沈曉速 腦里記著賬本，心里裝著病患

邱苑婷

“經(jīng)營公立醫(yī)院比辦企業(yè)難，難得多。”

實(shí)習(xí)記者 崔健一 李艾霖 發(fā)自遼寧盤錦

要了解一個(gè)醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐目诒?，只需要招呼一輛出租車，司機(jī)往往會(huì)給出最真實(shí)的答案。東北尤其如此，打開話匣子如泄洪，素不相識(shí)的司機(jī)操著一口東北大碴子味口音，能從一個(gè)醫(yī)院講到當(dāng)?shù)厮嗅t(yī)院，再聊到生二胎、醫(yī)生們都住什么小區(qū)，贊美和牢騷一個(gè)不落。

遼寧盤錦是一個(gè)以油田發(fā)展起來的工業(yè)城市。放在十幾年前，當(dāng)?shù)亓鱾鞯氖恰安慌滤赖纳弦辉海慌聜纳隙骸?。“一院”是沈曉速?dāng)時(shí)擔(dān)任副院長(zhǎng)的盤錦市第一人民醫(yī)院，如今回想起來，沈曉速也并不諱言：“（當(dāng)時(shí)）最可怕的就是那個(gè)醫(yī)院，沒人敢看病，外債有五千多萬……”

那是2005年，沈曉速在這樣的情況下競(jìng)聘當(dāng)選了院長(zhǎng)。幾年過去，“不怕死的上一院”變成了“不想死的上一院”。國家振興東北“五點(diǎn)一線”戰(zhàn)略在盤錦展開，沈曉速又接下了更重的擔(dān)子，要整合包括一院、二院在內(nèi)的盤錦市五家醫(yī)院，重組為盤錦市中心醫(yī)院，作為區(qū)域醫(yī)療中心輻射帶動(dòng)周邊。現(xiàn)在，若再問出租車司機(jī)“在盤錦去哪看病好”，他們幾番比較后多半會(huì)說，“中心醫(yī)院吧。”

沈曉速功不可沒。親眼見到他的人，估計(jì)很難相信他已經(jīng)年近花甲。一米八的高個(gè)，脊背挺拔，走路邁大了步子，颯颯生風(fēng)。矍鑠寫在梳理齊整的發(fā)型上，唯有隱約的銀白發(fā)根露出些許年齡的馬腳。

無論什么場(chǎng)合，哪怕是酒桌上，一談起工作——“那就包場(chǎng)”，沈曉速擺擺手自嘲。他能滔滔不絕地講下去，醫(yī)院上上下下，小到0.7分錢一根的消毒棉簽，大到上億的醫(yī)院年收入，數(shù)據(jù)、事實(shí)信手拈來。但對(duì)家庭財(cái)務(wù)，他兩眼一抹黑，抓瞎：“家里有多少錢、自己借給了別人多少錢，記不住，都不知道?！?/p>

企業(yè)家愛談企業(yè)經(jīng)，乍聽下來，沈曉速說得頭頭是道，也像個(gè)企業(yè)家——精益成本控制，績(jī)效管理，盈虧這本賬清清楚楚。但不解內(nèi)情的人也容易產(chǎn)生誤解：你們醫(yī)院是不是就知道掙錢了？沈曉速感嘆，經(jīng)營公立醫(yī)院比辦企業(yè)難，難得多，一方面得謀生存，另一方面，謀生存終歸是為了更好地服務(wù)公眾，畢竟，公立醫(yī)院的公益性是第一位的。

