被忽視的骨質(zhì)疏松

文/房麗麗

被忽視的骨質(zhì)疏松

文/房麗麗

房麗麗

女，醫(yī)學(xué)博士。中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)快速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)青年委員。就職于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉手術(shù)部，擔(dān)任急性疼痛組（acute pain service, APS）組長。從事麻醉和疼痛學(xué)科工作10年，尤其在急性疼痛多模式管理方面具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

骨質(zhì)疏松大部分是一個(gè)緩慢漸進(jìn)的過程，起初可以沒有任何的不適，當(dāng)骨質(zhì)流失到一定程度，才會(huì)出現(xiàn)癥狀。

隨著年齡的增長，骨骼系統(tǒng)也將發(fā)生退行性改變，出現(xiàn)老年性骨質(zhì)疏松癥。其實(shí)，老年性骨質(zhì)疏松癥只是骨質(zhì)疏松的一種類型（Ⅱ型），除此之外，還有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，這三類同屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松。與原發(fā)性相對應(yīng)的便是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，例如，甲旁亢、使用激素類藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高卻常常被人們忽視，往往等到出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀時(shí)才到醫(yī)院就診，而那時(shí)不僅需要支付更高的醫(yī)療費(fèi)用，也存在更高的致殘致死風(fēng)險(xiǎn)。如果能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，采取一些措施預(yù)防和延緩骨質(zhì)流失的速度，服用藥物使骨質(zhì)重建，將大大改善患者的預(yù)后。接下來，本文就將原發(fā)性骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí)介紹給大家。

癥狀

如前所述，骨質(zhì)疏松大部分是一個(gè)緩慢漸進(jìn)的過程，起初可以沒有任何的不適，當(dāng)骨質(zhì)流失到一定程度，才會(huì)出現(xiàn)癥狀。例如：疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折。

疼痛

多表現(xiàn)為腰背疼痛或周身骨骼鈍性疼痛，與重癥肌無力的晨輕暮重不同，骨質(zhì)疏松性疼痛日間輕、夜間重。尤其在負(fù)重增加時(shí)疼痛會(huì)加重，有時(shí)用力咳嗽、用力解大便后疼痛加重，甚至無法翻身、起坐及行走。

脊柱變形

骨質(zhì)疏松嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)身高縮短或脊柱變形。胸椎壓縮性骨折導(dǎo)致胸廓畸形，位于胸廓內(nèi)的心臟和肺臟功能也會(huì)受到影響；腰椎壓縮性骨折可能會(huì)改變腹腔內(nèi)胃腸功能，導(dǎo)致便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。

脆性骨折

患有骨質(zhì)疏松癥后，從身高或低于身高的高度跌倒在地面可能就引起骨折，而發(fā)生了脆性骨折即可診斷骨質(zhì)疏松癥。脆性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。脆性骨折常出現(xiàn)在胸腰段脊柱位置、髖部(大腿近端)、腕部、手臂（靠近肩膀端）等。

骨質(zhì)疏松癥是一種多因素疾病，而且每個(gè)人的易感性不同，因此，不僅需要盡量避免上述非固有的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。

據(jù)2013年國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）報(bào)告：全球每3 秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約1/2的女性和1/5的男性在50歲之后會(huì)遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，一半的初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折可降低患者預(yù)期壽命，長期臥床者的致死率可達(dá)20%、永久性致殘率可達(dá)50%。那么，對這個(gè)進(jìn)展緩慢、預(yù)后極差的疾病我們就束手無策？事實(shí)并非如此，首先我們可以盡量避免導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，通過風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)測定存在骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)身體不適時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，通過一些簡易基礎(chǔ)的方法進(jìn)行預(yù)防，或使用藥物延緩疾病的進(jìn)展。

危險(xiǎn)因素

除了一些固有的危險(xiǎn)因素，如人種，老齡、女性絕經(jīng)，母系家族史，通常白色人種和黃色人種患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)高于黑色人種。也有一些非固有的危險(xiǎn)因素，如低體重、性腺功能低下、吸煙、嗜酒、飲過多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鹽飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、使用影響骨代謝藥物等。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

骨質(zhì)疏松癥是一種多因素疾病，而且每個(gè)人的易感性不同，因此，不僅需要盡量避免上述非固有的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。在這里我們推薦2種簡易的評(píng)估方法作為初篩工具：

1. IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題

①您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？

②您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？

③您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松”“強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？

