 尿蛋白； 尿紅細胞； 兒童

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是兒童常見的毛細血管炎癥反應[1]，可擴散對腎臟、皮膚、關節(jié)和胃腸道造成損害。過敏性紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是皮膚紫癜合并腎損傷的綜合征，患者多出現(xiàn)血壓升高、浮腫并伴有血尿和蛋白尿[2]。研究發(fā)現(xiàn)，HSPN在繼發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病率在12%左右[3]。由于患兒的病因、病情和自身免疫反應的不同，HSPN治療的遠期療效并不穩(wěn)定，臨床采用哪種方案能夠有效地抑制病情和減少腎損害是亟待解決的重要問題[4]。目前，臨床多采用糖皮質(zhì)素和強的松進行治療，但效果不是十分理想[5]。丙種球蛋白治療HSPN能夠有效地抑制病情發(fā)展，修復損傷，改善患兒預后，同時，地塞米松治療HSPN具有一定的療效，但地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白的治療效果還有待探究。尿蛋白和尿紅細胞水平是對腎小球濾過功能進行判斷的重要指標。本研究通過地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒HSPN，觀察用藥前后各項療效指標、尿蛋白、尿紅細胞水平的變化，探討地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒HSPN的療效及對尿蛋白、尿紅細胞的影響，以期為該病的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月至2016年5月惠州市第一婦幼保健院兒科收治的90例HSP患兒為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組中男29例，女16例；年齡2～12歲，平均(6.5±1.6)歲；病程1～25 d，平均(8.3±2.4)d。對照組中男28例，女17例；年齡3～12歲，平均(6.7±1.7)歲；病程1～30 d，平均(8.6±2.5)d。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會兒科學分會制定的HSPN的診斷標準[6]。

1.3 納入標準 (1)符合HSPN的診斷標準；(2)年齡2～12歲；(3)經(jīng)腎臟病理檢查確定病理分級在Ⅰ～Ⅲ級；(4)首次發(fā)病，近期內(nèi)無免疫抑制劑或糖皮質(zhì)素治療史；(5)病程在2個月以內(nèi)；(6)本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)合并肝腎功能異常者；(2)心、腦血管疾病者；(3)其他免疫疾病者；(4)有家族性出血或凝血障礙史者；(5)對研究所用藥物過敏者。

1.5 治療方法 對照組靜脈注射地塞米松(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司)，0.25 mg/(kg·d)，治療3 d后，改為強的松(大連輝瑞制藥有限公司)靜脈注射，1 mg/(kg·d)。觀察組靜脈注射地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白(成都蓉生藥業(yè)有限公司)，地塞米松用法用量同對照組。丙種球蛋白400 mg/(kg·d)，2 d后改為口服強的松，1 mg/(kg·d)。兩組均4周1個療程。

1.6 檢測指標 纖維蛋白原含量(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。所有患兒均在治療前和治療4周后采集尿液，應用加熱醋酸法測定24 h尿蛋白，并記錄24 h尿紅細胞數(shù)。正常人24 h尿蛋白<0.15 g，24 h尿紅細胞水平<1.0×107個，高倍顯微鏡下紅細胞數(shù)>3個為血尿。

1.7 觀察指標 兩組臨床療效、凝血指標及24 h尿蛋白和尿紅細胞水平；記錄住院期間不良反應發(fā)生情況，隨訪治療4周后及3個月檢測尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶和尿β2微球蛋白，判定腎損害情況。

1.8 療效判定標準(自擬) (1)治愈：臨床癥狀消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量≤0.2 g，尿紅細胞消失，腎功能正常；(2)顯效：臨床癥狀絕大部分消失，24 h尿蛋白定量0.3～1.0 g，24 h紅細胞數(shù)4～10個；(3)有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白或尿紅細胞水平減少1/4以上；(4)無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重，24 h尿蛋白和尿紅細胞水平無變化或升高。

1.9 腎損害判定標準 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白正常值為0.001～5 mg/L，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶正常值0.3～12 IU/L，尿β2微球蛋白正常值為0.1～25 mg/L。若指標中任何一項異常即考慮存在腎損害。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=6.15，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組治療后總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后凝血功能比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后凝血功能比較

