腹腔鏡探查在胃腸外科急診中的應(yīng)用效果及安全性評(píng)價(jià)

高恒嶺++呂緒昆+++李樹(shù)亮+++李培哲++張建先

[摘要]目的 探討腹腔鏡探查在胃腸外科急診中的應(yīng)用效果及安全性。方法 選取2013年6月～2016年6月我院收治的156例胃腸外科急診患者，隨機(jī)分為研究組（75例）和對(duì)照組（81例）。對(duì)照組采取傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)，研究組采取腹腔鏡探查技術(shù)，觀察記錄并對(duì)比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中失血量以及手術(shù)時(shí)間等。結(jié)果 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對(duì)照組的13.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的住院天數(shù)和術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的術(shù)中失血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡探查技術(shù)在胃腸外科急診中的應(yīng)用安全、有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡探查；胃腸外科急診；應(yīng)用效果；安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（b）-0030-03

Application effect and safety evaluation of laparoscopic exploration in emergency treatment in gastrointestinal surgery department

GAO Heng-ling LYU Xu-kun LI Shu-liang LI Pei-zhe ZHANG Jian-xian

Department of Gastrointestinal Surgery，the Second People′s Hospital of Liaocheng City in Shandong Province，Linqing 252600，China

[Abstract]Objective To explore the application efficacy and safety of laparoscopic exploration in emergency treatment in gastrointestinal surgery department.Methods A total of 156 patients admitted into our hospital from June 2013 to June 2016 were selected and randomly divided into the research group （75 cases） and the control group （81 cases）.In the control group，patients were performed with traditional laparotomy for exploration.In the research group，the laparoscopic exploration was applied.The incidence of postoperative complications，hospital stay，time to get out of bed after surgery，intraoperative blood loss，and operation time were observed，recorded，and compared in the two groups.Results The incidence of postoperative complications in the research group was 4.00%，which was significantly lower than that in the control group accounting for 13.58%，with a statistical difference （P<0.05）.The hospital stay and time to get out of bed in the research group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The intraoperative blood loss in the research group was less than that in the control group，with a statistical difference （P<0.05）.There was no statistical difference in operation time between the two groups （P>0.05）.Conclusion The application of laparoscopic exploration in the emergency of gastrointestinal surgery is safe，and effective in a low incidence of complications，which has a clinical value for promotion.

[Key words]Laparoscopic exploration；Emergency treatment in gastrointestinal surgery department；Application effect；Safety

腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用涉及到普通外科、泌尿外科、婦科、小兒外科等多個(gè)科室，而隨著其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)的不斷提高、腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)日趨成熟，在胃腸外科的各類(lèi)手術(shù)中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[1]，包括腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)以及腸粘連松解術(shù)等[2]。據(jù)近年來(lái)的一些文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡探查技術(shù)在胃腸外科急診中的應(yīng)用也體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)，并且能對(duì)一些無(wú)法明確病因的急腹癥患者進(jìn)行診療[3]。為進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)腹腔鏡探查技術(shù)在胃腸外科急診中的應(yīng)用效果及安全性[4]，本研究選取我院收治的胃腸外科急診患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2016年6月我院收治的156例胃腸外科急診患者，其中胃十二指腸穿孔48例，急性闌尾炎67例，粘連性腸梗阻19例，閉合性腹外傷（包括腸破裂、大網(wǎng)膜損傷）12例，腹股溝嵌頓疝6例，腸扭轉(zhuǎn)2例，子宮穿孔2例。將入選患者隨機(jī)分為研究組（75例）和對(duì)照組（81例）。研究組中，男55例，女20例；年齡20～58歲，平均（36.1±4.2）歲。對(duì)照組中，男56例，女25例；年齡22～61歲，平均（37.5±4.8）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2臨床方法

兩組患者的手術(shù)均由操作技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)及以上職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行。對(duì)照組采用傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)進(jìn)行診治，單一采取常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)操作[5]，應(yīng)用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)取右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口或上腹正中切口進(jìn)行探查及手術(shù)，根據(jù)探查情況決定具體手術(shù)方式，如闌尾切除、穿孔修補(bǔ)、粘連松解術(shù)等。研究組采用腹腔鏡探查術(shù)診治，將腹腔鏡置入患者體中，特殊情況下可以選擇適宜部位來(lái)放置套管，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的操作。如有積液，在將積液吸除以后，使用無(wú)損傷鉗進(jìn)行探查，確定病變部位。如果患者是由于內(nèi)疝造成的腸道梗阻，可于腹腔鏡下松解疝環(huán)；如果患者的腸管出現(xiàn)壞死，則需要切除壞死腸管行腸吻合術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)急性闌尾炎患者，需切除闌尾，視情況決定是否放置引流管。對(duì)粘連性腸梗阻患者，需要將腹腔鏡避開(kāi)粘連部位，以免在手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)意外情況[6]，通常情況之下，在置入腹腔鏡以后便能夠探明粘連位置，在分離粘連帶和粘連角以后，大部分患者能夠得到有效的治療[7]。對(duì)于閉合性腹外傷患者，小腸破裂的患者進(jìn)行腹腔鏡下縫合或者修補(bǔ)手術(shù)；而結(jié)直腸破裂的患者行鏡下縫合或修補(bǔ)后則需要視情況決定是否行預(yù)防性造瘺；對(duì)于大網(wǎng)膜損傷患者，一旦無(wú)活動(dòng)性出血便無(wú)需進(jìn)行其他特殊處理。對(duì)胃十二指腸穿孔患者，在治療當(dāng)中還要對(duì)穿孔大小、附近組織炎癥以及有無(wú)癌變等進(jìn)行檢測(cè)[8]。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中失血量以及手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行觀察記錄并對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對(duì)照組的13.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