腦袋里裝著賬本

走在盤錦市中心醫(yī)院的走廊，但凡沒人處，燈定是滅的，基本靠建筑的自然采光。行至稍暗的走廊拐角處，有同行者提及，沈曉速才如夢(mèng)初醒般按亮了燈光。

在外人看來是普通的水電，在沈曉速看來，這都是“成本”。2005年，外債五千萬的一院，有多少人懂成本？影像科醫(yī)生出身的沈曉速最開始也不懂。2005年9月當(dāng)上院長(zhǎng)后，他特地買了兩本書，一本醫(yī)院運(yùn)營管理學(xué)，一本財(cái)會(huì)基本知識(shí)手冊(cè)，連價(jià)格都還記得清楚，六塊三毛。第一本沒什么印象了，但第二本有關(guān)財(cái)會(huì)的冊(cè)子，“用處特別大”。公共醫(yī)療服務(wù)、藥品大部分受控于政府定價(jià)，更不能加大患者負(fù)擔(dān)，開源難，那就只能節(jié)流。

抓成本細(xì)致到什么程度呢？沈曉速愛舉醫(yī)用消毒棉簽的例子。一根棉簽消毒過程中涉及的水、電、氣、人工、設(shè)備等所有直接費(fèi)用，加上間接管理費(fèi)用，他們悉數(shù)核算出來，每根成本0.7分錢。根據(jù)消毒包上的條形碼，用到哪個(gè)科掃到哪里，全進(jìn)電腦系統(tǒng)記錄。光消毒棉簽這一項(xiàng)成本，每年1700萬?！叭珖鴽]有做到這個(gè)程度的。什么做完手術(shù)拎著（消毒棉簽包）就帶走了，在這地方（不可能發(fā)生）。不是開玩笑的，一個(gè)人在廁所褲子還沒扎好，也得這么著把水龍頭擰上?！彼呎f邊模仿單手抓緊褲帶、空出一只手去夠水龍頭的樣子，大家都笑。

怨言和不理解都遇到過。中心醫(yī)院剛成立時(shí)，除了一院的一千余人受過沈曉速細(xì)致入微的“成本教育”，剩下別院重組進(jìn)來的2400余人對(duì)成本毫無意識(shí)。“很多護(hù)士長(zhǎng)不知道，這些（耗材耗能）都算她的支出?！鄙驎运傧肓藗€(gè)辦法，將科室的成本支出和他們的獎(jiǎng)金掛鉤，先算出績(jī)效，再根據(jù)耗材費(fèi)用相應(yīng)退還：“比如拿了50塊錢的材料，那就頂50塊的獎(jiǎng)金唄?！边@么執(zhí)行了半年，成本意識(shí)才算是扎了根。

慢慢，涓滴匯成巨流，醫(yī)院財(cái)務(wù)明顯好轉(zhuǎn)。沈曉速至今記得，任職一院院長(zhǎng)四年多，遼寧省衛(wèi)計(jì)委下來檢查醫(yī)院賬務(wù)，負(fù)責(zé)人看到醫(yī)院賬面上的數(shù)額，大吃一驚，特意推遲一天行程，點(diǎn)名要見院長(zhǎng)，詢問財(cái)務(wù)報(bào)表的真實(shí)性。

沈曉速說：“這個(gè)你要問我的話，對(duì)我人格是一個(gè)侮辱，財(cái)務(wù)報(bào)表不可能誰去動(dòng)?！?/p>

一聽這話，負(fù)責(zé)人也不好意思，只委婉地反問：“你賬面上有五千多萬？”

“那都是合法收入?！鄙驎运倮碇睔鈮?。

對(duì)方還是將信將疑。沈曉速當(dāng)面算起來，這四五年門診量多少、每人次平均費(fèi)用多少，住院病患數(shù)量乘以平均花費(fèi)多少，手術(shù)量乘以手術(shù)費(fèi)用多少，再扣去人力、運(yùn)營成本，算出來，“要不是剛接手時(shí)清償債務(wù)，比現(xiàn)在的賬面結(jié)余還多?！睂?duì)方服了。

