瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩的結(jié)局觀(guān)察

劉美芳++楊鋒+聶清平

[摘要]目的 觀(guān)察瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程特點(diǎn)及臨床結(jié)局，探析經(jīng)陰道分娩的安全性。方法 選取我院2013年1月～2017年1月收治的46例瘢痕子宮足月妊娠孕婦作為觀(guān)察組，經(jīng)產(chǎn)前綜合評(píng)估和知情同意后，自愿采取經(jīng)陰道分娩；另取同期收治的46例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為對(duì)照組。比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后陰道出血量、新生兒Apgar評(píng)分、分娩并發(fā)癥、住院時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間以及住院費(fèi)用情況。結(jié)果 觀(guān)察組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩在嚴(yán)格把握指征前提下可以進(jìn)行陰道分娩，臨床推廣價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；妊娠結(jié)局

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（b）-0063-03

Outcome observation on scarred uterus via vaginal delivery in full-term pregnancy

LIU Mei-fang YANG Feng NIE Qing-ping

Department of Obstetrics and Gynecology，Lianxi People′s Hospital in Jiangxi Province，Jiujiang 332005，China

[Abstract]Objective To observe the characteristics of stages of labor and clinical outcome on scarred uterus via vaginal delivery in full-term pregnancy and explore the safety of vaginal delivery.Methods 46 puerperae with scarred uterus in full-term pregnancy admitted into our hospital from January 2013 to January 2017 were selected as the observation group.They were voluntarily received vaginal delivery after prenatal assessment and informed consent.Meanwhile，another group of 46 puerperae with scarred uterus who chose cesarean section again for delivery during the same period.The vaginal bleeding during and after delivery，neonatal Apgar score，incidence of complication，hospital stays，exposure to postpartum time and hospitalization cost were compared between two groups.Results In the observation group，the vaginal bleeding during and after delivery were both less than those in the control group，the hospital stays and exposure to postpartum time were shorter than those in the control group，the hospitalization cost was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in neonatal Apgar scores and incidence of complication of puerperae between two groups （P>0.05）.Conclusion Under the premise ofstrict control of indications，puerpera with scarred uterus can still choose vaginal delivery for a second time with a high value for clinical promotion.

[Key words]Scarred uterus；Re-pregnancy；Vaginaldelivery；Pregnancy outcome

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科重要手術(shù)之一，是解決部分難產(chǎn)和高危妊娠，挽救母嬰生命的重要手段。近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)和麻醉技術(shù)的成熟以及患者自身意愿，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐年上升。有報(bào)道稱(chēng)，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率近50%，居世界第一[1]。剖宮產(chǎn)率增高帶來(lái)的主要問(wèn)題，是瘢痕子宮產(chǎn)婦再次選擇剖宮產(chǎn)妊娠分娩方式[2]。瘢痕子宮再次妊娠患者存在胎盤(pán)前置和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。經(jīng)陰道分娩符合正常的分娩途徑，有助于新生兒及早適應(yīng)外界環(huán)境。由于經(jīng)陰道分娩對(duì)提高新生兒存活率以及縮短產(chǎn)婦恢復(fù)時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)，因此瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在嚴(yán)格遵照基本指征的前提下應(yīng)提倡陰道分娩。本研究對(duì)46例經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮足月妊娠孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行觀(guān)察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年1月我院產(chǎn)科收治的的46例瘢痕子宮足月妊娠孕婦，行規(guī)律產(chǎn)檢，告知瘢痕子宮陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊，在知情同意和知情選擇的基礎(chǔ)上采取經(jīng)陰道分娩的方式，作為觀(guān)察組，產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均（27.85±3.46）歲；本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2.0～5.0年，平均（3.17±1.13）年；孕齡35～41周，平均（38.56±1.43）周。另取同期收治的46例瘢痕子宮再次剖產(chǎn)產(chǎn)婦作為對(duì)照組，產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均（28.35±3.22）歲；妊娠距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間1.5～5.0年，平均（3.22±1.20）年；孕齡36～42周，平均（38.81±1.50）周。產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有產(chǎn)婦均排除心、肺、肝、腎等重要器官實(shí)質(zhì)性損害的情況。兩組患者一般治療比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀(guān)察組產(chǎn)婦均符合陰道分娩指征，行陰道分娩。分娩過(guò)程中，加強(qiáng)胎監(jiān)、宮縮、尿色、瘢痕部位壓痛等子宮破裂跡象的監(jiān)測(cè)，若產(chǎn)程中出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎兒窘迫則及時(shí)改為剖宮產(chǎn)。陰道分娩指征[3]：系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)妊娠高危因素。胎兒為頭位，陰道檢查宮頸成熟，骨盆正常，彩超檢查顯示子宮瘢痕愈合良好，前壁下段肌層厚度超過(guò)3 mm，且連續(xù)性良好，胎兒雙頂徑不超過(guò)9.5 cm，估計(jì)胎兒體重<3500 g。做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、輸血前五項(xiàng)、肝腎功能、血糖、白帶常規(guī)等）。告知瘢痕子宮陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊，在產(chǎn)婦及其家屬知情同意和知情選擇的基礎(chǔ)上選擇陰道分娩。對(duì)照組產(chǎn)婦均采取剖宮產(chǎn)。連續(xù)硬膜外麻醉后，沿前次手術(shù)瘢痕開(kāi)腹，常規(guī)探查腹腔，向下推開(kāi)膀胱顯露子宮下段，切開(kāi)子宮后娩出胎兒。待胎盤(pán)娩出后清理宮腔，逐層縫合子宮切口、腹膜返折及腹膜切口。剖宮產(chǎn)指征：明顯剖宮產(chǎn)手術(shù)指征或合并不利陰道分娩的疾??；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<2年；超聲提示子宮下段壁?。划a(chǎn)婦恥骨聯(lián)合處有壓痛及自發(fā)痛。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后陰道出血量、新生兒Apgar評(píng)分[4]、分娩并發(fā)癥、住院時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間以及住院費(fèi)用情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較