研究組的住院天數(shù)、術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中失血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

自從20世紀(jì)初腹腔鏡技術(shù)首次在人體應(yīng)用以來(lái)，其已經(jīng)在外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于胃腸外科急腹癥的臨床診療中。胃腸外科急診患者通常發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則需要及時(shí)、有效的診治，不然會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的后果[9]。

多年來(lái)傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)一直是治療胃腸外科急診患者的常用手術(shù)方式，但剖腹探查術(shù)常不一定準(zhǔn)確，且存在一定程度的過(guò)度治療。近年來(lái)不斷發(fā)展的腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確度高以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[10]。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的日益成熟，人們生活水平的日益提高，醫(yī)療水平不斷的完善提高，目前很多開(kāi)腹手術(shù)均能在腹腔鏡下進(jìn)行且能在一些手術(shù)中體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在胃腸外科急診治療中已經(jīng)有越來(lái)越多的患者愿意進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療[11]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下的優(yōu)勢(shì)：①由于腹腔鏡下視野廣，可以對(duì)全腹腔進(jìn)行直觀、實(shí)時(shí)的觀察，能夠?qū)πg(shù)前診斷不明確的患者作出明確診斷。腹腔鏡探查技術(shù)可以明顯提高閉合性腹外傷的診斷率，減少陰性探查和過(guò)度探查損傷，還可以同時(shí)或輔助處理傷情，與開(kāi)腹手術(shù)相比具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)[12]。②因腹腔鏡手術(shù)切口小，視野更為清晰，手術(shù)操作精細(xì)，術(shù)中的出血量較傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)明顯減少。③即使腹腔鏡手術(shù)不能完成手術(shù)，也可以根據(jù)探查情況選擇更合理的手術(shù)切口，這點(diǎn)在高齡肥胖患者中的作用尤為突出。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)常選擇較大的手術(shù)切口，術(shù)后切口延遲愈合在高齡肥胖患者中比較常見(jiàn)。腹腔鏡探查術(shù)很好地解決了這一難題。英國(guó)學(xué)者對(duì)肥胖的闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)方式能夠縮短患者平均住院日并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。④因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對(duì)腹腔的干擾較傳統(tǒng)開(kāi)腹探查手術(shù)小，術(shù)后患者疼痛情況較輕，恢復(fù)比較快，患者住院時(shí)間明顯減少，并且可最大限度地減少粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源。有意大利學(xué)者對(duì)急性闌尾炎應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)行了研究，對(duì)術(shù)后疼痛情況和住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比分析，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)可明顯縮短患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間，術(shù)中失血量明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，更有效地提高了診斷及治療效果。

然而，任何事物都有其兩面性，腹腔鏡手術(shù)也有一些不足之處，如腹腔鏡手術(shù)需要更完善的器械設(shè)備，對(duì)技術(shù)的要求更高，需要手術(shù)醫(yī)生及助手更默契的配合，需要的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)高，且腹腔鏡手術(shù)有一定的概率不能完成手術(shù)，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。此外，并非所有的急腹癥患者都適合進(jìn)行腹腔鏡探查手術(shù)，對(duì)于一些起病急驟、病情危重、并發(fā)有嚴(yán)重出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的失血性休克患者，以及并發(fā)有胰腺、十二指腸等腹膜后器官損傷的腹外傷患者不宜進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)[15]，所以腹腔鏡探查手術(shù)仍無(wú)法完全取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹探查手術(shù)，在臨床實(shí)際工作中，合適病例的選擇對(duì)于腹腔鏡手術(shù)也至關(guān)重要。endprint

相關(guān)研究顯示，腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)準(zhǔn)確度較高以及并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)[10]，同時(shí)在胃腸外科急診手術(shù)當(dāng)中一旦遇到病情復(fù)雜等相關(guān)情況的時(shí)候可以轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，進(jìn)而使臨床療效明顯提高，同時(shí)有效避免開(kāi)腹切口的盲目性，使患者手術(shù)痛苦明顯減輕[11]。此外，研究顯示，在胃腸外科急診當(dāng)中采取腹腔鏡探查術(shù)具有能夠達(dá)到更好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、更小的手術(shù)切口以及更小的手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)損傷較小，切口美觀，具有極為廣闊的推廣前景[13]，這與本研究結(jié)果相同。

綜上所述，腹腔鏡探查技術(shù)應(yīng)用于胃腸外科急診中可以同時(shí)明確診斷及進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、疼痛程度低、恢復(fù)快等特點(diǎn)，安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果確切，值得在臨床實(shí)際工作中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-06 本文編輯：祁海文）endprint