國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展比較與探討

魏登軍， 陳婷， 黎夏， 殷曉旭

·衛(wèi)生政策與管理·

國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展比較與探討

魏登軍1， 陳婷2， 黎夏1， 殷曉旭3

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢，430030

3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢，430030

全科醫(yī)學(xué)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建分級診療體系的重要橋梁。通過梳理全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的國際經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，剖析我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀和目前存在的問題，在此基礎(chǔ)上尋求促進(jìn)我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展、深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向和途徑。

全科醫(yī)學(xué)； 全科醫(yī)生； 分級診療

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化和分級診療體系的構(gòu)建，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生。人口老齡化進(jìn)程加快、慢性病患病率增加等社會問題既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。全科醫(yī)學(xué)作為居民健康的“守門員”，有效彌補(bǔ)了醫(yī)療?？苹牟蛔?。全科醫(yī)生制度的建立能夠有效解決居民80%以上的健康問題[1]，將患者留在基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可緩解我國目前“看病難、看病貴”醫(yī)技醫(yī)療資源緊張的局面。本文通過梳理我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀和問題，并借鑒國際經(jīng)驗，為推動全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供政策建議。同類型的研究大都從某一方面出發(fā)探討我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，本研究的創(chuàng)新之處在于側(cè)重從教育體系、人才隊伍、職業(yè)路徑等多維度出發(fā)全方位進(jìn)行探討。

1 全科醫(yī)學(xué)的定義與國際經(jīng)驗

全科醫(yī)學(xué)是以“以人為本”為宗旨、以“人的健康”為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，提供長期的、連續(xù)的、負(fù)責(zé)式的照護(hù)服務(wù)[2]，整合臨床、預(yù)防、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科，符合現(xiàn)代生物-心理-社會-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的綜合性臨床二級學(xué)科[2]。它的學(xué)科功能定位是提供初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)[2](basic medical service，basic public health service)等，是分級診療、雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)的關(guān)鍵。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)特點(diǎn)可總結(jié)為3P和3C，3P指基本的(primary)、預(yù)防的(preventive)、病人為中心的(patient-centered)，3C指綜合的(comprehensive)、連續(xù)的(continuing)和社區(qū)為基礎(chǔ)的(community-based)。

1.1 發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

英國要求所有醫(yī)學(xué)生必須接受4—10周的全科醫(yī)學(xué)理論強(qiáng)化學(xué)習(xí)[3]，政府聘用的家庭醫(yī)生必須通過3年的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)[4]，負(fù)責(zé)9 217萬名左右居民的健康服務(wù)[5]。美國ABFP(家庭醫(yī)學(xué)委員會)的成立表明了家庭醫(yī)療專業(yè)學(xué)科的誕生[6]。美國規(guī)定，取得專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師每2年需完成50個所學(xué)專業(yè)的學(xué)分才能保持其執(zhí)業(yè)資格的有效性[7]，每6年參加一次資格再認(rèn)證考試。精英化教育模式使家庭醫(yī)生成為美國居民的健康管理專家。澳大利亞80%的病人在全科醫(yī)生那里接受從出生到死亡的全程的醫(yī)療服務(wù)[8]。在政府認(rèn)可的唯一的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)——RACGP(皇家澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)院)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，滿足了1 680萬人口的醫(yī)療保健服務(wù)。見表1。

表1 部分發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生服務(wù)能力情況

1.2 發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生隊伍特點(diǎn)

1.2.1全科醫(yī)學(xué)教育——長期培訓(xùn)與嚴(yán)格篩選發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)學(xué)教育屬于精英式教育，須經(jīng)過高等醫(yī)學(xué)教育、全科規(guī)范化培訓(xùn)和持續(xù)性的繼續(xù)教育3個階段[6]。美國采用“4+4+3”的培養(yǎng)模式和“2+6”的繼續(xù)教育模式，即每2年完成50個繼續(xù)教育的學(xué)分及每6年一次資格再認(rèn)證考試；注冊準(zhǔn)入管理非常嚴(yán)格。長期培訓(xùn)和嚴(yán)格篩選是提高全科醫(yī)生質(zhì)量的保證。見表2。

1.2.2全科醫(yī)生的職責(zé)——服務(wù)與控費(fèi)并重美國家庭醫(yī)生除了為服務(wù)對象提供連續(xù)綜合的健康維持、疾病預(yù)防、健康教育、疾病治療診斷等服務(wù)的同時，作為“守門人”角色的家庭醫(yī)生還需要發(fā)揮“雙向轉(zhuǎn)診”的作用，從而有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用，并合理配置衛(wèi)生資源。

1.2.3全科醫(yī)生的收入——激勵與監(jiān)督并存《OECD Health Date 2015》顯示，美國、德國、英國的全科醫(yī)生待遇分別是社會平均收入水平的3.5倍、3.7倍、3.6倍[6]。與此同時，政策性的監(jiān)督手段也是必不可少的，如醫(yī)保信托機(jī)構(gòu)、專業(yè)化學(xué)術(shù)組織等機(jī)構(gòu)對英國全科醫(yī)生的監(jiān)管。

