■文·圖/本刊記者 夏育文
護(hù)理標(biāo)準(zhǔn):拿“時(shí)間”說事
■文·圖/本刊記者 夏育文
2016年7月,人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,首批15個(gè)試點(diǎn)城市正在為長護(hù)制度政策框架“探路”。但就各地實(shí)踐看,這項(xiàng)旨在將長期處于失能狀態(tài)的參保人群作為保障對象的制度,目前卻在失能水平評估、護(hù)理服務(wù)分級劃分等方面存在缺失,這無疑會(huì)影響制度繳費(fèi)與參保受益,尚處于起步階段的長期護(hù)理保險(xiǎn)需正視這項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。
“郭××,糖尿病、腦瘤術(shù)后,存在感染、酸中毒、軀體移動(dòng)障礙等問題,生活護(hù)理一級”
“李××,中度腦萎縮,意識清楚,無法完成個(gè)人生活照料,存在語言溝通障礙、衛(wèi)生自理缺陷,生活護(hù)理三級”
……
3月10日,記者在鶴童公益養(yǎng)老集團(tuán)天津市南開區(qū)的川府老人護(hù)理院看到,每位老人床位上方的墻上都有一份“護(hù)理計(jì)劃書”,將老人的失能程度劃分為不同等級,并以此提供相應(yīng)的“個(gè)性化”服務(wù)措施。鶴童工作人員劉穎告訴記者:“每一位入住鶴童的失能老人入住前都要接受評估,護(hù)理計(jì)劃書是由專業(yè)人士每天24小時(shí)不間斷連續(xù)跟進(jìn)7天之后才作出的?!蔽锪腿肆Y源。
早在2000年,我國已進(jìn)入老齡化社會(huì),洶涌而至的白發(fā)浪潮沖擊著“社會(huì)化養(yǎng)老”,甚至有媒體曝出北京
“鶴童不接收可以完全自理的老人,這是我們一直堅(jiān)持的原則?!?鶴童公益集團(tuán)董事長方嘉珂認(rèn)為,對失能老人進(jìn)行評估不僅可以找準(zhǔn)服務(wù)對象,確定服務(wù)目標(biāo),細(xì)化服務(wù)措施,而且可以節(jié)約一家公立養(yǎng)老院的輪候期長達(dá)166年?!笆濉睍r(shí)期,我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)取得了突破性發(fā)展,截至2015年底,每千名老人擁有床位數(shù)30.3張,可與此同時(shí),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率較高,全國平均達(dá)到48%。
為什么會(huì)出現(xiàn)一床難求與床位空置并存的情況?方嘉珂有著自己獨(dú)到的理解:因?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)分工不明確,又欠缺入住老年人評估,所以導(dǎo)致短缺和浪費(fèi)現(xiàn)象并存。他認(rèn)為,養(yǎng)老服務(wù)分成兩大塊,一塊是公益性的,一塊是商業(yè)性的。公益性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要設(shè)在市區(qū)、社區(qū),只服務(wù)不能自理的、收入低的老年人,以“兜底”為己任;商業(yè)性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以設(shè)在郊區(qū)、遠(yuǎn)郊區(qū),滿足健康的、低齡的老年人候鳥式養(yǎng)老。所謂公辦福利院的一床難求,實(shí)際上是不該入住的老人入住了,而較高空置率主要存在于郊區(qū),甚至于遠(yuǎn)郊區(qū)的許多養(yǎng)老地產(chǎn)中?!膀v籠換鳥”是解決一床難求和降低空置率的最佳方案,就是把那些在公辦福利院入住的健康老人統(tǒng)統(tǒng)“請出去”,讓他們到遠(yuǎn)處去“游山玩水”,而把那些失能的、低收入的老人“接進(jìn)來”。況且護(hù)理人員短缺也是照護(hù)領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。莫讓老人走錯(cuò)養(yǎng)老院的大門,在不需要照顧的時(shí)候,就不要進(jìn)入到照顧機(jī)構(gòu)來,所以,失能老人的評估工作至關(guān)重要。