注：與治療前比較，at=10.74，4.26，25.55，8.17，P<0.05；與對照組比較，bt=13.04，4.88，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前兩組各項凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后，兩組PT值較治療前均無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組APTT顯著高于治療前，F(xiàn)IB顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后APTT值顯著高于對照組，F(xiàn)IB值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后24 h尿蛋白、尿紅細胞水平比較 見表3。

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白、尿紅細胞水平比較

注：與治療前比較，at=4.00，26.56，11.21，32.59，P<0.05；與對照組比較，bt=7.44，9.20，P<0.05。

表3結(jié)果表明，治療前兩組患兒24 h尿蛋白、尿紅細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒24 h尿蛋白、尿紅細胞水平與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組24 h尿蛋白、尿紅細胞水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 不良反應及腎功能損害情況比較 治療期間，觀察組患兒發(fā)生不良反應2例(惡心1例、腹瀉1例，均自行緩解)，發(fā)生率為4.4%，對照組發(fā)生不良反應3例(腹瀉2例、頭暈1例，均自行緩解)，發(fā)生率為6.7%，兩組患兒不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前和治療4周時兩組患兒腎損害發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后隨訪觀察組失訪1例，對照組腎損害發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒腎損害情況比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.24，P<0.05。

3 討論

HSPN是臨床上常見的繼發(fā)性腎功能損害性疾病，患兒臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、皮膚紫癜及出血性腸炎等，這與腎小球膜細胞和基質(zhì)增生有關。HSPN在兒童中的發(fā)病率較高，尤其是男性兒童[7-9]。研究發(fā)現(xiàn)，HSPN在HSP兒童中的發(fā)生率在30%～50%，多合并有黏滯血癥，出現(xiàn)組織缺氧、缺血和免疫介導加劇等反應，導致全身毛細血管包括腸道黏膜、微血管等，進一步發(fā)展可形成血栓等阻塞血管或發(fā)生出血[10-11]。有研究認為，其發(fā)病可能與IgA分子的糖基化異常和清除反應有關[12]。

糖皮質(zhì)激素能夠減輕機體抗原抗體反應，分離結(jié)核抗體，刺激造血干細胞的活性，促進外周血內(nèi)造血干細胞的增加，改善患兒毛細血管通透性。丙種球蛋白是一類由健康人體血液中提取出的作用譜廣泛的，能夠?qū)Χ喾N細菌和病毒發(fā)生作用的特異性免疫球蛋白。其能補充機體內(nèi)缺少的免疫球蛋白并發(fā)揮相應作用，抑制血小板有關抗體產(chǎn)生和發(fā)揮作用，并抑制巨噬細胞的吞噬作用，避免血小板遭受巨噬細胞的損害，起到減輕HSPN病癥和免疫保護的作用[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率顯著高于對照組，提示觀察組療效優(yōu)于對照組。治療后兩組PT值較治療前均無明顯改變，而APTT有所提高，F(xiàn)IB有所降低，觀察組APTT值較對照組明顯增高，F(xiàn)IB值明顯降低，提示地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白能夠發(fā)揮協(xié)同作用，改善血液流變性，促進微循環(huán)，強化機體的抗凝功能。

丙種球蛋白治療HSPN的主要作用有：利用其中的IgG與正常人體生理狀態(tài)接近的特性，促使血清中IgG1、IgG2、IgG3逐漸恢復正常；降低血管通透性，降低血清IgE水平并減輕平滑肌痙攣，減輕血管損傷；減少促炎細胞因子的釋放，提升CD4+、CD4+/CD8+水平[14]，清除可能存在的感染源，減少機體感染發(fā)生的可能性，進而降低HSPN復發(fā)的可能性。臨床上常采取糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白的治療方案提高機體免疫功能、促使血小板水平恢復，同時減少腎小球細胞中尿蛋白的滲出，抑制T細胞的活性，并抑制腎小管間質(zhì)纖維化，修復腎損傷。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患兒24 h尿蛋白與尿紅細胞水平均無顯著差異，經(jīng)不同方案治療后，兩組患兒24 h尿蛋白與尿紅細胞水平與治療前比較均降低，但與對照組治療后比較，觀察組下降更加明顯，提示地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒HSPN能夠顯著降低機體24 h尿蛋白及尿紅細胞水平。劉玲等[15]研究認為，尿蛋白水平與腎小球的損害有關，尿蛋白水平越高，腎小球損害越嚴重，這與本研究的結(jié)果類似。HSPN患兒的臨床表現(xiàn)有蛋白尿、血尿、皮膚紫癜、出血性腸炎等，因此通過尿蛋白和尿紅細胞檢測可以對疾病的嚴重程度和治療效果進行判斷。地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療能夠發(fā)揮協(xié)同作用，進一步改善微循環(huán)與血液流變性、強化機體抗凝功能，有效緩解患者的蛋白尿和血尿癥狀，腎功能也因此獲得改善，改善患兒預后，最終促進患兒恢復。本研究發(fā)現(xiàn)，治療期間，兩組患兒不良反應發(fā)生率無明顯差異，治療前和治療4周時兩組患兒腎損害發(fā)生率無明顯差異，治療3個月隨訪，對照組腎損害發(fā)生率顯著高于觀察組，說明地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療HSPN期間，患兒不良反應發(fā)生較少，同時對腎損害具有一定的修復作用。