沈曉速腦袋里像裝著賬本。各醫(yī)院百元收入的耗材率，他張口就來，精確到小數(shù)點(diǎn)后。遼寧三甲醫(yī)院里，做得較好的是盛京醫(yī)院，百元耗材率21.7%，即100元收入里有21.7元耗材支出;其次是某些省級(jí)醫(yī)院，27.3%;而盤錦中心醫(yī)院，16%。也就是說，同樣的收入，扣除成本后，盤錦中心醫(yī)院的結(jié)余足足多出5到11個(gè)點(diǎn)。近來，新醫(yī)改實(shí)行醫(yī)藥分離、藥品零差價(jià)，許多醫(yī)院叫苦不迭，等于被大幅取消了原本占比不小的藥品收入;但沈曉速并不發(fā)愁——若要絞盡腦汁從患者身上撈錢，本就不是他推崇的經(jīng)營方式。

藏在成本里的醫(yī)療安全

局外人往往只看到對(duì)一針一線的斤斤計(jì)較，常常忽略的是，成本控制里也藏著醫(yī)療安全問題。作為管理者，沈曉速太知道醫(yī)院的每個(gè)細(xì)節(jié)都關(guān)涉安全：廁所池子的高矮，氧氣供應(yīng)量的大小，電源質(zhì)量的保證，樓道燈光的明暗，棉簽是否經(jīng)過消毒，導(dǎo)管有無二次使用，設(shè)施是否需要更新維修……細(xì)抓成本的過程，其實(shí)也是嚴(yán)格管控醫(yī)療安全、制度性反腐的過程。endprint

他聊起東北某醫(yī)院的一次醫(yī)患糾紛：患者因股骨頭壞死動(dòng)手術(shù)，術(shù)后感染，家屬到醫(yī)院投訴。沈曉速分析，問題出在采購口管理不到位上。比如，假設(shè)同一導(dǎo)管重復(fù)使用，一有導(dǎo)致患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，二則有可能出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與廠家私下交易、虛報(bào)耗材支出的腐敗現(xiàn)象。中心醫(yī)院同樣患者逾萬，但類似的情況被最大限度地杜絕了，靠的是物料管理制度：院內(nèi)的醫(yī)療耗材管理采用二級(jí)庫招標(biāo)，需要時(shí)聯(lián)系廠家運(yùn)輸?shù)皆海瑨呙钘l形碼入系統(tǒng)，來源、價(jià)格一目了然，防止私人關(guān)系介入中間運(yùn)作。

醫(yī)院硬件設(shè)施維修這筆賬，算下來也叫人瞠目結(jié)舌。這五年來，沈曉速聘請(qǐng)了一支合同制的維修工作隊(duì)跟著醫(yī)院，無論白天晚上，隨壞隨修，醫(yī)院的電路、地下管網(wǎng)都摸得清清楚楚。一年維修費(fèi)用七八十萬，五年總共三四百萬。相較之下，假如平時(shí)不注意，五年下來大修一次，那得花費(fèi)整個(gè)建筑造價(jià)的3%左右。中心醫(yī)院總價(jià)20個(gè)億，大修一次成本將是六千萬到一個(gè)億，是每年維修成本的十倍以上——這還沒算上因設(shè)施損耗可能造成的安全隱患。

有必須要省的錢，也有不能省的錢。對(duì)沈曉速來說，刀口要花在醫(yī)院治療技術(shù)、醫(yī)師人才引進(jìn)上。當(dāng)初，一院的口碑逆轉(zhuǎn)之戰(zhàn)是“救心行動(dòng)”：一個(gè)心臟停搏三十多分鐘的病人，急診室醫(yī)生做手壓按摩、開胸手術(shù)，最終把人救活。東方時(shí)空、走近科學(xué)都來報(bào)道，國際組織也來了。沈曉速敏銳地意識(shí)到，這是提升醫(yī)院專業(yè)口碑的好時(shí)機(jī)，便趁熱打鐵，專門從北京的第二炮兵總醫(yī)院等聘來神經(jīng)外科、心外科醫(yī)生，補(bǔ)充人才重點(diǎn)發(fā)展。那次聘請(qǐng)的醫(yī)生里，碩士以上十余人，最高的年薪50萬——他特意強(qiáng)調(diào)，“是2005年左右的50萬啊?！?/p>

