連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)對(duì)蜂蟄中毒后多器官功能障礙綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)和炎癥介質(zhì)清除效能及預(yù)后影響分析

楊軍+李斌

[摘要] 目的 探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）對(duì)蜂蟄中毒后多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的療效。 方法 選取重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院自2010年10月～2016年10月收治的馬蜂蟄傷中毒后并發(fā)多器官功能障礙綜合征的48例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)后續(xù)血液凈化方案，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各24例。兩組最初均予以血流灌注（HP）治療，而后實(shí)驗(yàn)組予以CVVH治療，對(duì)照組予以間歇性血液透析（IHD）治療。治療1周后，對(duì)兩組療效以及預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。 結(jié)果 治療后，實(shí)驗(yàn)組APACHE Ⅱ評(píng)分和MODS評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.05），實(shí)驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），實(shí)驗(yàn)組IL-6水平顯著低于對(duì)照組（P < 0.05），實(shí)驗(yàn)組SOFA評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論 CVVH用于治療蜂蟄傷中毒后MODS，在清除炎性介質(zhì)方面效果顯著，同時(shí)對(duì)于改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平以及預(yù)后均有重要意義，適合推廣。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)；馬蜂；多器官功能障礙綜合征

[中圖分類號(hào)] R646 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0023-04

[Abstract] Objective To study the effect of continuous veno-venous hemofiltration （CVVH） on patients with multiple organ dysfunction syndrome （MODS） after wasp sting poisoning. Methods The clinical data of 48 cases with MODS after wasp sting poisoning in Center Hospital of Jiangjin District from October 2010 to October 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into experimental group （24 cases） and control group （24 cases） according to the hemopurification program. All the patients were treated by blood perfusion （HP）； then the experimental group was treated by CVVH， and the control group was treated by intermittent hemodialysis （IHD）. One week after treatment， the curative effect and prognosis of the two groups were evaluated and compared. Results After treatment， the scores of APACHE II and MODS in the experimental group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The change of hemodynamic indexes in the experimental group was better than that in the control group （P < 0.05）. The IL-6 level in the experimental group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The SOFA score in the experimental group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion CVVH can remarkably remove the inflammatory media， improve the hemodynamic level and prognosis of patients with MODS after wasp sting poisoning， which is worthy of clinical application.

[Key words] Continuous veno-venous hemofiltration； Wasp； Multiple organ dysfunction syndrome

蜂蜇傷是我國(guó)夏秋季節(jié)比較多見的一種急危重癥，最為多見的是被野外的馬蜂蟄傷導(dǎo)致發(fā)病[1-3]。馬蜂又叫胡蜂、黃蜂，其毒液為弱堿性，成分較為復(fù)雜，主要含有DNA酶、蛋白水解酶、堿性磷酸酶、透明質(zhì)酸酶、酸性磷酸酶、膽堿酯酶、蜂毒肽等多種生物活性的物質(zhì)，對(duì)患者造成的損傷不止局限在局部傷口位置[4-6]。蟄傷嚴(yán)重的患者可進(jìn)一步發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征（MODS），重度蜂蟄傷患者的死亡率極高，發(fā)生MODS也是蜂蟄傷患者死亡的一個(gè)重要的原因，也是目前在治療方面關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。因此采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）進(jìn)行治療，并與間歇性血液透析治療（IHD）對(duì)比分析，探討更有效的清除毒素的方案，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院2010年10月～2016年10月收治的馬蜂蟄傷中毒后并發(fā)MODS的48例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男29例，女19例，年齡為18～79歲，平均（49.7±5.8）歲；19例患者存在3個(gè)器官衰竭，17例患者存在4個(gè)器官衰竭，12例患者存在5個(gè)器官衰竭。所有患者均接受機(jī)械通氣，按照后續(xù)血液凈化方案不同，將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各24例。兩組患者性別、年齡、器官衰竭情況、病情嚴(yán)重程度等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合MODS診斷[7]：患者有明確的蜂蟄傷病史，在蟄傷24 h后依次出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的器官功能障礙；根據(jù)Marshall[8]等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，臟器評(píng)分≥2分則為器官衰竭。endprint

1.2 方法

所有患者均采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行深靜脈穿刺，并留置單針雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)的血管通路，首次凈化采用費(fèi)森尤斯凈化系統(tǒng)和灌流器對(duì)所有患者進(jìn)行HP治療2 h，然后進(jìn)行后續(xù)治療。對(duì)照組經(jīng)過(guò)HP治療后，繼續(xù)使用該系統(tǒng)進(jìn)行IHD治療。

實(shí)驗(yàn)組后續(xù)采取CVVH治療。采用前稀釋法，置換液使用碳酸氫鹽，置換處方：Na+ 140～143 mmol/L，Mg2+ 0.8～1.0 mmol/L，K+ 4.0～4.5 mmol/L，Glu 4.5～6.0 mmol/L，Ca2+2.1～2.3 mmol/L，HCO3-26～32 mmol/L，血流量為200～250 mL/min，置換量為35～45 mL/（kg·h），濾器使用AV600S，均為人工合成高流量膜，截留相對(duì)分子質(zhì)量大概為30 000，根據(jù)患者的病情決定超濾量。