國外全科醫(yī)生不再是依附于?？漆t(yī)生體系的藤蔓，而是獨(dú)立于外的橡樹。我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步較晚，發(fā)展尚不成熟，但全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義已被大家公認(rèn)，只有正確認(rèn)識全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的問題與不足，才能形成成熟的發(fā)展路徑。

2 我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的必要性

2.1 是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要

全科醫(yī)生面向居民提供方便、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療保健服務(wù)，對居民從出生開始的各個人生階段全程跟蹤，促進(jìn)健康生活方式形成，是家庭和個人健康的保護(hù)者，并能引導(dǎo)合理就醫(yī)、控制醫(yī)療費(fèi)用支出。我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，離不開全科醫(yī)生的作用。全科醫(yī)生制度為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展制定了具有劃時代意義的宏偉藍(lán)圖。

2.2 是構(gòu)建分級診療體系的制度要求

全科醫(yī)生提供高質(zhì)量的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，是居民健康的“守門人”[9]，其在分級診療體系的構(gòu)建中起著關(guān)鍵性的作用，解決人們90%以上的健康問題[10]。我國居民對于就醫(yī)普遍存在趨高心理，再加上現(xiàn)行的衛(wèi)生政策對居民的就醫(yī)行為規(guī)范力度不夠，居民無論大病小病都傾向于去大醫(yī)院，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)對于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診起到了不容小覷的關(guān)鍵性作用。

3 我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展走向的現(xiàn)狀和問題

1989年我國首次引入全科醫(yī)學(xué)的概念[11]。1993年中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會的成立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)的誕生。2000年國家全科醫(yī)生任職資格和晉升條例的制定，使全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展走向正規(guī)化[12]。2011年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部成立全科醫(yī)學(xué)學(xué)系，同年，溫家寶總理提出：“建立全科醫(yī)生制度和統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式”“基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)2～3名合格的全科醫(yī)生/每萬人的覆蓋”，打開了我國全面發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的局面?！兑匀漆t(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)“到2020年多途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生”；《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出“基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)要以全科醫(yī)生為重點(diǎn)”，“城市全科醫(yī)生數(shù)量≥2名/每千人、簽約服務(wù)覆蓋30%以上人口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生數(shù)量≥1名/每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)I造了良好的政策環(huán)境。

全科醫(yī)生是臨床醫(yī)學(xué)與基本公共衛(wèi)生聯(lián)系的橋梁[13]，全科醫(yī)生制度是建立分級診療制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保障[14]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)助力全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但由于我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚等原因，全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我國構(gòu)建分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，形成合理有序的就醫(yī)格局的需要，主要存在全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)體系問題、全科醫(yī)生的待遇及職業(yè)發(fā)展問題、全科醫(yī)生的人才隊伍和資源配置問題等。

3.1 全科醫(yī)學(xué)教育體系問題

首先是師資力量嚴(yán)重不足，缺乏專職的師資隊伍。全國128所醫(yī)學(xué)高校中，僅有63所開設(shè)全科醫(yī)學(xué)理論課程，只有12所將其設(shè)為必修課程，大部分院校(約58%)未設(shè)置全科醫(yī)學(xué)系或教研室以承擔(dān)理論教學(xué)，開設(shè)全科醫(yī)學(xué)實習(xí)課的不足20%[15]。我國僅有26%的省份其師資百分百接受全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，20%的省份有一半的師資接受過相應(yīng)的培訓(xùn)[16]。

其次是我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式主要以全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型培訓(xùn)和規(guī)范化崗位培訓(xùn)為主的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和“5+3”培養(yǎng)模式[17]。崗位培訓(xùn)主要由以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)為主的理論授課和臨床實踐技能培訓(xùn)兩個階段組成，“5+3”培養(yǎng)模式是5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育和3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)[17]。

3.2 全科醫(yī)生人才隊伍問題

我國全科醫(yī)生占比僅為8%，英國、加拿大均為50%，美國為34%[18]?！吨袊?001—2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》要求，到2015年全科醫(yī)師數(shù)應(yīng)占社區(qū)醫(yī)生總數(shù)的1/3以上，而2013年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有衛(wèi)生人員476 073名，社區(qū)全科醫(yī)生所占比例為1.3%，遠(yuǎn)低于綱要要求的數(shù)量?！吨袊l(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計年鑒2014》數(shù)據(jù)顯示，2013年我國全科醫(yī)生總數(shù)在14萬以上，其中，注冊人數(shù)為47 402人，占比為32.57%；取得培訓(xùn)合格證人數(shù)為98 109人，占比為67.42%；醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分布比例分別為17.70%、41.36%、40.43%；2013年，本科及以上學(xué)歷的人員三者分別占比35.8%、23.3%和7.5%。副高職稱人員中，三者分別占7.3%、3.6%和1.0%；高級職稱人員三者則分別為2.3%、0.6%和0.1%。

