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    跟骨骨折術后皮瓣壞死的相關因素分析

    2017-10-28 08:32:30左斌
    中國實用醫(yī)藥 2017年29期

    左斌

    【摘要】 目的 嘗試分析跟骨骨折術后皮瓣壞死的相關因素, 提出預防、處理對策。方法 104例跟骨骨折外側(cè)手術入路術后切口軟組織缺損患者, 均行二期皮瓣修補治療, 將發(fā)生皮瓣遠端腫脹、水泡形成、血管危象、皮瓣壞死的對象納入病例組, 未發(fā)生者納入對照組, 對兩組進行因素分析。結果 104例患者, 其中7例皮瓣壞死, 感覺恢復至S2、S2+ 56例、S3+ 41例。出現(xiàn)遠端腫脹13例, 水泡形成4例, 血管危象5例, 共涉及患者18例(病例組), 其余86例患者未發(fā)生上述征象(對照組)。病例組感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術后感染、皮瓣面積≥9 cm2比重分別為94.44%、27.78%、27.78%、61.11%, 均高于對照組的12.79%、1.16%、0、18.60%, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組男、合并基礎疾病、左足、外踝后穿支皮瓣修復、年齡≥50歲比重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 跟骨骨折術后皮瓣壞死影響因素較多, 需重視內(nèi)植物合理的放置, 科學的設計皮瓣, 手術避免過度使用電刀減輕損傷, 積極防治術后感染。

    【關鍵詞】 跟骨骨折;皮瓣壞死;因素分析

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.052

    跟骨是人體最大的跗骨, 跟骨骨折占全身骨折的1%~2%。跟骨骨折周圍軟組織結構豐富, 并不易發(fā)生骨折, 但一旦發(fā)生骨折, 往往因高能量創(chuàng)傷所致, 傷情多較復雜, 若處理不當, 可能引起災難性的后果[1]。跟骨骨折的療效影響因素較多, 軟組織缺損是療效不佳的重要原因, 有報道顯示跟骨骨折外側(cè)入路術后切口軟組織壞死率高達24%, 臨床常聯(lián)合皮瓣移植治療[2]。但皮瓣修復治療跟骨骨折, 也可能會出現(xiàn)皮瓣壞死, 直接影響預后。本次研究嘗試分析跟骨骨折術后皮瓣壞死的相關因素, 提出預防、處理對策。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2012年1月~2017年1月醫(yī)院骨外科共收治104例跟骨骨折外側(cè)手術入路術后切口軟組織缺損患者, 其中男80例、女24例, 年齡22~63歲, 平均年齡(31.4±10.5)歲。

    患者采用外側(cè)“L型”手術入路, 術后并發(fā)癥足外側(cè)皮膚軟組織缺損等需要進行皮瓣移植。左足35例, 右足69例;Sanders分型:Ⅰ型4例、Ⅱ型32例、Ⅲ型60例、Ⅳ型8例;

    距上次手術時間平均(7.4±1.2)周;入院時患足創(chuàng)面新鮮、無分泌物76例, 28例伴有不同程度感染;創(chuàng)面大小3.5 cm×

    1.2 cm~5.5 cm×3.0 cm。納入標準:①診斷為跟骨骨折術后皮膚缺損;②創(chuàng)面處理后多次換藥等保守方法無法治愈, 或經(jīng)評估采用非皮瓣方法無法治愈;③臨床資料完整。

    1. 2 方法 患者術前均進行常規(guī)的血尿常規(guī)、肝腎功能、代謝指標、乙肝五項以及病毒檢查、凝血功能、心功能與心電圖等基本檢查, 有合并癥, 進行會診, 控制血糖、血壓, 達到手術標準者再進行手術治療。跟骨X線光片, 檢查需要取得皮瓣的皮膚, 設計皮瓣。對于帶有感染的傷口、換藥, 保守治療, 分泌物進行細菌培養(yǎng)、藥敏分析, 抗生素對癥治療1周, 32例進行清創(chuàng)負壓封閉引流(VSD)治療, 控制感染。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行皮瓣22例, 外踝后穿支皮瓣修復82例。術中采用處理硬化的創(chuàng)緣3~5 mm至正常組織, 保留鋼板, 搔刮跟骨表面污染以及感染不健康的骨質(zhì)、炎性組織, 創(chuàng)面反復沖洗。根據(jù)設計的皮瓣, 前緣切開皮膚, 皮下根據(jù)超聲探測營養(yǎng)血管, 進入皮瓣, 游離皮瓣, 觀察血運, 若血運良好, 則切斷營養(yǎng)血管, 精細游離, 通過轉(zhuǎn)移或扭轉(zhuǎn)覆蓋皮損, 皮瓣供區(qū)張力下縫合, 皮瓣放置負壓引流管, 包扎, 石膏托外固定。術后禁食6 h, 吸氧, 心電監(jiān)護, 三抗治療5~7 d, 室溫25℃左右, 常規(guī)處理血管危象。將發(fā)生皮瓣遠端腫脹、水泡形成、血管危象、皮瓣壞死的對象納入病例組, 未發(fā)生者納入對照組。