④您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？

⑤您經(jīng)常大量飲酒嗎？

⑥您每天吸煙超過20支嗎？

⑦您經(jīng)常腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）

⑧女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？

⑨女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？

⑩男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？

只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。

2.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）

OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重－年齡）×0.2，結(jié)果評(píng)定如表1：

風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低OSTA指數(shù)＞-1中-4≤OSTA指數(shù)≤-1高OSTA指數(shù)＜-4

也可通過以下圖（表2）根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估：

表2年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別

雙能X線吸收法（DXA）測量值是世界衛(wèi)生組織推薦的骨密度的測量方法，是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

診斷與鑒別

目前，還沒有辦法直接測定骨強(qiáng)度（骨強(qiáng)度是由骨密度和骨質(zhì)量決定的，骨密度約反映骨強(qiáng)度的70%），臨床上采用骨密度／骨礦含量測定作為評(píng)估骨質(zhì)疏松程度的指標(biāo)。通常發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。同時(shí)，需要排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，因?yàn)楹笳邔⒆呦虿煌闹委煼较颉?/p>

雙能X線吸收法（DXA）測量值是世界衛(wèi)生組織推薦的骨密度的測量方法，是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（見表3）。拿到DXA測定骨密度值的結(jié)果后請到正規(guī)的醫(yī)院專科門診就診進(jìn)行解讀。醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和(或)骨密度檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，作出正確的診斷。

表3

絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性采用T值來表示骨密度水平。

T值＝（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示。

Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

骨質(zhì)疏松的鑒別診斷

骨質(zhì)疏松可由多種病因引起，因此，在做出原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷前，需要排除其他影響骨代謝的疾?。喝甾D(zhuǎn)移至骨的惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病、長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等。接診的醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)詢問的病史，申請進(jìn)行以下的檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、性腺激素、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇等。

預(yù)防及治療

一旦出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松癥狀，生活質(zhì)量下降，治療費(fèi)用升高，療效不盡人意，因此預(yù)防顯得更為重要。完整的骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施、干預(yù)治療及康復(fù)治療三個(gè)方面。

1.基礎(chǔ)措施

“基礎(chǔ)”是重要的、不可缺少的。必須全程貫穿骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療。

①飲食：選擇富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食；

②日照：進(jìn)行適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照；

③不良嗜好：戒煙戒酒；

④友好環(huán)境：避免光線昏暗、有路面障礙物、地面濕滑、地毯松動(dòng)、衛(wèi)生間缺乏扶手的環(huán)境，尤其存在增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和用藥（如肌肉無力、感覺遲鈍，服用睡眠藥、抗驚厥藥等）；

⑤保護(hù)措施：使用關(guān)節(jié)保護(hù)器；

⑥補(bǔ)鈣：我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（鈣元素），絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。但是要避免超大劑量補(bǔ)充鈣劑，否則可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

⑦維生素D：成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800IU（10～20μg）/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，劑量可為800～1200 IU，還可與其他藥物聯(lián)合使用。應(yīng)用維生素D制劑時(shí)須注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整劑量。

2.藥物干預(yù)

具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：

①確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T值≤-2.5），無論是否有過骨折；

②骨密度低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折；

③未進(jìn)行骨密度測定時(shí)，已發(fā)生過脆性骨折或OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”，也需考慮藥物治療。

具體方法請參照前文風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和診斷與鑒別部分。

治療骨質(zhì)疏松癥的藥物包括：①雙膦酸鹽類，②選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs），③降鈣素類，④雌激素，⑤重組人甲狀旁腺激素片段1-34(rhPTH1-34)，⑥活性維生素D類（阿法骨化醇），⑦維生素K2，⑧鍶鹽，⑨中成藥。

需要強(qiáng)調(diào)的是，選用哪一類藥物治療需要結(jié)合胃腸道疾病史、腎臟功能做出判斷，有的藥物在使用期間需要監(jiān)測血鈣、尿鈣水平，并且，每6-12個(gè)月復(fù)查骨密度的變化以評(píng)價(jià)藥物的療效。

3.康復(fù)治療

建議根據(jù)個(gè)體的生理狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)機(jī)能差異、居住環(huán)境和地理狀況等選擇負(fù)重、抗阻、超負(fù)荷和累積的運(yùn)動(dòng)，例如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船運(yùn)動(dòng)、蹬踏運(yùn)動(dòng)等。負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周4～5次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。

我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（鈣元素），絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。但是要避免超大劑量補(bǔ)充鈣劑，否則可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。