膽固醇，多少才合理

陳楨玥

總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估是低危的人群，如其低密度脂蛋白膽固醇大于4.1毫摩/升（160毫克/分升），治療的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值也是小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）。

總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估是中危的人群，其低密度脂蛋白膽固醇須小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）。

40歲以上的糖尿病或總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估是高危的人群，其低密度脂蛋白膽固醇須小于2.6毫摩/升（100毫克/分升）。已診斷動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.9毫摩/升 （190 毫克/分升）的患者，或 40歲以

目前我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。血脂中最主要的成分是膽固醇和三酰甘油。目前已知的膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素?！澳懝檀级嗌俨藕侠怼笔桥R床上最常被問(wèn)及的問(wèn)題?；?yàn)單沒有“箭頭”并不一定是正常的，不同的群體應(yīng)有不同的切點(diǎn)和降脂目標(biāo)。

血脂標(biāo)準(zhǔn)是多少

治療血脂異常最主要的目的是為了防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中和外周大動(dòng)脈疾病。所以應(yīng)根據(jù)是否已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行綜合評(píng)估，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》提出了我國(guó)人群血脂成分合適水平及異常切點(diǎn)的建議。這是針對(duì)無(wú)任何其他心血管危險(xiǎn)因素的健康人群而言。

但需注意的是，總膽固醇<5.2毫摩/升并不代表一定不會(huì)發(fā)生心血管疾病。多項(xiàng)研究表明，總膽固醇<5.2毫摩/升依然存在一定的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是同時(shí)伴有糖尿病、高血壓等其他危險(xiǎn)因素時(shí)。

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及解剖學(xué)研究證明，引起動(dòng)脈粥樣斑塊的主要成分是低密度脂蛋白膽固醇。流行病學(xué)研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)。因此，臨床上將低密度脂蛋白膽固醇作為降脂治療的首選指標(biāo)，如同總膽固醇一樣，低密度脂蛋白膽固醇也有自己的分層標(biāo)準(zhǔn)。這同樣針對(duì)無(wú)任何其他心血管危險(xiǎn)因素的健康人群而言。

總膽固醇（毫摩/升） 狀態(tài)

>6.2 升高

5.2～6.2 邊緣升高

<5.2 合適范圍

低密度脂蛋白膽固醇（毫摩/升） 狀態(tài)

>4.1 升高

3.4～4.1 邊緣升高

<3.4 合適范圍

<2.6 理想

心血管主要危險(xiǎn)因素

1.高血壓 ≥140/90毫米汞柱或接受降壓藥物治療

2.吸煙

3.低高密度脂蛋白膽固醇血癥 高密度脂蛋白膽固醇<1.04毫摩/升（40毫克/分升）

4.肥胖 體重指數(shù)≥28千克/米2

5.早發(fā)缺血性心血管病家族史 一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲

6.年齡 男性≥45歲，女性≥55歲本期策劃——“心臟智商測(cè)試”您能得幾分2017-NO.10家庭用藥 10

上的糖尿病合并上述一個(gè)危險(xiǎn)因素的患者屬于極高危患者。其低密度脂蛋白膽固醇須小于1.8毫摩/升（70毫克/分升）。

高血脂與高血壓“狼狽為奸”

不同人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)不同，因此要達(dá)到的膽固醇水平或目標(biāo)值也不同。高血壓病對(duì)健康的危害不僅取決于血壓升高本身，還取決于血壓升高同時(shí)伴隨的心血管病其他危險(xiǎn)因素，尤其是高膽固醇血癥。高血壓患者同時(shí)降壓、降膽固醇可大幅度降低心腦血管事件。

高血壓患者存在內(nèi)皮介導(dǎo)的舒張功能受損，高膽固醇血癥也損害動(dòng)脈血管內(nèi)皮舒張功能，兩者同時(shí)存在對(duì)內(nèi)皮損害更加明顯。研究發(fā)現(xiàn)，氧化低密度脂蛋白膽固醇（ox-LDL）是與內(nèi)皮功能缺陷最直接相關(guān)的脂質(zhì)異常，而動(dòng)脈的收縮和舒張?jiān)诤艽蟪潭壬鲜苎軆?nèi)皮的調(diào)節(jié)。高膽固醇可能通過(guò)影響血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能，間接影響動(dòng)脈彈性。因此，通過(guò)藥物降低血低密度脂蛋白膽固醇水平，可使動(dòng)脈舒張功能恢復(fù)正常，血壓也可獲得明顯改善。