觀(guān)察組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀(guān)察組試產(chǎn)失敗中途轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的10例（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦住院情況的比較

觀(guān)察組產(chǎn)婦住院時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況

觀(guān)察組發(fā)生分娩并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，其中產(chǎn)后出血3例，產(chǎn)后感染1例，尿潴留2例；對(duì)照組產(chǎn)婦發(fā)生分娩并發(fā)癥7例，分娩并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%，其中產(chǎn)后出血3例，產(chǎn)后感染2例，尿潴留2例。兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.09，P>0.05）。

3討論

受上世紀(jì)末剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬、近年國(guó)家生育政策調(diào)整等多方面因素的影響，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦正呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[5]。瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥較多，增加了分娩風(fēng)險(xiǎn)[6]。

瘢痕子宮主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)以及子宮破裂修復(fù)術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后[7-8]。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)手術(shù)主要面臨以下幾點(diǎn)問(wèn)題：首先，由于子宮下段的瘢痕組織彈性較差，子宮收縮乏力，更容易發(fā)生產(chǎn)后出血[9]。其次，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦子宮盆腔粘連程度嚴(yán)重，影響手術(shù)視野，手術(shù)時(shí)間大大延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血、切口愈合不良的發(fā)生率明顯增加。再者，相較于經(jīng)陰道產(chǎn)產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)者術(shù)后恢復(fù)較差，易發(fā)生產(chǎn)后抑郁等心理疾病[10]。

瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩避免了產(chǎn)婦再次接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低了由于腹壁盆腔子宮粘連所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。另一方面，由于經(jīng)陰道分娩過(guò)程中，胎兒產(chǎn)道擠壓的外力作用下胎肺得到鍛煉，新生兒呼吸窘迫、濕肺、新生兒吸入綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[12]。胎兒還可獲得母體免疫球蛋白，有利于增強(qiáng)新生兒的抵抗力，提高新生兒存活率。因此對(duì)符合經(jīng)陰道產(chǎn)指征的瘢痕子宮足月產(chǎn)婦，有必要進(jìn)行試產(chǎn)。

本研究中，觀(guān)察組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。新生兒情況方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩創(chuàng)傷較小，有利于產(chǎn)后盡早恢復(fù)，提高產(chǎn)后恢復(fù)期生活質(zhì)量。瘢痕子宮產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局情況基本一致，說(shuō)明瘢痕子宮產(chǎn)婦采取陰道分娩或剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的安全性均能得到一定保證。觀(guān)察組產(chǎn)婦住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05），產(chǎn)后惡露時(shí)間顯著縮短（P<0.05）。提示此類(lèi)產(chǎn)婦再次妊娠選擇陰道分娩方式，一方面有利于產(chǎn)后盡早恢復(fù)，另一方面減輕了產(chǎn)婦及其家屬，乃至整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次研究中有10例發(fā)生先兆子宮破裂或胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)程中醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)母嬰進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。胎兒心率減速的出現(xiàn)，往往是子宮破裂前的表現(xiàn)，需要引起特別注意[14]。若出現(xiàn)胎窘、先露下降不理想情況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，保證母嬰生命安全。

子宮破裂是瘢痕子宮再次妊娠最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究中觀(guān)察組和對(duì)照組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)婦子宮破裂情況。瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的成功經(jīng)驗(yàn)主要總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①產(chǎn)前超聲檢查。觀(guān)察組所選的產(chǎn)婦子宮下段瘢痕厚度均超過(guò)3.0 mm。一般認(rèn)為子宮下段瘢痕厚度超過(guò)2.5 mm，且子宮下段各層次回聲均勻、持續(xù)，提示瘢痕愈合較好，可以考慮陰道分娩。②術(shù)后2～3年是剖宮產(chǎn)切口最佳愈合時(shí)期[15]。endprint

綜上所述，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩，可以有效降低剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少產(chǎn)后出血，縮短產(chǎn)后惡露時(shí)間，保護(hù)母兒健康，還有利于減輕產(chǎn)婦手術(shù)痛苦，縮短產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間。因此，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩時(shí)，在嚴(yán)格甄別指征前提下提倡陰道分娩，具有推廣意義。

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（收稿日期：2017-06-29 本文編輯：馬 越）endprint