淺談財務分析方法在基本醫(yī)療保險付費總額控制中的應用

羅燕

【摘要】基本醫(yī)療保險付費總額控制是醫(yī)院關注的熱點及難點問題。目前，各醫(yī)院都在加強醫(yī)療保險費用的控制，加大對醫(yī)保核心指標的監(jiān)控，完善醫(yī)院信息化建設，加強對基本醫(yī)療保險各項數據的動態(tài)監(jiān)控?；踞t(yī)療保險付費總額控制的各項數據從醫(yī)院的各項財務數據分析而獲得，與醫(yī)院的財務數據緊密切相關，充分運用財務分析方法，有利于加強醫(yī)院基本醫(yī)療保險付費總額控制。

【關鍵詞】付費總額控制制度 基金預算控制總額指標 醫(yī)保核心指標 財務分析方法

一、醫(yī)院基本醫(yī)療保險費用控制的趨勢

目前各地社保局對醫(yī)院基本醫(yī)療保險費用結算普遍實施的是以總額預算付費為主、按病種付費、按人頭付費、按單元付費、按項目付費等方式為輔的復合式付費總額控制制度。付費總額控制制度是按醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結余、公開透明”原則，根據基金收入、醫(yī)保待遇報銷水平、參保人就醫(yī)需求與醫(yī)院上年度承擔的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務能力及醫(yī)院的實際運行情況，測算并下達每個定點醫(yī)療機構基金預算控制總額指標，超過總額的費用由醫(yī)療機構全部或部分承擔的醫(yī)保付費制度。

付費總額控制制度是要通過定期和不定期對醫(yī)院的考核，實施“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，規(guī)范醫(yī)院的行為，促進醫(yī)院有序發(fā)展，推進醫(yī)院主動控制醫(yī)療費用，達到有效控制醫(yī)療費用的過快增長的目的，確?；踞t(yī)療保險基金收支平衡。

二、醫(yī)院基本醫(yī)療保險費用控制的重點

每年度社保局都要對醫(yī)院執(zhí)行付費總額控制進行重點考核，考核分為定期考核和不定期考核，主要實施“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制。醫(yī)院年度考核的結果影響著付費總額控制的執(zhí)行，是醫(yī)院基本醫(yī)療保險費用控制的重點。社保局對醫(yī)院的年度考核往往采取日?？己撕湍杲K考核相結合的方式進行，主要從基本醫(yī)療保險的基礎管理、就醫(yī)管理理、醫(yī)療服務質量管理、目錄管理、醫(yī)療費用結算管理、信息管理、社會監(jiān)督方面的指標進行考核。

年度考核的核心指標通常包括以下重點內容：

一是平均住院日、每百門診住院率、出入院診診斷符合率、住院人次人頭比、轉診率，這些指標反映了醫(yī)療服務質量控制情況；

二是次均住院費用增長率、次均門（急）診費用增長率、門診慢性病人均費用增長率、平均住院日費用增長率、住院費用中統(tǒng)籌基金支付比例、自費費用占住院總費用比例、年內醫(yī)療保險費用增長率，這些指標反映了醫(yī)療費用控制情況；

三是目錄內藥品備藥率、目錄內藥品使用率、藥占比，這些指標反映藥品管理控制情況；

四是住院一般檢查費用的增長比例、住院一般治療費用的增長比例，這些指標反映了診療服務設施項目管理控制情況。

三、醫(yī)院基本醫(yī)療保險費用控制的難點

（一）存在某些定額標準過低，超過定額部分的費用往往需要醫(yī)院承擔的問題。

基本醫(yī)療保險付費總額控制的結算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，但也會在一定程度上影響了醫(yī)院新技術、新方法的開展。醫(yī)院的基本醫(yī)療保險付費總額核定的標準往往是根據上一年度甚至前三年的醫(yī)保費用情況制定，標準過低，超過定額部分的費用往往需要醫(yī)院承擔。通常情況下，醫(yī)院要發(fā)展，就必須堅持改革創(chuàng)新，必須開發(fā)、引進新技術、新方法，但在實施新技術、新方法的同時會增加相應的診療費用以及引進操作人才的勞務費用，而醫(yī)院的統(tǒng)籌費用必須控制在社保局限定的基本醫(yī)療保險的付費總額定額標準之內，這給醫(yī)院的發(fā)展改革造成了巨大的壓力。在全民醫(yī)保的趨勢下，醫(yī)院的發(fā)展必須在符合基本醫(yī)療保險付費總額控制相關要求的前提下保證醫(yī)院收入有所增加來實現，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作帶來了一定的難度。