    1. 3 觀察指標 觀察預后情況, 并對術后皮瓣壞死相關資料進行因素分析。

    1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2. 1 預后情況 104例患者, 其中7例皮瓣壞死, 感覺恢復至S2、S2+ 56例、S3+ 41例。出現(xiàn)遠端腫脹13例, 水泡形成4例, 血管危象5例, 共涉及患者18例(病例組), 其余86例患者未發(fā)生上述征象(對照組)。

    2. 2 因素分析 病例組感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術后感染、皮瓣面積≥9 cm2比重分別為94.44%、27.78%、27.78%、61.11%, 均高于對照組的12.79%、1.16%、0、18.60%, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組男、合并基礎疾病、左足、外踝后穿支皮瓣修復、年齡≥50歲比重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    3 討論

    從本次研究來看, 皮瓣壞死率約為6.73%, 處于正常水平, 除壞死外, 還出現(xiàn)遠端腫脹13例, 水泡形成4例, 血管危象5例, 共涉及患者18例, 這些患者都是壞死的高危對象。這些并發(fā)癥本身反映了皮瓣的移植效果并不滿意, 存在血管等組織損傷, 或存在循環(huán)障礙, 影響皮瓣的存活, 處理不當極易引起皮瓣壞死。因素分析顯示, 病例組感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術后感染、皮瓣面積≥9 cm2比重均高于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示術后皮瓣存活影響因素較多, 可能與移植的條件與難度、術中損傷控制有關。

    術后皮瓣壞死的因素主要體現(xiàn)在:①感染創(chuàng)面, 往往會伴隨骨質(zhì)損壞, 炎性反應較強, 采用清創(chuàng)等方法處理, 需要移植的皮瓣面積明顯擴大, 與此同時在術中搔刮跟骨表面以及感染骨質(zhì)、炎性組織, 操作更為復雜, 對供區(qū)損傷較大, 不利于皮瓣的存活[3-5];②內(nèi)植物問題, 內(nèi)植物放置不合理, 會影響術后跟骨骨折的愈合、局部微循環(huán), 壓迫周圍血管, 影響血供, 增加術后感染等并發(fā)癥發(fā)生風險, 不利于皮瓣的存活;③較大的皮瓣同時往往伴隨更嚴重的損傷, 更復雜供區(qū)環(huán)境, 更高的感染風險[6, 7];④更長的電刀使用時間, 電刀的使用會導致局部升溫過高, 會損傷血管、神經(jīng), 影響皮瓣的存活[4]。endprint

    故需要從以下幾個方面預防皮瓣壞死:①選擇合適的手術時機, 對于感染、較大的創(chuàng)面, 積極控制感染, 同時采用VSD等技術, 幫助創(chuàng)面修復, 縮小修復的面積, 為皮瓣修復創(chuàng)造理想的條件;②術中合理的利用電刀, 盡量縮短電刀的使用時間, 嚴格控制電凝等操作質(zhì)量, 電刀避免灼燒營養(yǎng)血管周圍組織, 合理的設置輸出功率, 控制在20 W左右即可, 正確放置電極板[8-10];③對于內(nèi)植物問題, 若發(fā)現(xiàn)位置不當, 必要時重新內(nèi)固定;④積極預防術后感染, 術后合理應用外用藥物[5]。

    總之, 跟骨骨折術后皮瓣壞死影響因素較多, 需重視控制危險因素。

    參考文獻

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    [收稿日期:2017-08-14]endprint

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