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    自身免疫病患者并發(fā)奴卡菌病的臨床特點(diǎn)

    2017-10-24 12:57:00李瑩
    家庭醫(yī)學(xué) 2017年9期
    關(guān)鍵詞:菌病風(fēng)濕性激素

    李瑩

    隨著激素在臨床應(yīng)用的日益廣泛,有關(guān)激素副作用的臨床證據(jù)也越來(lái)越多。奴卡菌感染就是近年來(lái)臨床廣泛關(guān)注的激素副作用之一。本文雖然僅涉及了自身免疫病患者,但應(yīng)當(dāng)引起所有需要長(zhǎng)期服用激素的患者警惕。

    奴卡菌是一種革蘭陽(yáng)性需氧菌,廣泛存在于人們生活的周圍環(huán)境中,可以通過(guò)帶菌的塵埃、土壤或食物通過(guò)呼吸道、皮膚或消化道進(jìn)入人體,然后局限于某一器官或組織,或經(jīng)血液循環(huán)播散至腦、腎或其他器官。在身體健康的情況下不會(huì)引起相關(guān)癥狀。

    奴卡菌病原是一種少見的機(jī)會(huì)性感染,只有在機(jī)體抵抗力降低的情況下引起發(fā)病,如繼發(fā)于白血病、淋巴瘤及其他一些進(jìn)行性消耗疾病。近年來(lái),由于激素類藥物的廣泛應(yīng)用,奴卡菌病在臨床上已不陌生,尤其多發(fā)生于細(xì)胞免疫受抑制的群體,如獲得性免疫缺陷綜合征患者,以及那些需要長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素和/或細(xì)胞毒藥物治療的其他疾病患者。奴卡菌病最常累及的器官為肺臟,亦可累及皮膚、腎臟等,或通過(guò)血源播散引起腦部感染。其中播散型奴卡菌病為累及2個(gè)或2個(gè)以上的器官。

    自身免疫性疾病患者由于病情需要接受激素或免疫抑制劑的治療,因而也是奴卡菌病的易發(fā)人群,尤其是以累及肺和皮膚的奴卡菌病更為常見。對(duì)于這些患者,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時(shí)、合理的應(yīng)用抗生素,以及調(diào)節(jié)免疫抑制的治療方案,是至關(guān)重要的。本文回顧近年來(lái)兩篇關(guān)于自身免疫性疾病患者奴卡菌病臨床分析的文獻(xiàn),以提高醫(yī)生和患者對(duì)奴卡菌病的警惕。

    第一篇文獻(xiàn)報(bào)道

    此研究的患者來(lái)自日本千葉大學(xué)附屬醫(yī)院,為1995年1月至2012年7月期間出現(xiàn)奴卡菌感染的風(fēng)濕性疾病患者,共10例。

    人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征10例患者的基礎(chǔ)風(fēng)濕性疾病包括白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(2例)、干燥綜合征、肉芽腫性血管炎、成人斯蒂爾病、顯微鏡下多血管炎(3例)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并血管炎。在10例患者中,確診風(fēng)濕性疾病后出現(xiàn)奴卡菌感染的平均時(shí)間在7年以上,奴卡菌感染時(shí)的激素平均用量為19.7毫克/日,其中5例患者同時(shí)接受免疫抑制劑治療,并有1例患者同時(shí)在預(yù)防性使用磺胺類藥物。

    并存病和臨床資料10例患者中8例有糖尿病,7例存在肺部疾病。之前的報(bào)道認(rèn)為奴卡菌感染與白細(xì)胞減少存在聯(lián)系,而此次報(bào)道的10例患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍;此外,沒有患者存在嚴(yán)重的低丙種球蛋白血癥和低白蛋白血癥。