被他以年薪50萬重金聘來的是一名神經(jīng)外科醫(yī)生?！疤貏e突出，”他由衷感嘆，“在他來之前，神經(jīng)外科問題是最多的，經(jīng)常出事，他來之后把問題都解決了?？剖以瓉硎杖胧?60萬，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到了2600萬?！?/p>

關(guān)涉醫(yī)療質(zhì)量與安全的成本，都是不能省的錢。

“畢竟人命關(guān)天”

秋冬之際，暖氣未至，盤錦已有寒意。盤錦市中心醫(yī)院的住院部在加裝玻璃，三層的。這個(gè)建議來自患者服務(wù)中心：客服在給出院病人打回訪電話時(shí)，有患者反映，去年和今年恰好入住了同一病區(qū)的病房，由于季節(jié)性降溫，連著兩年都感覺冷。每周一的院長(zhǎng)例會(huì)上，院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)碰頭，對(duì)客服收集的問題逐一討論，談到病區(qū)冷，這才意識(shí)到，原來的兩層玻璃保溫效果不夠。

盤錦中心醫(yī)院的患者每年約六到七萬，近三年半來，98%的患者在出院后，都會(huì)接到這樣一個(gè)回訪電話?；颊叻?wù)中心，借鑒自沈曉速曾參觀過的一家香港醫(yī)院。“想聽到患者的真實(shí)聲音很難，在住院期間，他要是說哪個(gè)醫(yī)生護(hù)理不好，也怕咱們醫(yī)院對(duì)他進(jìn)行報(bào)復(fù)對(duì)吧。他出院后要通過什么途徑呢？于是我們就想起來成立這么一個(gè)客服?！?/p>

部門剛成立時(shí)，每周反饋的意見能有八到十起，現(xiàn)在已降到一兩起，問題也比較簡(jiǎn)單。當(dāng)然，也有事態(tài)嚴(yán)重的特殊情況，往往直接關(guān)系到醫(yī)療安全。十多年前，沈曉速驅(qū)車去離醫(yī)院二十公里外的鄉(xiāng)村處理醫(yī)患矛盾，站在田埂間聽家屬發(fā)泄、指責(zé)幾個(gè)小時(shí)。事情緣由是救護(hù)車接錯(cuò)了人，原本叫車的是因癲癇溺水的患者家屬，但由于相隔不遠(yuǎn)處突發(fā)交通事故，救護(hù)車誤認(rèn)急救對(duì)象，接走了事故受害者。那時(shí)候救護(hù)車資源緊張，等到再驅(qū)車前往時(shí)，迎接救護(hù)車的是一群農(nóng)民的鎬和鋤頭，團(tuán)團(tuán)將其圍住，把醫(yī)生拉下來，要找一個(gè)“能說了算的”當(dāng)面算賬。事態(tài)嚴(yán)重，沈曉速和副院長(zhǎng)趕緊前去，下車一看那陣勢(shì)，“出大事兒了?！?/p>

“我是院長(zhǎng)，有事兒跟我說。”沈曉速大學(xué)時(shí)就是班長(zhǎng)，也算有些社會(huì)工作經(jīng)驗(yàn)。家屬正在氣頭上，要院長(zhǎng)給個(gè)說法。救護(hù)車還被扣著。沈曉速先鎮(zhèn)住場(chǎng)面，也要求對(duì)方出個(gè)主事人，一對(duì)一把事情捋清楚。老爺子抽煙，沈曉速走上前，借了根煙，開始條分縷析地說明情況，聽對(duì)方的家庭情況和難處，把責(zé)任分析清楚……好幾個(gè)小時(shí)過去，說到最后，老爺子把扣下的救護(hù)車和人都放了，說，那你去我家里坐會(huì)兒。