高血壓患者大多數(shù)（90%以上）合并一個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素，也就是說(shuō)大多數(shù)高血壓患者是中危或高危人群，只要其低密度脂蛋白膽固醇大于3.4毫摩/升（130毫克/分升），就要開始應(yīng)用他汀類藥物降膽固醇治療，令低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）（中危），或小于2.6毫摩/升（100毫克/分升）（高危）。

因此，高血壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血脂檢查，如果患者同時(shí)有心血管其他危險(xiǎn)因素，即使血漿膽固醇水平不高，也應(yīng)給予他汀類藥物進(jìn)行降脂治療。

糖尿病需嚴(yán)格的血脂管理

糖尿病人群的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病率顯著增高，除了與高三酰甘油血癥有關(guān)外，還和低密度脂蛋白膽固醇有關(guān)。同樣的低密度脂蛋白膽固醇水平，其致動(dòng)脈粥樣硬化作用在糖尿病患者中顯著強(qiáng)于非糖尿病患者。若降低低密度脂蛋白膽固醇水平，就可顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者血脂異常的處理原則應(yīng)按照動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行危險(xiǎn)分層、干預(yù)管理。40歲及以上糖尿病患者血清低密度脂蛋白膽固醇水平應(yīng)小于2.6毫摩/升 （100毫克/分升），三酰甘油水平小于1.7毫摩/升（150毫克/分升），高密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值大于1.04毫摩/升（40毫克/分升）。

糖尿病患者合并血脂異常的，根據(jù)血脂譜特點(diǎn)，在改善生活方式的同時(shí)，首選他汀類藥物治療，如合并高三酰甘油或伴低高密度脂蛋白膽固醇者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

高血脂對(duì)慢性腎臟病傷害更甚

慢性腎臟?。–KD）患者的心血管事件發(fā)生率明顯高于普通人群。大量研究表明，對(duì)慢性腎臟病患者，特別是非透析腎病患者，高膽固醇血癥是心血管事件的危險(xiǎn)因素，且危險(xiǎn)性與血脂水平呈正相關(guān)。

臨床上慢性腎臟病患者常會(huì)出現(xiàn)血脂異常。它既是慢性腎臟疾病患者常見的并發(fā)癥，又是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且能促進(jìn)慢性腎臟病的進(jìn)展，影響其預(yù)后。因此，控制慢性腎臟病，血脂是“不能被遺忘”的重要因素。在可耐受的前提下，推薦慢性腎臟病患者接受他汀類藥物治療。

治療目標(biāo)

輕、中度慢性腎臟病者 低密度脂蛋白膽固醇<2.6毫摩/升；

重度慢性腎臟病、慢性腎臟病合并高血壓或糖尿病者 低密度脂蛋白膽固醇<1.8毫摩/升，推薦中等強(qiáng)度他汀療法，必要時(shí)聯(lián)合腸道膽固醇吸收抑制劑；

終末期腎病和血透患者 需仔細(xì)評(píng)估降膽固醇治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議藥物選擇和低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)個(gè)體化。

值得注意的是，慢性腎臟病患者是他汀類引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進(jìn)行性減退或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<30毫升（分·1.73米2）時(shí)，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。中等強(qiáng)度他汀療法不能使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。貝特類可升高肌酐水平，中重度慢性腎臟病患者與他汀聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。

高齡人群與調(diào)脂治療

隨著人口老齡化和預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，罹患血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的老年人也越來(lái)越多?，F(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益。然而，大于80歲的高齡老年人?；加卸喾N慢性疾病，需服用多種藥物，在調(diào)脂治療時(shí)要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)。高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化。起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶。目前尚無(wú)高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標(biāo)不做特別推薦。endprint