腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)與開腹手術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床效果分析

雷洪峰++諶建平++華偉

[摘要]目的 分析腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)與開腹手術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 選取我院2015年2月～2016年6月收治的80例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組選擇腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療，比較兩組的臨床效果、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的臨床治療總有效率為97.5%，高于對(duì)照組的77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，顯著低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石能取得比較理想的效果，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)；開腹手術(shù)；老年；膽囊疾病；膽總管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（b）-0033-03

Clinical effect analysis of laparoscopic cholecystectomy bile duct exploration and laparotomy in the treatment of elderly patients with gallbladder diseases complicated with choledocholithiasis

LEI Hong-feng CHEN Jian-ping HUA Wei

Department of the Second Surgery，Hongdu Hospital of Chinese Medicine Hospital of Nanchang City，Jiangxi Province，Nanchang 330000，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical treatment effect of laparoscopic cholecystectomy bile duct exploration and laparotomy in the treatment of elderly patients with gallbladder diseases complicated with choledocholithiasis.Methods 80 patients suffering gallstones/bile duct stones hospitalized in our hospital from February 2015 to June 2016 were selected and randomly divided into the control group and the experiment group，40 cases in each group.Patients of the control group were applied with the conventional laparotomy treatment，and the experiment group was treated with laparoscopic cholecystectomy bile duct exploration.The clinical efficacy，incision length，operation time，intraoperative blood loss，postoperative ventilation time，length of stay and postoperative complications between the two groups were compared.Results The total effective rate of clinical treatment in the experimental group was 97.5%，which was higher than 77.5% in the control group，with significant difference （P<0.05）.The operation time，postoperative ventilation time，length of stay and incision length in the experiment group was shorter than that in the control group，and the amount of bleeding in the operation in the experiment group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The complication rate of the experiment group was 2.5%，which was significantly lower than that of the control group （20.0%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion Application of laparoscopic cholecystectomy bile duct exploration in the treatment of elderly patients with gallbladder disease complicated with common bile duct stones can achieve good effect，with minimally invasive，less complications，rapid recovery and other advantages，which is worthy of clinical promation and application.endprint

[Key words]Laparoscopic cholecystectomy biliary tract exploration；Laparotomy；Elderly；Gallbladder disease；Common bile duct stones

膽囊結(jié)石是臨床肝膽外科中的常見病和多發(fā)病，隨著人們生活水平的不斷提高，生活方式的不斷改變，膽囊結(jié)石的患病人數(shù)也越來越多。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在膽囊結(jié)石患者中，8%～25%的患者合并膽總管結(jié)石[1]。微創(chuàng)外科因其具有安全可靠、恢復(fù)快、微創(chuàng)、患者認(rèn)可度高等特點(diǎn)，開始廣泛應(yīng)用于肝膽外科，同時(shí)微創(chuàng)化治療模式也開始逐漸取代開腹手術(shù)，用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用也越來越廣泛[2]。本研究主要分析了腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)與開腹手術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年2月～2016年6月收治的80例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組中，男23例，女17例；年齡61～76歲，平均（68.1±1.5）歲；病程為3個(gè)月～10年，平均（4.1±1.2）年。實(shí)驗(yàn)組中，男25例，女15例；年齡61～77歲，平均（68.7±1.1）歲；病程為4個(gè)月～10年，平均（3.8±1.5）年。兩組的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴右上腹疼痛，經(jīng)CT檢查或者彩超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神系統(tǒng)疾病患者、免疫功能低下患者、過敏體質(zhì)患者、血液系統(tǒng)疾病患者、惡性腫瘤患者以及嚴(yán)重心肝腎功能不全患者等。

1.2方法

對(duì)照組選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，給予氣管插管全身麻醉，在患者右肋邊緣行一個(gè)6～20 cm的斜切口。開腹后對(duì)患者的膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石情況進(jìn)行觀察，給予卡洛氏三角解剖，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，對(duì)離斷的膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理；對(duì)膽囊床和膽囊進(jìn)行分離，操作中應(yīng)注意止血。將膽總管前壁縱向切開1～2 cm，選擇石鉗對(duì)可見結(jié)石進(jìn)行清除，然后選擇生理鹽水對(duì)膽總管進(jìn)行多次反復(fù)清洗，選擇膽道鏡對(duì)是否存在的結(jié)石殘存進(jìn)行探查，在患者膽總管末端給予T管留置，對(duì)膽總管進(jìn)行縫合，常規(guī)留置引流管，大約在術(shù)后4周將T管拔除。