2016年7月,人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,首批包括上海、重慶、廣州、青島、蘇州等15個(gè)試點(diǎn)城市,通過1—2年的經(jīng)驗(yàn)積累,將為2020年之前基本形成適應(yīng)我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架“探路”。其中還提出要探索護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法,探索各類長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量評價(jià)等,這是四項(xiàng)主要任務(wù)中的兩項(xiàng)。
浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)教授戴衛(wèi)東在接受記者采訪時(shí)表示,失能水平和護(hù)理需求評估直接關(guān)系到提供的服務(wù)水平和保險(xiǎn)給付水平。但人社部的指導(dǎo)意見沒有對參保人申請服務(wù)的程序以及失能等級如何認(rèn)定的具體規(guī)定,就目前已經(jīng)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)地區(qū)的實(shí)踐來看,青島、長春、南通的按床日定額包干制,僅僅是根據(jù)不同類型的服務(wù)制定給付上限,而未像德國、日本那樣根據(jù)參保人的失能等級來支付不同時(shí)長和不同價(jià)格的服務(wù),不利于成本控制。
鶴童,經(jīng)過23年的發(fā)展,目前在整合德國、奧地利、日本失能老人評估標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,形成了自己的一套評估體系,包括護(hù)理評估、社工評估兩套標(biāo)準(zhǔn)和“七日跟進(jìn)”、動(dòng)態(tài)評估的評估流程。
“時(shí)間對于每個(gè)人都是公平的,所以我們以接受服務(wù)時(shí)間的長短為尺度劃分失能老人的等級?!?方嘉珂介紹,他們也曾在評估上走過彎路。比如,同樣兩個(gè)半自理老人,一人登廁有困難,需要遞送便器到室內(nèi)。這也是半自理需要提供的服務(wù)之一。但另一位老人并不需要,遞送便器是過度服務(wù),但如果不提供遞送服務(wù),不僅老人有意見,家屬還要求退錢。“以提供多少種服務(wù)來描述失能老人的狀態(tài),難免掛一漏萬。但以老人接受服務(wù)的時(shí)間長短為尺度就避免了這一問題?!?/p>
記者在鶴童集團(tuán)的官網(wǎng)上看到了“五級生活護(hù)理等級界定標(biāo)準(zhǔn)”:一級,照護(hù)時(shí)間每天小于等于45分鐘;二級每天46—120分鐘;三級每天121—240分鐘;四級每天241—300分鐘;五級每天300分鐘以上。等級不同反映著失能程度的不同,比如三級對應(yīng)的是“有時(shí)不能獨(dú)立(自我照顧能力,習(xí)慣受限,個(gè)人習(xí)慣不能完全實(shí)現(xiàn),需要在照護(hù)人員的引導(dǎo)、監(jiān)督下完成)”;四級對應(yīng)的是“獨(dú)立非常困難(自我照顧能力,日常事務(wù)不能完成,在所有的日常事務(wù)中都需要照護(hù)人員的支持)”;五級對應(yīng)的是“完全不能獨(dú)立(自我照顧能力,日常事務(wù)不能完成,在所有的日常事務(wù)中都需要照護(hù)人員的支持)”。生活護(hù)理等級不同收費(fèi)也不同,一至五級分別為每人每天80元、90元、100元、110元、120元。