本研究的局限性：本研究僅限于來我院就診的患者，在廣度和深度上存在地域、人文等因素的差異，可能分析結(jié)果存在誤差。但除去以上因素，本研究選用了熟練固定的操作人員，盡量避免了人為因素的干擾。綜上所述，地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒HSPN效果確切，能夠顯著降低患者尿蛋白和尿紅細胞水平，改善患者凝血指標和腎功能，不良反應較少，值得臨床上廣泛推廣。

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EffectofdexamethasonecombinedwithgammaglobulinintreatmentofchildrenwithHenochSchonleinpurpuranephritisanditseffectonurinaryproteinandurineredbloodcells

LIANGQundi，ZHANGCuiping.

FirstMaternalandChildHealthCareHospital，Huizhou510006,China

ObjectiveTo observe the curative effect of dexamethasone combined with gamma globulin in treatment of children with Henoch Schonlein purpura nephritis and its effect on urinary protein and urine red blood cells.MethodsA total of 90 cases of allergic purpura treated in our hospital were randomly divided into observation group and control group, 45 cases in each group. The control group was given dexamethasone treatment，and observation group were treated with dexamethasone combined with gamma globulin, four weeks as a course. The clinical efficacy, blood coagulation index before and after treatment, 24h urine protein and urine red cell level and adverse reaction were observed.ResultsThe total effective rate of observation group after treatment was 95.6%(43/45), significantly higher than the control group(77.8%,35/45),the difference being statistical(P<0.05). After 4 weeks of treatment, PT value of both groups had no significant change(P>0.05). APTT was significantly higher in the observation group than in the control group after treatment, while FIB was significantly lower, the difference being statistical(P<0.05). After treatment, the level of 24h urine protein and urine red blood cells was lower than before treatment, and the difference was statistical (P<0.05); the level of 24h urine protein and urine red blood cells of observation group was significantly lower than that in control group, the difference being statistical(P<0.05).The occurrence rate of adverse reaction was 4.4%(2/45) in observation group, and 6.7%(3/45) in control group, there being no difference between the two groups(P>0.05). There was no statistical difference in the occurrence rate of renal damage between the two groups before and 4 weeks after treatment(P>0.05). The follow-up after 3 months of treatment revealed that the rate of renal damage in control group was 28.9%(13/45), significantly higher than that in observation group(11.4%,5/44),in which group one case was lost of follow-up, and the difference was statistical(P<0.05).ConclusionThe treatment with dexamethasone combined with gamma globulin has good effect on children with Henoch Schonlein purpura nephritis,which can significantly decrease the level of urine protein and red blood cells and improve the renal function; it has fewer adverse reactions and is worthy of clinical application.

Henoch Schonlein purpura nephritis; Dexamethasone; Gamma globulin; Urine protein; Urine red blood cell; Child

R725

A

1674-3865(2017)05-0397-04

2017-01-23)

(本文編輯：吳迪)

510006 廣東 惠州，惠州市第一婦幼保健院藥劑科(梁群娣)，兒科(張翠平)

梁群娣(1985-)，女，主管藥師。研究方向：小兒用藥

梁群娣，E-mail：zengfantang01@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.05.010