醫(yī)生也許都想錯(cuò)了

〔美〕阿圖·葛文德++彭小華　譯

一

約瑟夫·拉扎羅夫是市政府的一位行政官，幾年前，他的妻子死于癌癥。此時(shí)，60多歲的他也患了無(wú)法治愈的癌癥——一種轉(zhuǎn)移性的前列腺癌。他瘦了近25公斤，腹部、陰囊和雙腿都積滿(mǎn)了液體。有一天，他一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)覺(jué)右腿無(wú)法動(dòng)彈，大便失禁，于是住進(jìn)了醫(yī)院。那時(shí)候，我是醫(yī)院神經(jīng)外科組的實(shí)習(xí)生。我們發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到他的胸椎，對(duì)脊椎造成壓迫。很顯然，癌癥已無(wú)法徹底治愈，但是，我們?nèi)匀幌ＭM(jìn)行干預(yù)。然而，應(yīng)急放療沒(méi)能縮小癌癥病灶。于是，神經(jīng)外科醫(yī)生給了他兩個(gè)選項(xiàng)：一是安寧緩和醫(yī)療；二是實(shí)施手術(shù)，切除脊椎處生長(zhǎng)的腫瘤包塊。拉扎羅夫選擇了手術(shù)。作為神經(jīng)外科組的一名實(shí)習(xí)生，我的任務(wù)是履行知情同意手續(xù)，并取得他的簽字，確認(rèn)他理解了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并希望施行手術(shù)。

我站在他的病房外，汗津津的手里拿著他的知情同意書(shū)，竭力思考該如何開(kāi)口跟他把這個(gè)話(huà)題談明白。我們都希望手術(shù)能夠阻止脊椎損傷繼續(xù)發(fā)展，但是手術(shù)治不好他的病，也不能糾正癱瘓，更談不上使他恢復(fù)正常的生活。無(wú)論我們做什么，他都只能存活幾個(gè)月，而且，手術(shù)本身也有危險(xiǎn)。要進(jìn)入脊椎，需要打開(kāi)他的胸腔，切除一根肋骨，拿掉一片肺葉，手術(shù)中失血量會(huì)很大，以他虛弱的狀態(tài)，身體恢復(fù)起來(lái)會(huì)很困難。而且，術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥、導(dǎo)致重要器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高。這是一個(gè)兩難的選擇，手術(shù)可能會(huì)使病情惡化，縮短他的壽命。但是神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)仔細(xì)斟酌過(guò)這些風(fēng)險(xiǎn)，拉扎羅夫自己也確定選擇做手術(shù)。此刻，我需要做的只是敲門(mén)進(jìn)去，完善術(shù)前的各項(xiàng)手續(xù)。

拉扎羅夫躺在床上，臉色蒼白，形容枯槁。我說(shuō)我是實(shí)習(xí)生，需要獲得他同意手術(shù)的簽字，確認(rèn)他了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。我說(shuō)手術(shù)可以切除腫瘤，但是可能會(huì)留下嚴(yán)重的后遺癥，比如癱瘓或者中風(fēng)，也有可能導(dǎo)致死亡。我盡量用委婉的語(yǔ)氣把情況說(shuō)清楚，但是，他還是一下子坐了起來(lái)。當(dāng)他的兒子質(zhì)疑選擇做手術(shù)是否明智時(shí)，拉扎羅夫很不高興。

“別放棄我，”他說(shuō)，“只要我還有任何機(jī)會(huì)，你們一定要讓我嘗試?！彼炌曜趾螅页隽瞬》?。他兒子跟出來(lái)，把我拉到一邊對(duì)我說(shuō)，他的母親死在監(jiān)護(hù)室里，死的時(shí)候全身插滿(mǎn)了管子，戴著呼吸機(jī)。當(dāng)時(shí)，他父親說(shuō)，他絕不想這樣的情形發(fā)生在他身上。但是，時(shí)至今日，他卻堅(jiān)決要求采取“一切措施”。可見(jiàn)一個(gè)理智的人在死亡降臨的時(shí)候還是無(wú)法舍棄求生的欲望。

那時(shí)，我覺(jué)得拉扎羅夫的選擇很糟糕，現(xiàn)在的我仍然這么認(rèn)為。他的選擇之所以糟糕，不是因?yàn)槭中g(shù)有很高的風(fēng)險(xiǎn)，而是因?yàn)?，手術(shù)根本不可能給予他真正想要的東西：排便節(jié)制能力、體力，以及過(guò)去的生活方式。他冒著經(jīng)受漫長(zhǎng)而可怕的死亡的風(fēng)險(xiǎn)（這正是他最后的結(jié)局），追求的不過(guò)是一種幻想。