“老人被送進(jìn)鶴童護(hù)理院后,我們會(huì)在家屬提供相關(guān)資料的基礎(chǔ)上,由專業(yè)人士對他們進(jìn)行24小時(shí)不間斷的‘七日跟進(jìn)’,然后形成個(gè)人護(hù)理計(jì)劃?!睋?jù)鶴童公益養(yǎng)老集團(tuán)運(yùn)營中心總裁劉美英介紹,“七日跟進(jìn)”主要包括飲食習(xí)慣與禁忌、清潔習(xí)慣、登廁習(xí)慣、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、晨晚間護(hù)理、飲水習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、更衣習(xí)慣、使用藥物、安全需要、社會(huì)活動(dòng)、興趣愛好、家庭關(guān)系等十四項(xiàng),涉及體能和智能兩方面的內(nèi)容?!白o(hù)理計(jì)劃包括評估、診斷、目標(biāo)、措施和評值五部分。即在評估的基礎(chǔ)上作出正確診斷,然后根據(jù)診斷結(jié)果設(shè)定達(dá)到的目標(biāo),瞄準(zhǔn)目標(biāo)再細(xì)化服務(wù)措施。評值是回頭看原來做的護(hù)理診斷、目標(biāo)是不是達(dá)到了,如果沒有達(dá)到就開始新一輪的評估。因?yàn)槔先说纳眢w狀況是變化的,所以評估也是動(dòng)態(tài)的。”
從跟進(jìn)內(nèi)容看,老人的護(hù)理等級其實(shí)是護(hù)理、社工兩套評估標(biāo)準(zhǔn)綜合評定的結(jié)果。記者在居住在北京月壇護(hù)理院的崔女士的護(hù)理建議書上看到,這名85歲的老人有腦萎縮、肺炎、左臂骨折、消瘦等六項(xiàng)護(hù)理評估內(nèi)容,以及四項(xiàng)社工評估內(nèi)容,包括心理情感需求、情緒困擾、人際溝通互動(dòng)和社會(huì)、家庭支持。方嘉珂說,失能老人同時(shí)需要生活照料和精神慰藉,建議我國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)多借鑒國外的經(jīng)驗(yàn),對失能程度的評估應(yīng)以“老人需要的服務(wù)時(shí)間”為尺度,同時(shí)兼顧體能和智能。
鶴童下屬的川府老人護(hù)理院坐落于南開區(qū)雅安道川府新村中心,門外就是居民休閑運(yùn)動(dòng)場所,不遠(yuǎn)處還有一個(gè)幼兒園和一所小學(xué)。室內(nèi)的公共活動(dòng)區(qū)域?qū)挸髁?,花鳥魚蟲與老人們做伴。透過落地窗,老人們還可以一邊沐浴陽光一邊與“街坊鄰居”相望。在川府護(hù)理院采訪,記者探視了一應(yīng)俱全的單人豪華間東、西柏林居,也走訪了兩人間、四人間和一天15元床位費(fèi)的六人間。居住檔次差別這么大,那柏林居的居民有沒有什么增值服務(wù)呢?川府護(hù)理院劉院長給出了否定的答案,“老人之間的區(qū)別只體現(xiàn)在住宿條件即硬件上,對于我們提供的服務(wù),唯一的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)就是滿足每一位老人的需求。”
“滿足每一位老人的需求,也是我們開展評估工作的落腳點(diǎn)?!?陪同采訪的劉美英告訴記者,一位老人吃飯需要5分鐘,另一位需要20分鐘,服務(wù)是完全不一樣的。癡呆老人能吃能動(dòng),表面上看沒有事,但一時(shí)半會(huì)都離不開人,與躺在床上不能動(dòng)的老人相比需要照看的時(shí)間更長。所以,不管是失能還是失智,用時(shí)間來評估服務(wù)等級,并掛鉤收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),家人都更容易理解?!霸谧o(hù)理目標(biāo)確定后,我們采取個(gè)案護(hù)理、全面照顧的方法,即老人缺什么我們補(bǔ)什么。我們的服務(wù)是以需要為尺度,而不是以哪件事做了為標(biāo)準(zhǔn),老人能自己完成的一定自己來完成。這也是鶴童一直以來秉承的‘讓躺著的老人坐起來、讓坐著的老人站起來、讓站著的老人走起來’的護(hù)理和管理理念,而‘不斷增進(jìn)老年人自我照顧能力’是我們專業(yè)化管理的出發(fā)點(diǎn),受益的是老人。”
