中國肝癌診治領(lǐng)域的“創(chuàng)新標(biāo)桿”

施國明　周儉

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，我國每年約40萬人死于肝癌。歷經(jīng)近50年發(fā)展，中山醫(yī)院肝臟外科已成為全國腫瘤學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、國家衛(wèi)計(jì)委臨床重點(diǎn)學(xué)科、上海市肝腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心（重中之重）和上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科，是我國最主要的肝癌診治和研究基地之一，代表了我國肝癌治療和研究的領(lǐng)先水平。

“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”：第一個(gè)符合中國國情的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)

肝移植是通過手術(shù)將一個(gè)健康的肝臟植入患者體內(nèi)，使終末期肝病患者的肝功能得到良好恢復(fù)的一種外科治療手段。自1963年肝移植之父Starzl施行世界上第一例人體原位肝移植以來，歷經(jīng)50余年的蓬勃發(fā)展，肝移植技術(shù)已趨成熟。當(dāng)各種急性或慢性肝?。òńK末期肝硬化、肝臟惡性腫瘤、先天性代謝疾病、急性或亞急性肝功能衰竭等）用內(nèi)、外科方法無法治愈，預(yù)計(jì)在短期內(nèi)（6～12個(gè)月）無法避免死亡者，均可考慮肝移植手術(shù)。中山醫(yī)院肝臟外科成功實(shí)施了世界首例“利用切除的廢棄肝臟行成人-兒童部分肝移植”，亞洲首例成人肝心聯(lián)合移植，亞洲首例機(jī)器人輔助活體供肝移植，國內(nèi)首例經(jīng)典劈離式肝移植，上海市首例成人-成人、成人-兒童活體肝移植。

肝移植是肝癌患者的最佳治療手段，因?yàn)楦我浦苍谧畲笙薅惹谐[瘤的同時(shí)，也切除了肝癌發(fā)生的土壤——硬化的肝臟。中山醫(yī)院肝臟外科從2001年開展肝移植以來，已實(shí)施2000余例手術(shù)，其中肝癌患者約占65%。2006年，樊嘉教授率先在國內(nèi)提出了符合中國國情的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)——“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”，即單發(fā)腫瘤直徑≤9厘米；或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，且最大腫瘤直徑≤5厘米，全部腫瘤直徑總和≤9厘米，無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移?！吧虾?fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”擴(kuò)大了肝癌肝移植適應(yīng)證的范圍，且未降低術(shù)后總體生存率及無瘤生存率，使肝移植能夠造福于更多肝癌患者。中山醫(yī)院肝臟外科肝癌肝移植5年生存率80%，無瘤生存率81%，達(dá)到國際領(lǐng)先水平，第1例肝癌肝移植患者迄今已健康生存16年余，第1例活體供肝移植肝癌患者也健康生存15年余。針對肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的問題，在肝移植術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后積極采取抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移措施，在發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移后實(shí)行多模式綜合治療及靶向治療，可以更好地延長患者的生存期。

亞洲首例機(jī)器人輔助活體供肝移植手術(shù)

革命性的手術(shù)方式ALPPS：巨大肝癌患者的新希望

2013年4月，中山醫(yī)院肝臟外科在亞洲首先報(bào)道聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）治療傳統(tǒng)肝臟外科手術(shù)不能切除的巨大肝癌患者。這種手術(shù)主要適用于巨大肝癌或中晚期肝癌侵及過多正常肝組織，行常規(guī)肝腫瘤切除手術(shù)會因剩余肝組織過少而極易發(fā)生肝功能衰竭的患者。ALPPS術(shù)使剩余肝臟體積不足的巨大或晚期肝癌患者重獲手術(shù)切除的機(jī)會，手術(shù)分兩期進(jìn)行：Ⅰ期手術(shù)先將病變側(cè)有腫瘤的肝臟與無腫瘤的肝臟分隔開來，并將病變側(cè)的肝臟門靜脈結(jié)扎，一般在7～14天后，病側(cè)肝臟部分萎縮，健側(cè)肝臟代償性長大（平均增長79%），再行Ⅱ期手術(shù)，完整切除有腫瘤的病側(cè)肝臟。