對(duì)照組患者進(jìn)行IHD治療時(shí)，前3 d每天進(jìn)行1次治療，以后每隔1 d進(jìn)行1次治療，每次持續(xù)4 h，實(shí)驗(yàn)組治療時(shí)間為12～36 h/次，間隔12～24 h后再次進(jìn)行治療，兩組進(jìn)行4～10次的治療，當(dāng)患者癥狀緩解，開始進(jìn)入多尿期時(shí)，則停止凈化治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分 在治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。APACHE Ⅱ評(píng)分[9]包括年齡、急性生理學(xué)以及慢性健康3個(gè)部分的評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍為0～71分，分?jǐn)?shù)高則病情嚴(yán)重；MODS評(píng)分[10]包括心血管系統(tǒng)、肝臟、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)客觀生化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)系統(tǒng)包括0～4分5個(gè)級(jí)別，0分：功能基本正常，ICU死亡率< 5%；4分為功能顯著受損，ICU死亡率≥50%，總分越高，則ICU死亡率越高。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）、心臟指數(shù)（CI）、體血管阻力指數(shù)（SVRI）、肺血管阻力指數(shù)（PVRI），于治療前和治療后1周進(jìn)行測(cè)定比較。

1.3.3 免疫因子清除情況 對(duì)治療前后的IL-6水平進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 預(yù)后情況 通過(guò)SOFA評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括凝血、呼吸、肝臟、循環(huán)、腎臟以及神經(jīng)客觀等生化指標(biāo)，總分越高，則預(yù)后情況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分與MODS評(píng)分比較

治療后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分和MODS評(píng)分較治療前均顯著降低（P < 0.05）；且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，兩組較各自治療前均有顯著改善（P < 0.05），其中實(shí)驗(yàn)組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者IL-6水平比較

治療后，兩組IL-6均顯著低于治療前（P < 0.05）；且治療后實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者SOFA評(píng)分比較

治療后兩組SOFA評(píng)分均顯著降低，其中實(shí)驗(yàn)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

蜂毒內(nèi)毒素主要包括生物胺類、激肽類以及酶類。其中5-羥色胺、組胺等生物胺類是導(dǎo)致疼痛重要物質(zhì)，透明質(zhì)酸酶等酶類會(huì)導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生；神經(jīng)毒素等肽類會(huì)對(duì)周圍的神經(jīng)產(chǎn)生毒性效果，尤其是含有21個(gè)氨基酸的肽類，其能夠造成橫紋肌溶解、溶血等情況的發(fā)生，破裂的紅細(xì)胞碎片及與肌溶蛋白會(huì)阻塞腎小管，并對(duì)其產(chǎn)生毒性作用，最終導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)生急性腎衰竭[11]。所以重度蜂蜇傷后發(fā)生MODS的概率較高。有研究顯示，隨著蜂蜇傷中毒嚴(yán)重程度的升高，血清細(xì)胞因子水平會(huì)相應(yīng)地顯著升高[12-13]。其中，IL-6作為細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)因子，參與胸腺、骨髓和炎性免疫細(xì)胞活化的調(diào)節(jié)過(guò)程，對(duì)體內(nèi)的多種炎性細(xì)胞因子以及其活性產(chǎn)物有調(diào)控作用，與蜂蜇傷中毒發(fā)病和發(fā)展具有密切的關(guān)系，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后效果有顯著影響[14-15]。

當(dāng)發(fā)生MODS時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)有明顯改變。研究顯示，當(dāng)發(fā)生MODS時(shí)，機(jī)體會(huì)代謝生產(chǎn)大量酸性物質(zhì)，向外釋放出多種炎癥介質(zhì)[16-17]。炎癥介質(zhì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而引起血管的各項(xiàng)反應(yīng)性下降，導(dǎo)致患者體血管阻力指數(shù)明顯降低，因此臨床治療蜂蟄傷重度時(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的保持，改善組織供血情況和維持細(xì)胞正常代謝也是治療的重要方面[18]。因此本研究主要通過(guò)觀察患者體內(nèi)IL-6清除情況以及血流動(dòng)力學(xué)變化情況，探討CVVH治療蜂蟄傷重度并發(fā)MODS的效果。結(jié)果顯示，治療1周后，實(shí)驗(yàn)組APACHE Ⅱ評(píng)分和MODS評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，IL-6水平顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）；通過(guò)SOFA評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組患者預(yù)后情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；與Meulendijks等[19]研究結(jié)果類似。

CVVH通過(guò)模擬腎小球的濾過(guò)作用徹底清除血漿中水以及溶質(zhì)，同時(shí)利用置換液進(jìn)行補(bǔ)充，并模擬腎小管重吸收生理學(xué)功能。急診科通過(guò)CVVH的早期應(yīng)用，能夠顯著降低肺血管外液體，從而緩解肺間質(zhì)水腫程度，盡早地幫助患者達(dá)到水、電解質(zhì)平衡以及酸堿平衡，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，同時(shí)CVVH能夠在降低置換液內(nèi)的碳酸氫鹽，從而減少CO2的產(chǎn)生，另外低溫CVVH可以降低患者機(jī)體的氧耗，從而糾正其代謝性酸中毒，而這都是IHD所不能達(dá)到的效果。研究顯示[20]，IHD雖然可以在按時(shí)間內(nèi)改善患者的電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡紊亂，降低血清肌酐，達(dá)到與CVVH類似的效果，但是隨著結(jié)束時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的急性生理學(xué)評(píng)分又可能發(fā)生紊亂和惡化，而CVVH在應(yīng)用過(guò)程中，可能主要是通過(guò)清除體內(nèi)大量炎癥因子從而避免了炎性因子級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，緩解白細(xì)胞失活以及免疫麻痹，最終達(dá)到緩解器官損傷的作用；與IDH相比，能抑制體內(nèi)大量炎癥因子，在控制炎性反應(yīng)方面效果更佳明顯。endprint

綜上所述，CVVH用于治療蜂蟄傷重度并發(fā)MODS，在清除炎癥介質(zhì)方面效果顯著，同時(shí)對(duì)于改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平以及預(yù)后均有重要意義，適合推廣。

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（收稿日期：2017-04-26 本文編輯：李岳澤）endprint