在崔女士的護(hù)理建議書中可以看到,與“清理呼吸道無效、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有墜床的危險(xiǎn)”三個(gè)診斷相對應(yīng)的目標(biāo)是“能自主排痰、皮膚完整、無意外發(fā)生”,為了實(shí)現(xiàn)這三個(gè)目標(biāo),有七項(xiàng)具體服務(wù)措施:一是協(xié)助老人每兩小時(shí)翻身拍背一次,促進(jìn)排痰,教會(huì)老人如何用力咳且避免疼痛,必要時(shí)機(jī)器協(xié)助排痰;二是口服藥發(fā)放到位,喂藥到口;三是避免患肢長時(shí)間受壓,骨骼隆突處使用軟墊;四是保持床單平整、清潔、干燥,避免潮濕刺激皮膚;五是每小時(shí)巡視一次給予老人必要的護(hù)理,滿足老人需要;六是配合社工增加老人日間感興趣的手指活動(dòng),減少日間睡眠時(shí)間,保證夜間充足睡眠;七是鼓勵(lì)家屬定時(shí)探視給予老人親情關(guān)愛,減少老人孤獨(dú)感。崔女士被評估為三級護(hù)理,一共有10項(xiàng)診斷,10個(gè)目標(biāo),而服務(wù)措施達(dá)到了20條。據(jù)劉美英介紹,寫進(jìn)護(hù)理計(jì)劃的措施只是針對影響到某一位老人生命的重要服務(wù)措施,并不包括日常的照料。
護(hù)理服務(wù)只設(shè)五個(gè)等級,但相同等級的每一位老人的護(hù)理服務(wù)措施又是各不相同的。方嘉珂將其表述為“宜粗的應(yīng)粗,宜細(xì)的必細(xì)”。他認(rèn)為,用接受服務(wù)的時(shí)間長短來評估失能老人,是把雙刃劍,后續(xù)的一系列管理工作要跟上。服務(wù)必須給足,不可以多也不可以少,少了,客戶不滿意;過度服務(wù),要么會(huì)減少對其他老人的服務(wù),要么是人力資源浪費(fèi)。
劉美英介紹,在鶴童的每一家老人護(hù)理院,具體配備多少護(hù)理人員是按所有老人所需服務(wù)時(shí)間和護(hù)理人員的工作量來決定的。以一位老人在有效8小時(shí)內(nèi)需要60分鐘服務(wù)的話,一個(gè)員工滿負(fù)荷照顧8個(gè)老人,高了干不過來,低了工作量不滿。每天每一位老人都有嚴(yán)格的護(hù)理計(jì)劃,哪一位老人需要服務(wù)的分鐘數(shù)有變動(dòng),全院老人需要服務(wù)的總時(shí)間也會(huì)發(fā)生變化。“每天安排三班,一班8個(gè)小時(shí),護(hù)理人員每周工作6天,再加上替班,幾乎每天都要做人員調(diào)度計(jì)劃。好在我們已經(jīng)做了那么多年,目前的管理狀態(tài)只是微調(diào),不像一開始那么緊張了。”川府護(hù)理院的劉院長補(bǔ)充道。
在接受采訪時(shí),方嘉珂曾表示,鶴童養(yǎng)老護(hù)理的評估理念、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估流程,正在為建立和規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)制度趟條路子。對此,戴衛(wèi)東也提出,在失能等級認(rèn)定方面,當(dāng)務(wù)之急是開發(fā)出一套適合我國老年人的護(hù)理等級認(rèn)定的全國統(tǒng)一的調(diào)查表,統(tǒng)一認(rèn)定失能水平標(biāo)準(zhǔn)和需要提供的服務(wù)等級。長期護(hù)理保險(xiǎn)建立之后,對于居家服務(wù),可以按照服務(wù)等級,按人計(jì)價(jià)的方式支付給服務(wù)提供方。對于機(jī)構(gòu)服務(wù),可以結(jié)合不同等級的服務(wù),按床日費(fèi)用“定額包干、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的結(jié)算方法給有經(jīng)營資質(zhì)的定點(diǎn)養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)?!?/p>