實(shí)驗(yàn)組選擇腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療，給予氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者選擇平臥位，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的穿刺點(diǎn)選擇常規(guī)四孔法，觀察孔為臍下1 cm，術(shù)中主操作孔則為劍突下1 cm，輔助操作孔則為右腋前線和肋緣下右鎖骨中線各0.5 cm。建立人工二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力設(shè)置為10～15 mmHg。選擇30°腹腔鏡對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查觀察，給予卡洛氏三角解剖，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，然而將其切斷進(jìn)行結(jié)扎止血。從膽囊床上對(duì)膽囊進(jìn)行分離，給予常規(guī)電凝止血。在患者膽囊管上下1 cm處，將膽總管切開，選擇抓鉗對(duì)切口處管內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行清除，從輔助操作孔將膽道鏡置入腹腔，在膽總管內(nèi)放入抓鉗，對(duì)結(jié)石進(jìn)行探查，并將其取出。選擇膽道鏡對(duì)結(jié)石清除情況進(jìn)行探查，在清除全部結(jié)石后，給予T管常規(guī)留置，對(duì)膽總管進(jìn)行縫合，給予引流管常規(guī)放置，大約在術(shù)后4周將T管拔除。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) ①比較兩組的臨床療效；②觀察圍術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后通氣時(shí)間以及住院時(shí)間；③對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。

1.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 完全清除體內(nèi)結(jié)石，血象恢復(fù)正常，生命體征保持平穩(wěn)則判斷為顯效；完全清除體內(nèi)結(jié)石，血象基本恢復(fù)正常，生命體征基本處于平穩(wěn)狀況，患者損傷輕微則判斷為有效；殘存少量的結(jié)石，血象和生命體征無顯著改變，或者出現(xiàn)惡化則判斷為無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床治療效果的比較

實(shí)驗(yàn)組的臨床治療總有效率為97.5%（39/40），高于對(duì)照組的77.5%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（1/40），顯著低于對(duì)照組的20.0%（8/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

臨床研究顯示，以往臨床在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者時(shí)，常選擇開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)治療，該治療方式的手術(shù)視野比較清晰，而且容易掌握，在臨床中的應(yīng)用非常廣泛，但是該治療方式的術(shù)中切口較大，會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，讓患者的治療費(fèi)用增加，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展和進(jìn)步的過程中，腔鏡技術(shù)也得到了顯著進(jìn)步和完善，臨床在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛。臨床研究結(jié)果顯示，選擇腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)能夠有效降低患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組的臨床治療總有效率分別為77.5%（31/40）、97.5%（39/40），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后通氣時(shí)間以及住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；與臨床相關(guān)研究結(jié)果類似[6]，提示作為微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)可以作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方式。endprint

在對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)中切口大，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者，患者術(shù)后存在強(qiáng)烈的疼痛感，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生切口感染的概率較高[7-9]；而腹腔鏡手術(shù)的切口較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究中，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%（8/40）、2.5%（1/40），實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示在對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)能讓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，讓手術(shù)的安全性和可靠性顯著提高[10]。選擇腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者雖然能取得比較理想的效果，然而在實(shí)際臨床操作中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[11-12]：①在對(duì)膽囊進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)先進(jìn)行牽引，然后在將其切除，讓膽總管充分外露，讓手術(shù)視野的清晰度能顯著提高；②膽總管切開的長(zhǎng)度應(yīng)盡量小，能對(duì)結(jié)石進(jìn)行有效清除即可，進(jìn)而有效降低術(shù)后縫合膽總管和T管固定的難度；③只需對(duì)T管上下各進(jìn)行一針縫合；④應(yīng)在膽道鏡的觀察下對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除，防止損傷患者的膽管；⑤術(shù)中應(yīng)輕輕按壓膽管外壁，更加方便地清除結(jié)石[13-15]。

綜上所述，在對(duì)老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療能取得比較理想的效果，其具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-26 本文編輯：祁海文）endprint