迄今為止，中山醫(yī)院肝臟外科已累計(jì)完成48例ALPPS術(shù)，是國內(nèi)完成數(shù)量最多的醫(yī)療中心，其中一名巨大肝癌患者ALPPS術(shù)后生存時(shí)間已超過41個(gè)月，而不能切除的巨大肝癌患者的平均存活期為9～10個(gè)月。除肝癌外，這項(xiàng)技術(shù)還可應(yīng)用于膽管細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、肝門部膽管癌、膽囊癌患者。

精準(zhǔn)醫(yī)療：肝癌治療的新方向

精準(zhǔn)醫(yī)療（Precision Medicine）是一種將個(gè)體基因、生活環(huán)境與習(xí)慣等差異因素考慮在內(nèi)的疾病防治新模式。它借助基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)及其他醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，尋找疾病治療的精確靶點(diǎn)，并對同種疾病進(jìn)行精確分類，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)性化精準(zhǔn)治療，提高疾病診治的效果。中山醫(yī)院肝臟外科自2015年開始開展肝癌的精準(zhǔn)醫(yī)療。

手術(shù)前通過3D打印技術(shù)打印3D肝癌模型，利用三維數(shù)字化立體成像系統(tǒng)設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的手術(shù)方案、掌握切緣情況、探討膽道和血管保護(hù)，提高手術(shù)安全性。

采用CellSearch技術(shù)檢測肝癌患者外周血中是否存在循環(huán)腫瘤細(xì)胞，科學(xué)制訂手術(shù)方式和術(shù)后治療方案。如果在腫瘤患者外周血中檢測到循環(huán)腫瘤細(xì)胞，說明腫瘤轉(zhuǎn)移能力強(qiáng)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切緣（通常為1～2厘米），并在術(shù)后加強(qiáng)抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療，包括介入、化療、靶向治療等。如果外周血檢測不到腫瘤細(xì)胞，那么手術(shù)切緣維持正常距離即可。

通過對循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）和腫瘤組織進(jìn)行基因測序，根據(jù)測序結(jié)果來選用敏感的化療及靶向藥物，可以提高肝癌患者的療效，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，并減少治療副作用。

通過快速建立肝癌患者原代腫瘤組織的腫瘤移植模型，即PDX模型，選取臨床上常用的化療藥物及備選藥物在小鼠模型上試用，篩選對患者腫瘤最敏感、有效的藥物，為肝癌精準(zhǔn)醫(yī)療提供科學(xué)依據(jù)。

肝臟外科微創(chuàng)化：創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快

“外科微創(chuàng)化”一直是外科學(xué)者追求的夢想，近年來科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展為肝臟外科微創(chuàng)化提供了可能。肝臟外科于2003年率先開展腹腔鏡輔助下肝臟切除術(shù)治療肝癌，并于2010年3月開展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝臟切除術(shù)。

目前，肝臟外科每年完成腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝臟手術(shù)700余例， 居國際領(lǐng)先水平。對于合適患者，腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝臟切除術(shù)治療肝臟腫瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，平均住院天數(shù)僅5天左右，遠(yuǎn)期效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)，達(dá)到了既消滅腫瘤，又最大限度減少創(chuàng)傷的目的，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢。

肝臟外科積極創(chuàng)新，先后完成亞洲首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下成人-兒童活體肝移植術(shù)。亞洲首例達(dá)芬奇機(jī)器人ALPPS，與兄弟科室合作完成世界首例達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)腸癌伴肝、肺轉(zhuǎn)移患者多臟器同步切除術(shù)，世界首例達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)胸路徑肝臟腫瘤切除術(shù)，世界首例腹腔鏡前入路全尾狀葉切除術(shù)，國內(nèi)首例腹腔鏡輔助下納米刀治療肝臟腫瘤等創(chuàng)新手術(shù)。endprint