又去家屬家嘮了一個(gè)多小時(shí)，沈曉速心里也有了些譜。出事的人家留下一個(gè)十幾歲的女孩，沈曉速收下這孩子在醫(yī)院做前臺(tái)，至今仍在。

沈曉速的經(jīng)驗(yàn)是，處理醫(yī)療糾紛時(shí)，得正面解決問題?！拔覀冞M(jìn)行調(diào)查，有問題的我們都承認(rèn)問題，賠償?shù)膯栴}從法律角度該承擔(dān)的承擔(dān)，病人出現(xiàn)特殊情況我們也承諾照顧。但我們也有自己的判定程序，要是想和醫(yī)院醫(yī)鬧，我絕對(duì)不允許。”他給醫(yī)生們都買了保險(xiǎn)：“一年也就掙那么點(diǎn)錢，再出點(diǎn)事兒就干不了了。都是有能力的人，把握疾病的前沿，艱難苦重都是他們來干……”

擔(dān)任院長(zhǎng)12年，沈曉速也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患矛盾分為好幾類，一部分確實(shí)是醫(yī)生過失，也有部分是蓄意醫(yī)鬧謀利，但更有相當(dāng)一部分，是溝通不到位?！盎颊叩侥氵@來看病，首先是對(duì)你醫(yī)院的尊重。如果醫(yī)生能把患者當(dāng)成家屬或者老師，不會(huì)出現(xiàn)這些（糾紛）情況。”

“事前管理，事后處理”的理念應(yīng)運(yùn)而生。沈曉速強(qiáng)調(diào)，這叫“關(guān)口前移”，醫(yī)務(wù)科專門派人下手術(shù)室檢查，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程管理，一旦術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決以杜絕術(shù)中隱患。而患者服務(wù)中心，某些時(shí)候也起到了提前化解糾紛的作用。

沈曉速有兩個(gè)女兒，小女兒也在當(dāng)醫(yī)生，“和病人溝通得很好”，他言語間流露出作為父親的自豪。但當(dāng)初填報(bào)大學(xué)專業(yè)時(shí)，沈曉速本不想讓女兒也從醫(yī)。這似乎也是許多醫(yī)生對(duì)待后輩擇業(yè)的常態(tài)。但如今若重來，他會(huì)鼓勵(lì)女兒讀醫(yī)。他鼓勵(lì)記者仔細(xì)研讀習(xí)近平總書記的相關(guān)講話，“對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)非常高，說醫(yī)務(wù)工作者在重大行動(dòng)之前挺身而出……所有的改革在剛開始的時(shí)候都有一個(gè)過程，這是每個(gè)國家都必須經(jīng)歷的?，F(xiàn)在已經(jīng)逐漸好起來了，能看出來，國家的投入在很明顯持續(xù)加大。醫(yī)生的社會(huì)地位、醫(yī)患關(guān)系能好一點(diǎn)的話，還能更好。畢竟人命關(guān)天。”

自己家

沈曉速游泳的習(xí)慣已經(jīng)保持了14年。每周三到五次，每次一小時(shí)，通常是下班后的八九點(diǎn)。他不游泳道，只繞著池邊一圈圈地轉(zhuǎn)。“一圈四五分鐘，一圈四五分鐘，在這過程中可以想很多事情。”endprint

想的事情都是工作。自從當(dāng)了院長(zhǎng)，要安排的計(jì)劃日漸增多，許多事都得提前一個(gè)月加進(jìn)手機(jī)日歷，1號(hào)到30號(hào)，幾乎沒有哪天是空的。每天用來做計(jì)劃的時(shí)段是凌晨4到6點(diǎn)，事多時(shí)，凌晨?jī)牲c(diǎn)就會(huì)醒。這令人咋舌的工作習(xí)慣是做副院長(zhǎng)時(shí)養(yǎng)成的，那時(shí)他兼任影像科主任，事多又雜，常深夜兩三點(diǎn)鐘醒來，想到什么事情就寫在卡片上，反反復(fù)復(fù)地開關(guān)燈。后來干脆4點(diǎn)多就起床不睡了，跑到書房去做計(jì)劃。