從技術(shù)的角度講，他的手術(shù)很成功。經(jīng)過(guò)8個(gè)半小時(shí)的努力，手術(shù)團(tuán)隊(duì)切除了侵蝕他脊椎的腫塊，用丙烯酸黏合劑重建了椎體。手術(shù)解除了脊椎的壓力，但是他一直沒(méi)能從手術(shù)中恢復(fù)過(guò)來(lái)。他住在監(jiān)護(hù)室，并發(fā)了呼吸衰竭、系統(tǒng)性感染，臥床不動(dòng)導(dǎo)致了血栓，治療血栓的血液稀釋劑又引起了內(nèi)出血。病情每天都在惡化，他在向死亡的深淵墜落。第十四天，他的兒子告訴醫(yī)療組，我們應(yīng)該停止“治療”了。

我的任務(wù)是去除維持拉扎羅夫生命的呼吸機(jī)。我進(jìn)行了檢查，調(diào)高了嗎啡靜脈滴注，以免他缺氧。我想他也許能聽(tīng)見(jiàn)我說(shuō)話(huà)，于是俯身告訴他，我要取出他嘴里的呼吸管。我取管子期間，他咳了幾聲，眼睛睜開(kāi)了一小會(huì)兒，然后又閉上了。他的呼吸變得越來(lái)越吃力，然后終止了。我把聽(tīng)診器放在他的胸口，聽(tīng)著他的心跳聲逐漸消失。

10多年以后，我第一次講起拉扎羅夫先生的故事時(shí)，對(duì)我內(nèi)心沖擊最大的不是他的決定有多糟糕，而是我們所有人都刻意去回避誠(chéng)實(shí)地討論他的選擇。我們不難解釋各種治療方案的特定風(fēng)險(xiǎn)，但是，我們從來(lái)沒(méi)有真正觸及疾病的真相。他的腫瘤醫(yī)生、放療醫(yī)生、外科醫(yī)生，以及其他醫(yī)生給他做了幾個(gè)月的治療，而他們都知道，這些治療根本醫(yī)不好他的病。關(guān)于他的情況的基本真相，以及我們的能力的最終局限，我們都未曾討論過(guò)，更遑論在生命的最后階段，什么對(duì)他來(lái)說(shuō)是最重要的了。如果說(shuō)他是在追求一種幻覺(jué)，那么，我們也同樣如此。他住進(jìn)了醫(yī)院，擴(kuò)散到全身的癌細(xì)胞導(dǎo)致他的身體部分癱瘓，連恢復(fù)到幾個(gè)星期前的生活狀態(tài)的機(jī)會(huì)都完全不存在。但是，我們似乎沒(méi)有能力承認(rèn)這一點(diǎn)并幫助他去坦然面對(duì)。我們沒(méi)有承認(rèn)，沒(méi)有給予安慰，也沒(méi)有給予引導(dǎo)。我們提供給他另外一種治療，告訴他也許會(huì)有某種非常好的效果。

二

現(xiàn)代科學(xué)深刻地影響了人類(lèi)生命的進(jìn)程。跟歷史上任何時(shí)代的人比起來(lái)，我們活得更長(zhǎng)、生命質(zhì)量更好。但是，科學(xué)進(jìn)步已經(jīng)把生命進(jìn)程中的老化和垂死變成醫(yī)學(xué)的干預(yù)科目，融入醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士“永不言棄”的技術(shù)追求。而事實(shí)上，我們并沒(méi)有做好去阻止老弱病死的準(zhǔn)備，這種情況令人擔(dān)憂(yōu)。

其實(shí)，患者死亡并不代表醫(yī)生的失敗，死亡是再正常不過(guò)的現(xiàn)象。死亡可能是我們的敵人，但是，死亡也符合事物的自然規(guī)律。在抽象的意義上，我知道這些真理，但是，我缺乏具體的認(rèn)知——它們不僅對(duì)于每個(gè)人是真理，而且，對(duì)于我面前的這個(gè)人，這個(gè)由我負(fù)責(zé)治療的人，也是真理。

我的同行舍溫·努蘭大夫在他的著作《死亡的臉》中寫(xiě)道：“我們之前的歷代先人預(yù)期并接受了自然最終獲勝的必要性。那時(shí)的醫(yī)生遠(yuǎn)比我們更愿意承認(rèn)失敗的征兆，他們也遠(yuǎn)不像我們這么傲慢，所以不會(huì)予以否認(rèn)?！钡牵?dāng)我行進(jìn)在21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)跑道上，學(xué)習(xí)使用令人生畏的技術(shù)武器時(shí)，我恰恰不懂“不那么傲慢”的真正含義。