    風(fēng)濕性疾病患者感染奴卡菌特點(diǎn)皮疽奴卡菌是最常見的菌種,10例患者均有肺奴卡菌病。通過(guò)詳細(xì)的檢查,發(fā)現(xiàn)6例為播散型奴卡菌病。所有患者接受誘導(dǎo)治療8周,隨后用口服復(fù)方新諾明長(zhǎng)期治療,其中4例患者因?yàn)槟I功能不全或藥物過(guò)敏無(wú)法耐受復(fù)方新諾明治療而接受替代療法,如長(zhǎng)期應(yīng)用四環(huán)素或喹諾酮類抗菌藥物。最終,9例患者包括6例播散型奴卡菌患者獲得緩解。復(fù)發(fā)患者為肺奴卡菌病,其基礎(chǔ)病變?yōu)轱@微鏡下多血管炎,同時(shí)合并重度間質(zhì)性肺炎,該例患者盡管口服抗生素治療,但經(jīng)歷了多次的復(fù)發(fā),其分離的皮疽奴卡菌對(duì)藥物的敏感性逐漸改變,最終對(duì)復(fù)方新諾明耐藥。

    結(jié)論風(fēng)濕性疾病患者對(duì)奴卡菌病的易患因素,主要是由于大劑量糖皮質(zhì)激素治療和免疫抑制劑的使用,以及原有的肺部疾病和糖尿病。風(fēng)濕性疾病患者被奴卡菌感染后容易發(fā)生播散,因此診斷肺奴卡菌病后,需要廣泛篩查有無(wú)肺外病變。

    第二篇文獻(xiàn)報(bào)道

    此研究的患者來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院,為1990年1月1日至2012年12月31日期間出現(xiàn)肺奴卡菌病的自身免疫性疾病患者,共24例。近幾年協(xié)和醫(yī)院自身免疫疾病患者發(fā)生肺奴卡菌感染的病例逐年增加,2005年前診斷3例,2005~2009年診斷6例,2010~2012年診斷15例。造成該現(xiàn)象的可能原因?yàn)閷?duì)奴卡菌病認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步提高、奴卡菌檢測(cè)手段的提高、癌癥患者生存期的延長(zhǎng),以及免疫功能低下患者數(shù)量的增多。

    人口學(xué)和臨床特征此項(xiàng)研究包括5名男性和19名女性患者,平均年齡為44.2歲。所有的患者在確診奴卡菌病前至少有1種自身免疫性疾病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、顯微鏡下多血管炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、紫癜性腎炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并繼發(fā)性干燥綜合征、結(jié)節(jié)性脂膜炎、Evans綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并Evans綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最常見的疾病。24例患者中,只有1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者未服用類固醇或細(xì)胞毒藥物治療,另23例接受免疫抑制治療,包括類固醇激素及細(xì)胞毒藥物,其中7例患者未接受細(xì)胞毒藥物治療。

    臨床表現(xiàn)21例患者均有發(fā)熱,呼吸系統(tǒng)癥狀包括咳嗽、咯痰、呼吸困難、胸痛和咯血,部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙,10例患者伴有皮下結(jié)節(jié)和/或皮膚膿腫。

    實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)24例患者外周血白細(xì)胞數(shù)平均值為9.67×109/升,50%患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/升。多數(shù)患者的ESR和CRP升高。16例(66.7%)患者進(jìn)行了T細(xì)胞亞群分析,其中僅3例(18.75%)患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍,余均降低。19例患者測(cè)定了血清免疫球蛋白(IgG)水平,雖然只有1例患者B細(xì)胞在正常范圍,但除3例患者IgG降低外,16例患者IgG水平正常。

    微生物學(xué)結(jié)果在該研究中,肺組織培養(yǎng)是分離奴卡菌最敏感的方法(83.3%),隨后是肺泡灌洗液培養(yǎng)(66.7%),胸腔積液培養(yǎng)(60%),痰培養(yǎng)(54.2%)。其中有11例患者進(jìn)行了外周血培養(yǎng),但無(wú)1例培養(yǎng)出奴卡菌。

    影像學(xué)表現(xiàn)24例患者中,8例患者為單一肺部陰影表現(xiàn),其余16例患者至少有2種以上肺部陰影表現(xiàn),最常見為肺實(shí)變,其次為肺部結(jié)節(jié),還有空洞及團(tuán)塊。

    結(jié)論對(duì)于自身免疫性疾病患者,在免疫抑制治療過(guò)程中,淋巴細(xì)胞減少,尤其是低CD4+T細(xì)胞水平,及低血漿白蛋白水平是肺奴卡菌病的主要易感因素,而實(shí)變和結(jié)節(jié)是肺奴卡菌病患者最常見的兩種影像學(xué)表現(xiàn)。

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