（二）醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險政策理解不到位，易出現違規(guī)行為

基本醫(yī)療保險政策根據職工、居民可支配的收入、基本醫(yī)療保險資金使用和醫(yī)改的趨勢等情況不斷調整、變動。醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險政策掌握不到位，學習政策的主動性不夠，吃不透政策，缺乏經驗以及醫(yī)院對基本醫(yī)療保險政策宣傳培訓不到位等情況，極易導致醫(yī)務人員出現違規(guī)行為。在基本醫(yī)療保險付費總額控制考核中，對醫(yī)務人員違規(guī)行為的處罰非常嚴厲，甚至有一票否決的情況。

（三）醫(yī)院信息化建設不完善，不易提取指標數據。

醫(yī)院信息化建設投入不夠，信息化程度不完善，信息數據分析不充分，相關的指標數據無法提取，只能采取人工統(tǒng)計，導致醫(yī)院無法及時、準確掌握基本醫(yī)療保險付費總額控制的考核指標，不利于加強費用控制及醫(yī)保服務行為的管理。

四、財務分析方法在醫(yī)院醫(yī)療保險付費總額控制中的應用

醫(yī)院醫(yī)療保險付費總額控制往往采取日?？己撕湍杲K考核相結合的方式進行，從基本醫(yī)療保險的基礎管理、就醫(yī)管理理、醫(yī)療服務質量管理、目錄管理、醫(yī)療費用結算管理、信息管理、社會監(jiān)督方面進行指標考核。醫(yī)院醫(yī)療保險付費總額控制的各項數據從醫(yī)院的各項財務數據分析而得，與醫(yī)院的財務數據緊密切相關，充分運用財務分析方法，有利于加強醫(yī)院基本醫(yī)療保險付費總額控制。

（一）常用的財務分析方法

醫(yī)院財務分析常用的方法主要有比較分析法、結構分析法、比率分析法。比較分析法是各種分析方法的基礎，它是將實際數與標準數進行對比，計算出實際數與標準的差異，分析形成差異的原因的一種方法。結構分析法是計算某項經濟指標的各個組成部分占總體的比重，并分析其變化與影響程度。比率分析法是把相關數據通過計算，求出指標比率，然后進行比較，從確定的比率差異中發(fā)現問題的方法。

（二）財務分析方法在核心指標控制中的應用

建立基本醫(yī)療保險付費總額控制制度，其目的不是限制定點醫(yī)療機構接收病人，也不是限制醫(yī)院發(fā)展及提高技術水平，而是促進醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療費用。醫(yī)院要杜絕不合理檢查、不合理治療、不合理收費，有效降低參保人經濟負擔，就必須結合運用財務分析方法分析總額付費控制的各項考核指標。endprint

1.動態(tài)監(jiān)控總費用指標。醫(yī)院要對醫(yī)保付費總額進行動態(tài)的實時監(jiān)控，要及時發(fā)現醫(yī)院醫(yī)保費用中的異常情況，及時采取措施，對醫(yī)療行為進行調整，保證醫(yī)院總額控制的平衡。醫(yī)院要實時關注醫(yī)?？傎M用及醫(yī)保統(tǒng)籌費用的增長情況，通過運用財務分析方法中的比較分析法，將當期的費用與上年同期相比較，把握醫(yī)保統(tǒng)費用的增長情況，及時掌握增長的增幅，將增長幅度控制在年初核定的幅度范圍內，同時要重點關注增長幅度較高的科室的費用情況，及時進行費用分析，對科室進行提醒及預警，以便及時調整科室診療行為，通常該增長類指標控制要求控制在10%以內，具體情況視各地主管部門的要求而定。

2、重點監(jiān)控核心指標。

（1）運用比率分析法計算醫(yī)院的平均住院日、每百門診住院率、出入院診診斷符合率、住院人次人頭比、轉診率，對這這些指標進行比率分析，以便了解醫(yī)院的醫(yī)療服務質量控制情況。社保局通常要求平均住院日不得超過本年度衛(wèi)生計生行政部門對同類同級別醫(yī)院的要求、每百門診住院率≤10%、出入院診診斷符合率≥95%、住院人次人頭比與上年比≤3%、轉診率≤1%；