作為一名醫(yī)生，你想象自己會(huì)獲得工作的滿(mǎn)足感，結(jié)果工作的滿(mǎn)足感卻變成能力的滿(mǎn)足感。這種深刻的滿(mǎn)足感類(lèi)似于一個(gè)木匠因?yàn)樾迯?fù)一只破損的古董柜子而獲得的那種滿(mǎn)足感。這種滿(mǎn)足感部分是因?yàn)樽约河兄谒耍瑫r(shí)也來(lái)自于技術(shù)嫻熟，能夠解決復(fù)雜的問(wèn)題。你的能力給你一種安全的身份感。所以，對(duì)一名臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，對(duì)于自我認(rèn)識(shí)的威脅，最嚴(yán)重的莫過(guò)于解決不了病人的問(wèn)題。

無(wú)人可以逃脫生命的悲劇——從出生的那一天開(kāi)始，每個(gè)人都在不斷老去。一個(gè)人可以理解并接受這一事實(shí)，那些已故和垂死的病人不再縈繞于我的夢(mèng)境，但這與知道怎樣對(duì)付回天無(wú)力的病例是兩碼事。我身處這個(gè)充滿(mǎn)英雄主義的行業(yè)，因修復(fù)生命的能力而取得成功和榮耀。如果你的問(wèn)題是可以解決的，我們就知道技術(shù)上該怎么辦。但如果病情嚴(yán)重到無(wú)法治愈呢？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們沒(méi)有明確的答案。這個(gè)事實(shí)令人困擾，并導(dǎo)致了麻木不仁、不人道，以及某種特別的痛苦。

把死亡作為醫(yī)學(xué)的技術(shù)極限和倫理選擇問(wèn)題來(lái)思考，不過(guò)是近幾十年的事。醫(yī)學(xué)還很年輕。事實(shí)證明，救治失敗并不是醫(yī)學(xué)的無(wú)能，而是對(duì)生命進(jìn)程的尊重。

三

我做了10年的外科醫(yī)生，如今人到中年，我發(fā)現(xiàn)不論是我還是我的病人，都覺(jué)得當(dāng)前的狀態(tài)難以忍受。但我也感到困惑，答案應(yīng)該是什么，甚至是否可能有任何充分的答案，這些都還不清楚。然而，作家和科學(xué)家的雙重體驗(yàn)讓我相信，只要揭開(kāi)面紗，抵近觀(guān)察，就可以把這團(tuán)“亂麻”厘清。

無(wú)須同臨終老人或處于生命末期的患者相處太長(zhǎng)時(shí)間，你就可以本能地意識(shí)到，醫(yī)學(xué)經(jīng)常辜負(fù)其本應(yīng)幫助的人們。我們把生命的余日交給治療，結(jié)果為了一點(diǎn)點(diǎn)微不足道的好處，讓這些治療攪亂了我們的頭腦、削弱了我們的身體。我們?cè)诟鞣N機(jī)構(gòu)，比如療養(yǎng)院或監(jiān)護(hù)室度過(guò)最后的時(shí)光，刻板的、無(wú)形的慣例使我們同生活中真正要緊的東西相隔絕。我們一直猶猶豫豫，不肯誠(chéng)實(shí)地面對(duì)衰老和垂死的窘境，本應(yīng)獲得的安寧緩和醫(yī)療與許多人擦肩而過(guò)，過(guò)度的技術(shù)干預(yù)反而增加了患者及其親屬的痛苦，剝奪了患者最需要的臨終關(guān)懷。人們無(wú)法回避一個(gè)問(wèn)題：應(yīng)該如何優(yōu)雅地跨越生命的終點(diǎn)？對(duì)此，大多數(shù)人缺少清晰的觀(guān)念，而只是把命運(yùn)交由醫(yī)學(xué)、技術(shù)和陌生人來(lái)掌控。

作為醫(yī)生，我深知生命是一條單行道，一步一步走向衰弱和死亡，生老病死的進(jìn)程不可逆，但對(duì)大眾來(lái)說(shuō)，有人會(huì)感到驚駭。無(wú)論怎樣小心翼翼地措辭，仍有很多人覺(jué)得這個(gè)話(huà)題太殘酷，可能會(huì)讓人們聯(lián)想到這個(gè)社會(huì)準(zhǔn)備舍棄病人和老人。其實(shí)，恰恰是因?yàn)槲覀兊奈幕芙^接受生命周期的限定性，以及衰老與死亡的不可避免性，我們的末期病人和老人才會(huì)成為無(wú)效治療和精神照顧缺失的犧牲品。好在我們的社會(huì)已經(jīng)意識(shí)到這一亟待解決的問(wèn)題，我們正在為生命的末期關(guān)懷開(kāi)辟安寧緩和醫(yī)療（臨終關(guān)懷）的新路徑。到那一天，生的愉悅與死的坦然都將成為生命圓滿(mǎn)的標(biāo)志。