3.3 全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑問題

我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步較晚，再加上政府頂層設(shè)計等問題，國內(nèi)尚未形成系統(tǒng)全面的、有利于全科醫(yī)生實現(xiàn)自我價值的職業(yè)發(fā)展路徑。在國外發(fā)達(dá)國家，全科醫(yī)生可以開私人診所或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或參與臨床教學(xué)工作，目前我國還沒有形成規(guī)范的全科醫(yī)生晉升和職業(yè)發(fā)展方案，同時社會認(rèn)可度和工資待遇普遍較低，嚴(yán)重制約了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3.4 全科醫(yī)生資源配置問題

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等諸多原因，我國全科醫(yī)生資源配置狀況存在差異。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計年鑒2014》，我國2013年每萬人口擁有1.07名全科醫(yī)生，而德國每千人口為3.5名全科醫(yī)生，澳大利亞每千人口為1.4名。全科醫(yī)生配置按服務(wù)人口平均擁有量評價，最低的為西藏自治區(qū)(0.21人/萬人口)；最高的為北京市(4人/萬人口)；其次為浙江省和上海市，分別為3.1人/萬人口和2.47人/萬人口。全科醫(yī)生配置按轄區(qū)服務(wù)面積平均擁有量評價，最低的仍然為西藏自治區(qū)，為0.01人/平方公里；最高的為上海市(72.4人/平方公里)，其次為北京市(51.55人/平方公里)。

根據(jù)統(tǒng)計年鑒，通過計算Gini系數(shù)和繪制洛倫茲曲線分析全科醫(yī)生資源配置公平性[19]，可以得出按服務(wù)人口分布的Gini系數(shù)為0.31(低于警戒線0.40的標(biāo)準(zhǔn))；而按服務(wù)面積分布的Gini系數(shù)為0.74，屬于高度不公平的危險狀態(tài)[20-21]。

4 對策與建議

4.1 大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育體系

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開政府的大力支持，我國應(yīng)該合理、有規(guī)劃地鼓勵和支持全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)教育和環(huán)境建設(shè)，營造良好的政策環(huán)境，大力發(fā)展學(xué)歷教育、規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育三位一體的連續(xù)性全科醫(yī)學(xué)教育體系，壯大全科醫(yī)生隊伍。一方面要完善全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系建設(shè)[17]，提高醫(yī)學(xué)院校理論教育水平；另一方面要重視畢業(yè)后再教育，提升臨床實踐能力，為我國分級診療體系培養(yǎng)科研和實踐能力過硬、綜合素質(zhì)高、讓群眾放心、社會滿意的全科醫(yī)學(xué)人才。

4.2 提高全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)的地位

要使全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的價值得到社會及公眾的廣泛認(rèn)識和充分認(rèn)可，則應(yīng)建立一套系統(tǒng)完整的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、職業(yè)發(fā)展和服務(wù)價值評價體系[14]；同時要提高社會衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療市場的運(yùn)行效率，使全科醫(yī)生能夠真正獲得與自己勞動價值相匹配的勞動報酬，切實提高全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的地位和價值。

4.3 建立科學(xué)合理的激勵機(jī)制、拓寬職業(yè)發(fā)展路徑

與工作勞動強(qiáng)度相當(dāng)?shù)墓ぷ鞔霾粌H是對全科醫(yī)生工作的認(rèn)可，更是激勵其提供更優(yōu)良服務(wù)的保證。因此，應(yīng)建立科學(xué)合理的激勵機(jī)制，完善全科醫(yī)生資格認(rèn)證和注冊制度，制定和落實全科醫(yī)生在勞動報酬、社會保障、職稱評定等方面的優(yōu)惠政策[21]，拓寬職業(yè)發(fā)展路徑，提高崗位吸引力。

4.4 進(jìn)行科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完善全科醫(yī)生資源配置

可借鑒英國政府的專項補(bǔ)助和澳大利亞的系列計劃項目，吸引全科醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)注冊執(zhí)業(yè)。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的地區(qū)差異也導(dǎo)致了全科醫(yī)生差異化配置現(xiàn)象的存在，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對衛(wèi)生人才的“虹吸”效應(yīng)仍然存在。國家應(yīng)進(jìn)行科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，同時出臺相應(yīng)的配套政策，鼓勵和支持全科醫(yī)生到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差的西部和農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)。

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AnalysisoftheDevelopmentoftheDomesticandForeignGeneralMedicine

WEI Dengjun，CHEN Ting,LI Xia，et al.

TaiheHospitalofShiyanCity，HubeiProvince，Shiyan，442000，China

General practice is an important bridge to deepen the reform of the medical and health system and build the hierarchical diagnosis and treatment system.This paper dissected the current situation and problems of the development of general medicine deeply based on the analysis of the development of general medicine in some developing countries，and then tried to find an efficient pathway to promote the development of general medicine and deepen the reform of the medical and health system in China.

General medicine； General practitioner； Hierarchical diagnosis and treatment

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.004

2017-05-15)(本文編輯 陳江浩)

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目(71503090)

1湖北省十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰，442000

黎夏