接手盤錦市中心醫(yī)院的建設(shè)工作后，沈曉速要操心的事更多了。五院合并、建設(shè)新院、整體搬遷，這些還只是本院的分內(nèi)事;作為區(qū)域醫(yī)療中心的主要建設(shè)負(fù)責(zé)人，沈曉速自覺擔(dān)起了輻射周邊社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的任務(wù)。他熟悉政策，建好基層醫(yī)療環(huán)境是大勢(shì)所趨，國家也提出了目標(biāo)，抓好“守門人制度”，2017年底縣里的病人90%必須回到縣里去。2015年夏天，沈曉速開始頻繁下鄉(xiāng)：33個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，他要為每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院配備心電、生化、DR等醫(yī)療儀器，成立三個(gè)遠(yuǎn)程會(huì)診中心——病人在農(nóng)村，百里之外在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就可以拍片，片子結(jié)果實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)傳到會(huì)診中心，由副高級(jí)職稱以上的醫(yī)師出報(bào)告。

僅8月這一個(gè)月，沈曉速下鄉(xiāng)了五十多次，中暑、在車上睡也是常事。最開始鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都不大信，以為他在賣儀器：這不是天上掉餡餅么？后來簽戰(zhàn)略協(xié)議時(shí)才確信，確實(shí)什么都不用出。中心醫(yī)院出了幾百萬，加上政府和衛(wèi)計(jì)委支持，九個(gè)月后全部安裝完成。沈曉速不是不明白，做分級(jí)診療，最吃力不討好的就是市級(jí)醫(yī)院。提高了縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平，患者普遍下沉，來市里就醫(yī)的自然少了。“又驚又喜，又挺窘迫。原來我們醫(yī)院每天DR照相370到400次，現(xiàn)在降到200次，收入少了?！钡谐杀竟芸囟档祝绊懸膊凰愦?。沈曉速把分級(jí)診療當(dāng)成大醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，從現(xiàn)實(shí)意義上說，也確是先見之明——去年第二季度，因推動(dòng)分級(jí)診療起到帶頭作用，中心醫(yī)院被政府獎(jiǎng)勵(lì)了30萬。

后來他想明白了這中間的角色轉(zhuǎn)換：“開始我還以為這些工作是盡一種社會(huì)責(zé)任。但實(shí)際上就是我們本身的責(zé)任。如果出于社會(huì)責(zé)任，可能表表樣子就完了，但是當(dāng)成自身的責(zé)任、自己家的事情，這就完全不一樣了?！?/p>

沈曉速自己的小家卻是為此豁了出來。沈曉速當(dāng)院長(zhǎng)時(shí)，妻子在理療科做醫(yī)生，本要提主任，但就在這關(guān)口，沈曉速有了個(gè)想法，希望能由一些中級(jí)職稱的醫(yī)生去當(dāng)導(dǎo)醫(yī)?！耙粋€(gè)是患者的問題你能從專業(yè)角度說清楚，二是對(duì)這些問題你能有一定的思考，反映的問題能成型。”想法提完，沒有一個(gè)人響應(yīng)。沈曉速軟磨硬泡地做家屬工作，妻子雖然不樂意，但最終拗不過他，答應(yīng)下來。院長(zhǎng)媳婦去了，繼而就帶動(dòng)了四個(gè)人。

“你說院長(zhǎng)媳婦哪有不是高級(jí)職稱的？就她從技術(shù)轉(zhuǎn)去了服務(wù)崗。哎，這么多年，家屬也習(xí)慣了。”

沈曉速輕輕搖頭，語氣里恍然帶著一絲愧疚和感激。

（《適道仁心·大醫(yī)國手》由華潤(rùn)三九聯(lián)合本刊共同策劃、出品）

沈曉速

生于1959年?，F(xiàn)任盤錦市中心醫(yī)院院長(zhǎng)。endprint