（2）運用比較分析法計算醫(yī)院的次均住院費用增長率、次均門（急）診費用增長率、門診慢性病人均費用增長率、平均住院日費用增長率、年內醫(yī)療保險費用增長率情況，以便分析醫(yī)療費用控制情況。社保局通常要求增長率控制在10%以內，視各地主管部門的具體要求而定；

（3）運用結構分析法計算住院費用中統(tǒng)籌基金支付比例、自費費用占住院總費用比例、目錄內藥品備藥率、目錄內藥品使用率、藥占比，分析這些指標中各費用組成對總費影響情況。社保局通常要求統(tǒng)籌基金支付比例≥上年度統(tǒng)籌基金支付比例、自費費用占住院總費用比例≤5%、目錄內藥品備藥率≥80%、目錄內藥品使用率≥80%、藥占比不得超過本年度衛(wèi)生計生行政部門對同類同級別醫(yī)院的要求。

隨著醫(yī)療改革的不斷推進及醫(yī)療機構藥品零差價的實施，藥占比的監(jiān)控是重點監(jiān)控核心指標之中的重要內容。為維護患者利益，醫(yī)院要加大對“三超一重”（即：超限用藥、超量用藥、超說明書用藥及重復用藥）和“高輔貴”等重點藥品的監(jiān)控，要加強對抗生素藥品使用情況的監(jiān)督，要建立輔助藥品目錄，對使用量大的輔助用藥采取專項處方點評，限量用藥管理等措施，完善單病種臨床路徑，規(guī)范用藥標準及診療行為，要嚴格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預警制度，要杜絕不合理用藥情況發(fā)生，通過加強醫(yī)務、醫(yī)保、藥劑、質控、財務等多部門的對藥品使用情況的聯合監(jiān)控來降低藥品費用，使醫(yī)療機構的藥占比趨于合理化，符合醫(yī)保管理要求。

3.完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。基本醫(yī)療保險付費總額控制對定點醫(yī)院及科室的管理提出了更大的挑戰(zhàn)。要求實現對醫(yī)保費用總額的及時和有效的控制。醫(yī)院要能夠充分運用財務分析方法對醫(yī)保數據及醫(yī)保指標進行實時監(jiān)測，就要努力提高醫(yī)院信息化建設水平，加大醫(yī)院信息化投入。

醫(yī)院的信息化建設要充分考慮醫(yī)保服務協議及醫(yī)保總額付費考核指標要求，要能夠通過智能提示及預警等方式及時向醫(yī)院各部門、各科室反饋醫(yī)保數據，以便有利于科室及醫(yī)務人員規(guī)范及調整醫(yī)療服務行為。醫(yī)院的信息化建設要能夠精確統(tǒng)計醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、病人來源、病種等方面信息，以便給醫(yī)院總額指標控制提供數據信息支持。

如今，基本醫(yī)療保險正對醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)都產生廣泛而深遠的影響。隨著醫(yī)療改革的全面推行，各地的新型農村合作醫(yī)療紛紛整合納入到基本醫(yī)療保險體系，基本醫(yī)療保險在社會保障體系中越發(fā)重要，基本醫(yī)療保險對促進社會的穩(wěn)定、康健發(fā)展起至關重要的作用，對醫(yī)院的就醫(yī)診療、醫(yī)療費用管理提出更高的要求。醫(yī)院是聯結保方和患方的紐帶，只有在“醫(yī)、患、?！比街薪f商一致、良性共管、合法規(guī)范的監(jiān)督管理運行機制，才能推進醫(yī)院的醫(yī)保管理工作健康和諧發(fā)展。醫(yī)院應當結合自身情況，在醫(yī)?？傤~付費控制中綜合運用財務分析方法對各項考核指標進行合理分析，總結不同因素的影響程度，對醫(yī)院總額付費控制進行合理的規(guī)劃，以確保滿足參保人基本醫(yī)療需求，有利于保障基本醫(yī)療保險基金安全平穩(wěn)運行，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

參考文獻

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